单绒毛膜性双胎脐带附着位置与双胎输血综合征、双胎生长不一致及胎儿结构畸形的相关性研究

纪颖,范丽丝，贺晓

(1.中国人民解放军第一五三中心医院 超声科,河南 郑州 450000； 2.中国人民解放军第一五三中心医院妇产科，河南 郑州 450000； 3.郑州大学第一附属医院 超声科，河南 郑州 450000)

单绒毛膜性双胎脐带附着位置与双胎输血综合征、双胎生长不一致及胎儿结构畸形的相关性研究

纪颖1,范丽丝2，贺晓3

(1.中国人民解放军第一五三中心医院 超声科,河南 郑州 450000； 2.中国人民解放军第一五三中心医院妇产科，河南 郑州 450000； 3.郑州大学第一附属医院 超声科，河南 郑州 450000)

目的：探讨单绒毛膜性双胎脐带附着位置与双胎输血综合征(TTTS)、双胎生长不一致及胎儿结构畸形的相关性。方法：自2010年10月至2016年10月行中晚孕超声检查单绒毛膜性胎儿共58例，每例胎儿均多切面扫查脐带附着位置，回顾性分析脐带附着位置异常双胎中TTTS、胎儿生长不一致及胎儿结构畸形的发生率。结果：58例单绒毛膜性双胎中双胎之一脐带为边缘性或帆状附着胎盘者共9例，均出现不同程度TTTS。双胎之一脐带附着位置近胎盘边缘13例，其中8例出现胎儿生长不一致，另5例胎儿生长发育参数无明显差异。胎儿严重结构异常4例，轻度结构异常10例，结构异常胎儿中仅1例胎儿脐带边缘附着。结论：单绒毛膜性双胎之一脐带附着位置为边缘性或帆状附着与TTTS有明确相关性；脐带附着近胎盘边缘与胎儿生长不一致的发生有一定关系，但不是决定性因素；脐带附着位置异常与胎儿畸形无明确相关性。

单绒毛膜性双胎; 脐带附着位置; 双胎输血综合症; 生长不一致; 胎儿结构畸形

近年来,随着人口出生率的增加，各种人工辅助生殖技术的应用，双胎妊娠率不断上升。双胎妊娠的风险较单胎妊娠风险大，特别是单绒毛膜性(MC)双胎。MC双胎在所有妊娠中的发病率为1/400，属于高危妊娠，胎儿丢失率及围产期病死率较高[1]。双胎输血综合征(TTTS)是MC双胎的严重并发症，双胎生长不一致也逐渐引起临床关注。MC双胎中TTTS发病率10%～20%，胎儿生长不一致发病率40%～50%[2]。本研究通过回顾性分析58例MC双胎脐带附着位置与双胎输血综合征(TTTS)、胎儿生长不一致、胎儿结构畸形的相关性，旨在提高上述单绒毛膜性双胎并发症的早期预见性，能够早期预防，及时处理，提高胎儿的成活率，改善妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年10月至2016年10月行超声检查且孕16周以上MC双胎共58例。孕妇年龄19～36岁。第一胎25例，第二胎30例，第三胎3例。跟踪观察共51例，丢失7例。

1.2 仪器与方法

均采用GE volusong730、PHILIPSD5彩色多普勒超声诊断仪，选取腹部凸阵探头，探头频率18～35 MHz。经腹部胎儿模式进行超声检查。依据中国医师协会《中晚孕期胎儿超声检查规范》详细观察并储存图像，常规多切面观察胎儿脐带附着处位置、距胎盘边缘距离，脐动脉血流频谱，羊水量及胎盘形态。对脐带附着处位置异常双胎超声检查结果进行分析总结，判断是否存在TTTS、胎儿长不一致、胎儿结构畸形等异常情况。

1.3 诊断标准

MC双胎诊断标准：(1)早孕时超声检查显示两个孕囊，超声报告提示为单绒毛膜性双胎；(2)中孕期超声检查显示纤细分隔膜，未见双胎峰，两胎儿性别一致，胎盘显示为一整体胎盘。

TTTS诊断标准：(1)单绒毛膜性双胎；(2)双胎生长参数或体质量差异；(3)羊水量明显差异；(4)两胎儿持续膀胱大小明显差异；(5)脐血流频谱出现异常；(6)一胎儿出现水肿或心衰表现。符合(1)(2)并同时具有其余1～2项即可疑TTTS。

双胎生长不一致诊断标准：多胎妊娠2个胎儿体质量相差20%是被广泛接受的生长不一致的诊断标准，也有提出25%为诊断界定值[3]。脐带附着处距胎盘边缘20 mm以内为脐带近胎盘边缘附着。

2 结 果

58例MC双胎中，双胎之一胎儿脐带附着位于胎盘边缘呈球拍状胎盘6例(图1、2)，双胎之一胎儿脐带附着呈帆状者3例，即9例均出现不同程度TTTS。双胎之一脐带入口位置近胎盘边缘者13例中8例出现胎儿生长不一致,另5例胎儿生长发育一致，未见明显异常。58例MC双胎中脐带附着位置均正常的胎儿，未发现明显TTTS及双胎生长不一致。另有4例双胎之中一胎儿出现严重畸形(大动脉转位2例，肢体缺损1例，全前脑1例)，但脐带附着均位于正常位置。6例胎儿出现轻度发育异常(肾盂积水4例，肠管回声增强1例，左室强回声点1例)，其中之一为脐带附着位置近胎盘边缘，余5例脐带附着位置均正常。

图1 MC双胎胎儿出现TTTS，脐带附着于胎盘边缘呈球拍状胎盘，胎儿羊水量明显减少，脐动脉血流频谱舒张期血流消失

图2 MC双胎TTTS之供血儿脐带附着位于胎盘边缘呈球拍状胎盘

3 讨 论

MC双胎由于受精卵分裂过程极易发生异常，双胎间复杂的血管交通吻合以及胎盘占有份额不一致[4],使TTTS、胎儿生长不一致及胎儿结构畸形的发生率明显增高。发现一种简单易行的方法，能够早期预测，早期预防，以帮助临床改善妊娠结局,是本次研究的目的。

MC双胎中TTTS的发生率为10%～15%[5]。胎盘血管吻合是TTTS发生的病理基础，MC双胎之一胎儿的血液通过不平衡的胎盘血管吻合网输送给另一胎儿[6]，供血儿处于持续低血容量状态，血量的不平衡导致一系列的病理变化。究其原因，在胚胎形成的早期，由于双胎的空间竞争，使胎盘生长偏移，竞争力较弱的胚胎所占胎盘被挤至胎盘边缘，胎儿最终发展成为供血儿，这也是TTTS中供血儿脐带附着位置位于胎盘边缘或帆状附着的一重要原因。而脐带附着位于胎盘边缘或帆状附着又进一步加重了供血儿的缺血缺氧状态，供血儿渐渐处于低血容量状态，膀胱逐渐缩小，羊水量减少，随严重程度不同，直至供血儿脐动脉血流舒张末期出现缺失或逆向，如不及时处理，可出现供血儿的死亡甚至两胎儿均死亡。如何能够早期发现、及时干预，对改善预后是极其重要的。本研究通过对MC双胎TTTS胎儿脐带附着位置的研究发现，脐带帆状或球拍状附着与TTTS的发生有明确的相关性。有研究[7]表明，脐带附着不一致预测TTTS的敏感性、特异性、阴性预测值分别为25%、91.4%及87.6%，该指标具有较高的特异性及阴性预测值。这就为临床对TTTS的早期预测、早期发现、及时预防提供了非常重要的信息。在中晚孕MC双胎超声检查中，建议超声医生尽早观察胎儿脐带附着处，如发现异常，可作为TTTS的危险信号，及时向临床医生提示，以帮助临床早期采取预防措施，避免不良妊娠结局。

胎儿生长不一致是指两个胎儿估测体质量不一致，即双胎胎儿估测体质量差异大于20%～25%，尚有其他可供参考的超声参数包括双顶径差异>6 mm,股骨长差异>5 mm[8]。其发病主要病理基础同样为胎儿所占有的胎盘份额不均衡。多项研究表明，大胎儿的胎盘占有份额高于小胎儿，且两胎盘份额相差越大，两胎儿体质量相差越大。小胎儿所占胎盘份额小，在发育过程中逐渐被挤至一侧，小胎儿的脐带附着位置通常位于近胎盘边缘处，但并未出现帆状胎盘或球拍状胎盘，所以仅表现为两胎儿生长不一致，而未出现TTTS症状。在本项研究中，8例胎儿生长不一致MC双胎中小胎儿脐带附着位置均位于近胎盘边缘处，也证实了胎盘份额不平衡的学说。另外5例脐带附着位于胎盘边缘胎儿并未出现生长不一致现象，两胎儿生长发育没有明显差异，这也说明脐带附着位置并非胎儿生长不一致决定性因素，尚有其它多种因素存在，如亦可能是双胎遗传潜能差异、胎儿自身染色体异常，还可能与胎盘功能不全有关[9]。有研究表明，母体的差异、着床时两胚囊生长潜力的差异、血管内皮生长因子受体等因素均与单绒毛膜性双胎胎儿生长不一致有一定相关性。如果胎盘份额分配不均等，即大胎胎盘份额比小胎胎盘份额大于或等于1.5[10]，必然会导致两个胎儿血供、营养的差异，最终使两胎儿生长发育不一致[11]。

MC双胎胎儿染色体异常和结构畸形的发生率较双绒毛膜性(DC)双胎胎儿要高出2～3倍[12]，这可能与单卵分裂后的染色体不分离有关[13]。MC双胎胎儿畸形的发生因素十分复杂，染色体异常只是其中因素之一，其他因素包括宫内环境因素、理化因素等，此外还有单绒毛膜性双胎特有的因素，如合子分裂不均、宫内胎儿拥挤及胎盘血管吻合等[14]。尽管MC胎儿染色体异常风险增加与多种因素相关,但本研究中12例一胎或双胎胎儿出现不同程度结构畸形，仅有1例为脐带边缘附着，其余脐带附着位置均正常，表明MC双胎胎儿结构畸形与脐带附着位置异常没有明显相关性。MC双胎胎儿的结构畸形相关性尚须进一步研究。目前作为超声方面，只能从尽早进行胎儿结构畸形排查方面做到尽早发现，未有明确的相关性证据可以预测胎儿畸形的发生。

综上所述，超声检查对MC双胎脐带附着位置的观察可在早期预示TTTS及胎儿生长不一致发生的风险。胎盘异常是众多复杂性双胎的重要病理解剖基础[14]。边缘附着的脐带，或帆状附着的脐带因血管位于胎膜下，受压更加重血管交通的不平衡，所以脐带附着位置异常也提示胎盘结构及血管分配异常。当双胎尚未出现明显异常时，脐带附着位置异常将提醒临床医生提高警惕，及时采取预防措施，或是加强监护并给予相应的处理。因此，在中孕期需要尽早仔细检查MC双胎脐带附着位置。一般14周之后超声检查时就可以清晰观察到脐带附着处。而早孕期，14周之前，虽然一部分MC双胎也可以显示脐带附着位置，但是显示清晰度、超声仪器的差异以及超声医师操作水平等原因，会出现误差。所以14周之前，不建议根据脐带附着位置对TTTS及胎儿生长不一致进行预测。

超声作为一种无创、快捷、可重复性强的检查方式，在TTTS及胎儿生长不一致的预测中，有重要的价值，即有助于早期筛查出高危胎儿、进行密切监控、尽早得到适当治疗、降低围产儿病死率。目前国内就TTTS及胎儿生长不一致与脐带附着位置相关性研究报道很少，本研究病例积累不够多，还不足以形成定论，有待于更多的观察研究，积累更多样本，才能进一步明确和证实。

综上所述，MC双胎脐带附着位置位于胎盘边缘或脐带帆状附着者与复杂性双胎中TTTS的发生有明确的相关性。脐带附着位置近胎盘边缘与胎儿生长不一致有一定的相关性，但并不是决定性因素，不会完全导致胎儿生长不一致的发生。脐带附着处位置异常与胎儿畸形发生无明显相关。MC双胎孕14周后超声常规观察脐带附着位置可以对TTTS及双胎生长不一致的早期预测有重要价值。通过准确的产前诊断、孕期严密的监测、适时终止妊娠可以改善MC双胎妊娠结局[15]，对降低孕产妇病死率、围生儿病死率以及改善围产期结局有重要意义[16]。

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Study on the correlation between umbilical cord attachment position of monochorionic twins and TTTS, growth discordance in twins and fetal structural abnormalities

JI Ying1,FAN Li- si2,HE Xiao3

(1.DepartmentofUltrasound,China153PLACentralHospital,Zhengzhou450000,China；2.DepartmentofGynaecologyandObstetrics,China153PLACentralHospital,Zhengzhou450000,China； 3.DepartmentofUltrasound,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450000,China)

Objective: To investigate the relationship between umbilical cord attaching position and twin to twin transfusion syndrome (TTTS), growth discordance in twins and fetal structural abnormalities. Methods: 58 cases of monochorionic twins in our hospital from 2010 to 2016 were studied. Each was performed late pregnancy ultrasound examination，and umbilical cord attaching position was scanned by multi- section. The incidence of TTTS, growth discordance in twins and fetal structural malformations in twin chorionic twins with umbilical cord attachment abnormalities were retrospectively analyzed. Results: Among 58 cases of monochorionic twins，one fetal umbilical cord was marginally positioned, 9 cases had velamentous insertion, and there were varying degrees of twin to twin transfusion syndrome. 13 cases had umbilical cord attachment near the placental edge, 8 cases had growth discordance in twins, the other 5 fetal growth parameters did no have significant difference. Fetal severe structural abnormalities were found in 4 cases, mild structural abnormalities in 10 cases, edge attachment of fetal umbilical cord was only found in one case. Conclusion: That one of monochorionic twins umbilical cord insertion position was marginal or velamentous had a clear correlation with the twin to twin transfusion syndrome. Umbilical cord attached to the placental edge has a certain relationship with growth discordance in twins, but it is not a decisive factor. There is no clear correlation between abnormal umbilical cord attachment position and fetal malformation.

monochorionic twins; umbilical cord attachment position; twin to twin transfusion syndrome ; growth discordance in twins; fetal structural abnormalities

2016- 12- 30

2017- 05- 04

纪颖(1974-)，女，河北张家口人，主治医师。E- mail:jiying1974@126.com

范丽丝 E- mail:fls153@163.com

纪颖,范丽丝,贺晓.单绒毛膜性双胎脐带附着位置与双胎输血综合征、双胎生长不一致及胎儿结构畸形的相关性研究[J].东南大学学报：医学版，2017，36(4)：633- 636.

R714.2

A

1671- 6264(2017)04- 0633- 04

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.028