不同CO2气腹压对老年结直肠癌腹腔镜手术患者下肢静脉回流的影响

王坤+张新伟+王培民

【摘要】目的探討不同CO2气腹压对腹腔镜老年结直肠癌手术患者下肢静脉回流的影响，为老年结直肠癌腹腔镜手术患者的治疗提供参考。方法收集老年结直肠癌腹腔镜手术患者63 例，根据不同气腹压将患者分为：低气腹压组（8 mmHg CO2）20 例、中气腹压组（12 mmHg CO2）24 例、高气腹压组（16 mmHg CO2）19 例。比较各组气腹建立前（T1）、气腹设定压力14 mmHg并维持20 分钟时（T2）、气腹消除后20分钟时（T3）的股静脉直径、血管血流、血流量及术后下肢静脉血栓形成情况。结果T2时，中气腹压组、高气腹压组股静脉直径较低气腹压组增大，血流速度、血流量较低气腹压组降低（P<0.05）；高气腹压组股静脉直径较中气腹压组增大，血流速度、血流量较中气腹压组降低（P<0.05）。T3时，高气腹压组股静脉直径较低气腹压组、中气腹压组增大，血流速度、血流量较低气腹压组、中气腹压组降低（P<0.05）。结论在确保手术术野清晰，不影响手术操作的情况下，尽可能降低CO2气腹压，而维持气腹压在12 mmHg较为合适。

【关键词】CO2气腹压； 腹腔镜；结直肠癌

中图分类号：R574.63 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.021

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of different CO2 pneumoperitoneum pressures on lower extremity venous reflux in elderly patients with colorectal cancer undergoing laparoscopic surgery，so as to provide reference for treating elderly patients with colorectal cancer.Methods63 elderly patients with laparoscopic surgery for colorectal cancer were collected，according to different pneumoperitoneum pressures，they were divided into low pneumoperitoneum pressure group（8 mmHg CO2）（n=20），middle pneumoperitoneum pressure group（12 mmHg CO2）（n=24） and high pneumoperitoneum pressure group（16 mmHg CO2）（n=19）.Femoral venous diameter，vascular blood flow and blood flow volume at T1（before establishment of pneumoperitoneum），T2（setting of pneumoperitoneum pressure of 14 mmHg and maintaining for 20 minutes）and T3（20 minutes after elimination of pneumoperitoneum）and postoperative lower extremity venous thrombosis were compared between the two groups.ResultsAt T2，the femoral venous diameters in the middle pneumoperitoneum pressure group and the high pneumoperitoneum pressure group were significantly larger than that in the lower pneumoperitoneum pressure group，while the blood flow velocity and blood flow volume were significantly lower than those in lower pneumoperitoneum pressure group（P<0.05）；the femoral venous diameter in the high pneumoperitoneum pressure group was significantly larger than that in the middle pneumoperitoneum pressure group，and the blood flow velocity and blood flow volume were significantly lower（P<0.05）.At T3，the femoral venous diameter in the high pneumoperitoneum pressure group was significantly larger than those in low pneumoperitoneum pressure group and middle pneumoperitoneum pressure group，and the blood flow velocity and blood flow volume were significantly lower than those in the low pneumoperitoneum pressure group and the middle pneumoperitoneum pressure group（P<0.05）.ConclusionUnder the conditions of ensuring the operation field clear and without affecting the operation，CO2 pneumoperitoneum pressure should be reduced as much as possible，and it is more appropriate to maintain it at 12 mmHg.endprint

【Key words】CO2 pneumoperitoneum pressure；laparoscopy；colorectal cancer

近年来，随着结直肠癌发病率的增加，腹腔镜手术已成为结直肠癌治疗的首选。腹腔镜结直肠癌手术主要通过CO2气腹来获得手术操作空间，然而CO2气腹压会对患者的下肢静脉回流造成一定程度的影响，严重者可引起血栓形成，尤其是老年患者，血管弹性减弱、血管阻力增加等因素会增加下肢静脉血栓形成的风险[1]。因此，了解不同CO2气腹压对老年结直肠手术患者下肢静脉回流的影响，为临床此类手术患者选择合适的气腹压具有一定的临床意义。笔者对60例老年结直肠癌患者采用不同CO2气腹压腹腔镜切除术治疗，术中对患者的下肢静脉血流进行分析，以探讨不同CO2气腹压对老年患者下肢静脉回流的影响，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象收集2014年1月至2015年12月在河南省新乡市第一人民医院普外科住院治疗的老年结直肠癌患者63 例，均择期行腹腔镜手术治疗。患者均有血液高凝、肺栓塞或浅表静脉血栓等病史，无下肢静脉血栓症状或体征。患者年龄均超60岁，无严重肝肾、心脏功能不全，围手术期间均未使用对血液系统有影响的药物，肿瘤分期均为Ⅱ期或Ⅲ期。根据不同气腹压将患者分为：低气腹压组（8 mmHg CO2）20例、中气腹压组（12 mmHg CO2）24例、高气腹压组（16 mmHg CO2）19 例。低气腹压组男12 例，女8 例；年龄61～82岁，平均（67.3±4.1）岁；结肠癌9 例，直肠癌11 例。中气腹压组男14 例，女10 例；年龄61～83岁，平均（68.1±4.5）岁；结肠癌12 例，直肠癌12 例。高气腹压组男10 例，女9 例；年龄61～81岁，平均（67.2±4.2）岁；结肠癌9 例，直肠癌10 例。三组性别、年龄、肿瘤灶位置等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。上述患者均签署知情同意书。

1.2研究方法所有患者均采用腹腔镜手术切除治疗，为避免手术体位对下肢静脉血回流的影响，三组采用的手术体位基本相同。患者全麻成功后，测定并记录气腹建立前（T1）、气腹设定压力14 mmHg并维持20 分钟时（T2）、气腹消除后20分钟时（T3）的股静脉直径、血管血流、血流量。采用美国ATL公司生产的HDI 1000 超声诊断仪，用6～9 MHz超声探头在右腹股沟区卵圆窝-耻骨结节外下方2～3 cm处找到股静脉后，取大隐静脉入股静脉近端约1 cm处，调整多普勒声束方向与血流方向夹角约52°，进行上述指标的测定和计算，实验操作由相同的影像学医生进行。检测时患者体位均为平卧位。血流量计算公式：血流量=血流速度×π（股静脉直径/2）2。

1.3统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2结果

2.1各组不同时间点的股静脉直径、血流速度及血流量比较情况T1时，三组股静脉直径、血流速度及血流量比较差异无统计学意义（P>0.05），T2时，中气腹压组、高气腹压组股静脉直径较低气腹压组增大，血流速度、血流量较低气腹压组降低（P<0.05或0.01）；高气腹压组股静脉直径较中气腹压组增大，血流速度、血流量较中气腹压组降低（P<0.05或0.01）；T3时，高气腹压组股静脉直径较低气腹压组、中气腹压组增大，血流速度、血流量较低气腹压组、中气腹压组降低（P<0.05或0.01）。见表1。

2.2两组下肢静脉血栓形成情况三组均无一例下肢静脉血栓形成。3讨论

腹腔镜手术由于创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优点而被临床各科广泛使用。CO2气腹为手术获得术野和操作空间创造了条件。近年来，越来越多的学者发现CO2气腹对患者机体血流动力学产生一定的影响[2]。本研究结果显示，气腹设定压力14 mmHg并维持20 分钟时，中气腹压组、高气腹压组股静脉直径较低气腹压组增大，血流速度、血流量较低气腹压组降低；高气腹压组股静脉直径较中气腹压组增大，血流速度、血流量较中气腹压组降低，说明随着CO2气腹压力的增加，患者股静脉直径增大，血流速度逐渐降低，血流量逐渐减少，从而造成血液回流减少。低气腹压组和中气腹压组患者静脉管径、血流速度、血流量在气腹压消除后20分钟能较快地恢复至术前，但高气腹压组仍未恢复在术前，说明高气腹压对老年腹腔镜手术患者下肢静脉血流影响最为显著。

腹腔镜手术清晰的术野和较好的操作空间，需通过建立CO2气腹来获得。正常情况下，下腔静脉压为2～5 mmHg，临床上CO2气腹压一般为12～16 mmHg，高于正常下腔静脉压[3]。CO2气腹压建立后，由于下腔静脉及两侧髂静脉受压，增加了血管阻力，使下肢和盆腔静脉回流受阻；同时腹内压的增加，会抬高膈肌，增加胸腔压力，使心脏容量减少，进而使下腔静脉阻力增加而引起管径增大，血流速度减慢，血流量减少[4]。手术体位也会影响腹腔镜手术患者的下肢静脉血流动力学，如头高脚低体位时，通过血流重力作用来增加下肢静脉血的回流[5]。本研究三组患者采用手术体位基本相同，从而增加了研究结论的可信度。

下肢深静脉血栓（DVT）是老年腹腔镜手术患者常见的术后并发症，其发生与静脉血流缓慢、静脉壁损伤、血液高凝状态有关[6]。本研究三组患者术后并无一例出现静脉血栓事件，但高腹压组患者术后20分钟血流动力学仍未恢复正常，有可能增加了血栓事件的发生风险，未有血栓形成可能与研究样本量小有关。近年来，有关腹腔镜手术術后DVT发生的相关文献统计发现，约有70%的下肢DVT患者无任何临床征象，其发病率的差异较大[7]。但术后静脉淤滞会增加静脉血栓的风险是客观存在的。因此，通过本研究结果，笔者认为，在确保手术术野清晰，不影响手术操作的情况下，尽可能降低CO2气腹压，维持气腹压在12 mmHg较为合适。

参考文献

[1] 倪小飞，李海峰，邓毅书，等.两种方法对预防老年患者下肢静脉血栓形成的比较[J].临床肺科杂志，2014，19（1）：180-181.

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[4] 盛洪广，邓福谋，徐国海，等.不同CO2气腹压对老年腹腔镜胆囊切除术病人血流动力学及血气的影响[J].江西医药，2013，48（6）：548-550.

[5] 朱紫琼，张青林.妇科腹腔镜手术头低脚高位和CO2气腹对循环的影响[J].中国医药导报，2014，11（1）：18-20，51.

[6] Kalmar AF，Foubert L，Hendrickx JF，et al.Influence of steep Trendelenburg position and CO（2） pneumoperitoneum on cardiovascular，cerebrovascular，and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy[J].Br J Anaesth，2010，104（4）：433-439.

[7] 李坚，曾云记，谢金兔，等.利伐沙班预防老年髋关节置换术后下肢静脉血栓的临床疗效及安全性研究[J].中国临床药理学杂志，2014，30（9）：762-764.endprint