发展商业健康险已上升为国家意志

刘砚青

基本医保定位于“保基本”，基本医保之外的保障则要通过商业健康险这种市场化机制来提供

2017年7月1日，试点一年半的税优健康险在全国正式推广。

尽管“销售88525单，实收保费1.67亿元”的试点成绩单在外界看来不甚理想，且不断有声音建议“为提升保险公司积极性，有关部门应适当放宽产品要求”，但在中国保险监督管理委员会（以下简称“保监会”）副主席黄洪看来，税优健康险是一项政策性保险，对所有纳税人都要做到应保尽保，保险公司必须坚持微利原则。

“基本医保定位于‘保基本，基本医保之外的保障则要通过商业健康险这种市场化机制来提供。规范发展商业健康险可以引导居民作出更科学合理的医疗财务规划，拓宽全社会健康保障资金来源，从而构建起由政府、企业、个人共担医疗支出的多层次医疗保障体系。”黄洪说。

让商业健康险成为医保的重要组成部分

《瞭望东方周刊》：商业保险产品多种多样，国家为什么要选择健康险作为税收优惠型保险产品大力推行？

黄洪：近年来，保险业大力发展商业健康保险，积极参与医药卫生体制改革、服务医疗保障体系建设。目前有100多家保险公司陆续开展商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品涵盖疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险四大类，产品数量超过3500个。

尽管取得了一些发展成绩，但我们必须承认，中国商业健康险在卫生费用总支出的占比远远低于发达国家，而且对解决国民“看病难、看病贵”问题发挥的作用有限。

我认为，由政府出面大力推行税优健康险，既可以有效推动商业健康险发展，使其与基本医保、医疗救助等不同制度共同组成完善的医疗保障体系，还可以满足人民群众多样化的医疗保障需求，提高医疗保障水平。毕竟税优健康险的保障范围突破了国家基本医保的目录限制，能够满足人民群众基本医保之外的医疗保障需求，切实减轻群众医疗负担。

《瞭望东方周刊》：为什么税优健康险产品目前仅适用于医疗保险？

黄洪：医疗保险是将医疗行为的发生视为给付条件的险种，保险公司作为支付方可以通过医疗保险介入到医疗行为的管控中，切实发挥保险公司的优势，规范医疗行为，降低不合理的医疗费用。另外，医疗保险是人民群众需求量最大也最强烈的保险类型，而且此类产品的赔付概率要比其他健康险产品更高。

高额医疗费报销比例提高50%

《瞭望东方周刊》：税优健康险从2016年1月1日起在全国 31个省、市、自治区同步开展试点，你如何评价这一年半的试点效果？

黄洪：保监会高度重视税优健康险的试点工作，一方面在与财政部、国家税务总局沟通联系，共同推进试点；另一方面也在不断加强对行业的指导和监管，维护市场秩序，推动试点的有序、健康开展。总体来看，在各方共同努力下，税优健康险产品的试点工作取得了较好的成效，基本达到预期的效果。

在试点期间，保监会先后公布了30家可以经营税优健康险的公司名单，并审批通过了其中19家公司的37款产品。这些产品在全国31个省、市、自治区同步开展销售，虽然参与公司多、涉及地域广，但试点情况总体平稳有序，既没有发生重大问题，也没有出现重大风险性事件。

此外，税优健康险业务在试点期间表现出了快速持续增长的态势。截至2017年7月底，全国一共销售了88525单，实收保费1.67亿元，呈现出正向增长的态势，应该说这是一个不错的成绩。

目前，税优健康险的保障效果已经在逐步显现，参保人群的保障水平得到大幅提高，明显减轻了参保人的医疗负担。

《瞭望东方周刊》：税优健康险到底可以在多大程度上提高参保人的医疗保障？

黄洪：整体来看，2016年税优健康险帮助被投保人平均提高了26个百分点的报销比例；在个案上，税优健康险对部分发生高额医疗费用支出参保人的保障效果更为突出，实际报销比例提高超过50%，真正做到了有效缓解“因病致贫、因病返贫”问题。

目前税优健康险赔付额度最高的案例来自浙江宁波。这位参保人因肝癌花费门诊、住院费用共计53.66万元，其中基本医保报销13.68万元，税优健康险按当年的保额上限为其报销了25万元，个人自付金额14.98万元。税优健康险不仅使其个人支付比例从原来的74.5%下降到27.9%，而且税优健康险剩余55万元终身累计保障额度还可以帮助参保人在后续康复期获得良好的医疗救治。

还有一个江苏苏州的参保人在2016年因肺癌发生医疗费用20.73万元，其中靶向药花费9.34万元。在基本医保报销了8.4万元后，税优健康险又为其报销10.15万元，最终个人自付2.18万元，自付比例一下就从59.4%下降到10.5%。

基于公平原则，产品必须应保尽保

《瞭望东方周刊》：有观点认为中国的税优健康险产品设计要求制定得有些苛刻，比如允许“带病投保”、规定最低赔付率等条款可能会影响保险公司的投入积极性。对此你如何看待？

黄洪：健康险的税收优惠政策既是国家给予保险业的重要支持，也是政府对保险业承担更多医疗保障责任的期待。因此我们在制定相关管理办法和示范产品条款时也秉持这一理念，坚持的是“先立规矩后办事”，在试点启动前就明确了税优健康险的业务规范。

允许“带病投保”这一规定的确是突破了商业健康险的一般规则。国家的税收优惠政策是针对所有纳税人的，国家给予保险业一定的税收优惠，实际就是将一定的财政收入让渡给了保险业。因此基于公平原则，保险业必须主动承担起相应的社会责任，做到应保尽保，也就是说每一位個税纳税人都可以购买个人税优健康保险，享受到产品所提供的各项保障，保险公司不得拒保。endprint

也正是因为税优健康险是一项政策性保险，所以我们要求企业在经营时必须坚持微利原则。在充分借鉴了国际经验、参考了国内健康险赔付情况后，我们制定了“产品的简单赔付率不得低于80%”这一设计要求，目的是督促保险公司加强健康保险经营的精细化管理，提升税优健康险的保障效率。

《瞭望东方周刊》：不少消费者都认为税优健康险在承保和退税环节有些流程设计还是不够通畅，未来这些问题是否会改善？

黄洪：税优健康险是第一个得到国家税优政策的人身保险产品，是一个全新的业务。在试点过程中，我们一直在不断发现和总结其中的各项问题并及时分析原因，同时也一直在加强与财政部、国家税务总局的沟通联系，努力做到共同解决。

目前税优健康险已在全国推开，我们还将继续密切关注税优健康险业务开展情况，及时发现存在的问题，适时调整政策，以推进其可持续运行。

发展商业健康险已成国家意志

《瞭望东方周刊》：从2012年国家六部委联合建立大病保险制度开始，商业保险公司就在不断加强与政府及医保部门的合作。有人认为商业保险公司和商业健康险的发展会进一步提高医保基金的使用效率。你是否认同这一观点？

黄洪：应该说商业保险公司在精算技术、专业服务和风险管理等方面都存在自身优势，在接受政府委托，积极参与各类基本医疗保障项目经办管理时的确可以有效减轻政府负担，降低运行成本，放大保障效应，方便参保群众，提高医疗保障体系的运行效率和质量。

至于是否会帮助医保基金提高使用效率，我想商业健康险所发挥的作用是显而易见的。

“看病难、看病贵”一直都是当前中国医疗市场中的突出现象，这一方面推高医疗费用、加重患者负担，给医保基金的可持续运行带来挑战；另一方面也造成了医疗资源的不合理使用和配置，扰乱了医疗秩序。

商业健康险作为医疗服务的支付方之一，其功能和作用与医改目标是高度一致的，完全可以通过与有关部门加强合作，借助自身人才、技术等专业优势，积极参与支付方式改革，加强医疗行为管控，推动分级诊疗、双向转诊等制度，防止过度医疗，挤出医疗行为中的“水分”，降低不合理医疗费用，形成良好的就医秩序，提高医保基金的使用效率。

此外，商业健康险也是兜实医保安全底线的关键环节。基本医保定位于“保基本”，这是中国基于经济进入“新常态”和进入人口老龄化社会的现实选择。基本医保之外的保障则需要通过商业健康险这种市场化机制来提供。规范发展商业健康险可引导居民作出更科学合理的医疗财务规划，拓宽全社会健康保障资金来源，从而构建起由政府、企业、个人共担医疗支出的多层次医疗保障体系。

《瞭望东方周刊》：你如何看待商业健康险在中国的市场前景？

黄洪：随着中国经济不断发展，医疗保障体系不断完善，以及老龄化社会和城镇化建设的加快发展，人们健康意識的普遍提高，我相信商业健康险未来存在着巨大的发展空间。

首先，经济发展水平的稳步提高为商业健康保险发展奠定了坚实的经济基础。从国际经验来看，经济增长可以提高人民的收入水平，使潜在保险需求向现实保险需求转化。

其次，人民群众日益增强的健康意识为商业健康保险发展奠定了广泛的社会基础。随着全民医保体系的建成和完善，人们的健康意识也在不断增强，对保险的认识不断加深，商业健康保险受到了越来越多的关注。

北京保险行业学会发布的《2013年度北京地区消费者保险需求调查报告》显示：受访消费者购买保险的目的中，医疗保障以29.44%位列第一；至于未来会购买何种保险产品，有27.48%的受访者都选择的医疗保险还是成为了所有产品中的首选。

第三，国家各项支持政策为商业健康保险的发展奠定了坚实的政策基础。

近年来，随着医改的深入推进，商业健康保险在国家医疗保障体系中的定位逐步清晰。党中央、国务院非常注重发挥商业健康保险在创新运行机制、提高保障水平等方面的作用。

2014年，国务院办公厅专门出台了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，同时出台了一系列政策措施鼓励发展商业健康保险，支持保险公司承办城乡居民大病保险、给予个人购买商业健康保险税收优惠政策、鼓励商业保险参与医改等。可以说，发展商业健康保险已经逐渐从行业意愿上升为国家意志。

第四，行业专业能力的不断加强为商业健康保险的发展奠定了扎实的专业基础。经过多年的实践，保险业已经逐步建立了具有一定专业特点的健康保险经营管理体系，积累了比较丰富的人力资源、技术资源和信息资源，健康保险专业化经营初见成效，专业能力不断加强。endprint