血管紧张素受体阻滞剂治疗ST段抬高型心肌梗死保留左心室收缩功能患者的效果

杜丽杰

(河南鹤壁煤业公司总医院ICU科，河南 鹤壁 458000)

血管紧张素受体阻滞剂治疗ST段抬高型心肌梗死保留左心室收缩功能患者的效果

杜丽杰

(河南鹤壁煤业公司总医院ICU科，河南 鹤壁 458000)

目的观察血管紧张素受体阻滞剂(ARB)治疗与ST段抬高型心肌梗死(STEMI)保留左心室收缩功能患者的临床预后之间的关系。方法前瞻性观察3 340例STEMI左心室射血分数(LVEF)≥40%患者的临床资料。主要预后指标包括心源性死亡或心肌梗死。患者分为ARB组(n=582)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)组(n=2 282)、未给予任何肾素血管紧张素系统阻滞剂组(No RAS组，n=476)。结果ARB组心源性死亡11例(1.89%)，ACEI组死亡39例(1.70%)，No RAS组死亡17例(3.57%)。倾向匹配后，ARB组和ACEI组的心源性死亡率或心肌梗死组间比较无差异(1.89% vs 2.02%),校正风险比0.65,95%CI0.30～1.38；ARB组与No RAS组比较，心源性死亡率或心肌梗死较低(1.71% vs 3.18%)，校正风险比 0.35,95%CI0.14～0.90(P=0.03)。结论ARB与ACEI对STEMI保留左心室收缩功能患者的有利影响相当，二者均可用于这类患者的治疗。

血管紧张素受体阻滞剂；心肌梗死；心源性死亡；预后

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)伴心力衰竭或左心室收缩功能障碍患者有益〔1,2〕。ACEI亦可用于保留左心室收缩功能的STEMI患者〔3,4〕。然而，20%以上患者由于不良反应如咳嗽和血管水肿而不能耐受ACEI〔5,6〕，血管紧张素受体阻滞剂(ARB)可以替代ACEI用于STEMI伴心力衰竭或左心室收缩障碍患者，特别是不能耐受ACEI时〔3,4〕。但是，ARB对STEMI和保留左心室收缩功能患者的作用研究资料较少。 另外，现行的指南未包含STEMI低危险患者ARB的应用。由于ARB和ACEI对血管病变或高危险糖尿病无心力衰竭时的效益相当〔7〕，因此，这些药物在STEMI保留左心室收缩功能患者中可能有益。本研究观察ARB治疗与STEMI保留左心室收缩功能患者的临床预后之间的相关性。

1 资料与方法

1.1一般资料 2005年1月至2013年12月河南鹤壁煤业公司总医院收治3 340例STEMI左心室射血分数(LVEF)≥40%患者。纳入分析标准：年龄≥18岁；至少连续两个导联ST段抬高>1 mm或伴有心肌酶活性(肌钙蛋白或肌酸激酶)升高的新发左束支传导阻滞(LBBB)；经皮冠状动脉介入。排除标准：住院死亡；出院后无用药处方或记录；LVEF<40%或无此项数据。患者分为ACEI组(n=582)、ACEI组(n=2 282)、未给予任何肾素血管紧张素系统阻滞剂组(No RAS组，n=476)。

1.2经皮冠状动脉介入治疗 冠状动脉介入治疗采用标准方法。介入前所有患者给予300 mg负荷量的阿司匹林和300～600 mg负荷量的氯吡格雷，介入期间的抗凝血药物根据现行的临床指南进行，应用药物洗脱支架。双重抗血小板治疗时间由手术者确定。

1.3预后及定义 死亡除已经确定为非心源性原因者外均考虑为心源性死亡。心肌梗死指再次发生症状、心电图有新的与心肌梗死相关的变化或心脏标志物至少高于正常上限2倍〔8〕。主要预后指标为心源死亡率或随访期间心肌梗死。次要预后指标为全因死亡率、心源死亡率、随访期间心肌梗死。

1.4统计学方法 采用SAS9.2软件进行t检验或Wilcoxon秩和检验及χ2检验。

2 结 果

2.1基础特征

2.1.1总体人群 与ACEI组相比，ARB组患者年龄更大、肌酐浓度较高、左冠状动脉(LAD)主支病变更多见，而吸烟和B2/C病变(按照美国心脏病学会/美国心脏协会标准)较少。与ARB组相比，No RAS组吸烟者更多，Killip分级≥Ⅲ级者多，B2/C 病变者多，但高血压发生率较低，LAD病变多见，心肌梗死溶栓治疗 TIMI 血流3级者多。 另外，未给予肾素血管紧张素系统阻滞剂接受阿司匹林、氯吡格雷、β-阻滞剂或经皮冠状动脉介入支架者较少，而给予主动脉内球囊泵、除颤/电复律、临时起搏器者较多。见表1，表2。

2.1.2倾向匹配人群 对整个人群进行倾向计分匹配后，产生568例(ARB与ACEI)和402例(ARB与No RAS)配对患者。倾向计分模型的C统计值分别为0.61 和 0.6，提示ARB应用是相对随机的，可以进行更加可靠的分析(Hosmer-Lemeshow 拟合优度分别为P=0.42 和P=0.76)。

表1 研究对象基础特征〔n(%)〕

表2 血管造影和手术特征〔n(%)〕

2.2临床预后 全体随访中位时间为371 d(四分位范围167～450 d)。研究组的累积临床预后见表3。 ARB组心源性死亡或心肌梗死11例(1.89%)，ACEI组39例(1.70%)，No RAS组17例(3.57%)。1∶1倾后计分匹配后，ARB组和ACEI组的心源性死亡率或心肌梗死，组间比较差异无统计学意义(1.89% vs 2.02%),校正风险比(HR)0.65,95%CI0.30～1.38；ARB组与No RAS组比较，前者心源性死亡率或心肌梗死较低(1.71% vs 3.18%)，校正HR 0.35,95%CI0.14～0.90(P=0.03)。Cox回归分析，ARB组和ACEI组，经年龄、性别、高血压、心肌梗死病史、肌酐浓度、LAD降支、氯吡格雷、β受体阻滞剂、ARB校正后，两组患者的心源性死亡或心肌梗死风险相似(1.8% vs 1.7%；校正HR0.94，95%CI0.58～1.53；P=0.79)。与No RAS组相比，采用ARB治疗与更低的心源性死亡或心肌梗死相关(1.8% vs 3.5%;校正HR0.49,95%CI0.27～0.87;P=0.02)。ARB组心肌梗死发生率显著低于No RAS组(0.6% vs 1.6%;校正HR，0.29,95%CI0.11～0.76;P=0.01)。

表3 研究人群的预后分析风险比及95%CI值(HR,95%CI)

3 讨 论

ACEI能够降低急性心肌梗死后左心室收缩功能障碍患者的死亡率风险〔1,2〕，研究报道对于心肌梗死低风险患者亦可获益，虽然常规长期治疗低风险患者的作用尚未确定。因此，临床指南建议对于所有STEMI后患者，只要不是禁忌证，应该考虑给予ACEI〔3,4〕。对于STEMI保留左心室收缩功能的患者应用ARB的资料尚属缺乏。有研究显示，替米沙坦在血管疾病或高风险糖尿病患者优于雷米普利〔7〕。 现行的指南未包含STEMI后无心力衰竭或左心室收缩障碍的患者应用ARB，本研究显示STEMI后保留左心室收缩功能患者数量较左心室收缩功能减低者多。

ARB的益处可能是由于ARB和No RAS而倾向计分匹配以校正各组间的临床、手术特征血管造影的差异后，结果显示ARB治疗和更好预后之间的关联是一致的，出院后应用ARB和心源性死亡率或心肌梗死之间无明显的相互影响，提示ARB治疗STEMI后低危险患者是有益的。

1ESo C,Steg PG,James SK,etal.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation〔J〕.Eur Heart J,2012;33:2569-619.

2Savarese G,Costanzo P,Cleland JG,etal.A meta-analysis reporting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure〔J〕.J Am Coll Cardiol,2013;61:131-42.

3Yusuf S,Diener HC,Sacco RL,etal.Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events〔J〕.N Engl J Med,2008;359:1225-37.

4高玉龙，张京梅，卢 爽,等.急性心肌梗死患者就诊时间与临床症状的关系〔J〕.中国医药，2010;5(1)：23-4.

5卢剑华，胡允兆，周 艺，等.基层医院急诊冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的临床应用研究〔J〕.中国基层医药，2008;15(12):2016-7.

6Ontarget Investigators,Yusuf S,Teo KK,etal.Telmisartan,ramipril,or both in patients at high risk for vascular events〔J〕.N Engl J Med,2008;358:1547-59.

7中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识〔J〕.中华心血管病杂志，2007;35：10-97.

8杨跃进，华 伟.阜外心血管内科手册〔M〕.北京：人民卫生出版社，2006：123-6.

〔2016-04-17修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

杜丽杰(1979-)，女，主治医师，主要从事心血管疾病研究。

R541.4

A

1005-9202(2017)17-4274-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.050