连续性肾替代治疗在Stanford A型主动脉夹层术后并发急性肾损伤中的护理

刘长红, 张一明

(南京医科大学第一附属医院 心脏大血管外科, 江苏 南京, 210029)

连续性肾替代治疗在Stanford A型主动脉夹层术后并发急性肾损伤中的护理

刘长红, 张一明

(南京医科大学第一附属医院 心脏大血管外科, 江苏 南京, 210029)

目的 总结连续性肾替代治疗(CRRT)在Stanford A型急性主动脉夹层术后发生急性肾损伤(AKI)的护理经验。方法 收集在本院治疗的Stanford A型急性主动脉夹层术后发生AKI的患者16例，采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)疗法，行床旁CRRT治疗，监测肾功能、电解质、中心静脉压、p(O2)/FiO2, 并从CRRT管路、心理、皮肤、饮食等多方面进行护理。结果 1例合并感染及多器官功能衰竭死亡, 1例死于脑梗死，其余14例行CRRT 治疗后肾功能恢复，且均治愈出院。结论 Stanford A 型急性主动脉夹层术后发生AKI患者死亡率高，早期行CRRT治疗可有效的减少死亡率，术后护理及全面的病情观察及判断有利于改善预后。

急性主动脉夹层; Stanford A 型; 连续性肾替代治疗; 护理

随着中国高血压和动脉粥样硬化发病率的增加，急性主动脉夹层的发病率呈上升趋势。Stanford A型主动脉夹层[1]是一种极为凶险的心血管疾病，其起病急、病程短及病死率高[2]。其治疗往往要在深低温停循环下进行，手术时间长，术后并发症多，死亡率高[3], 且易发生多器官功能障碍，尤其易引起急性肾损伤(AKI), 甚至导致肾功能衰竭[4]。而肾功能衰竭往往是多器官功能衰竭的始动因素，因此，及时有效地改善术后肾功能不全至关重要。目前研究认为，对AKI患者早期给予连续性肾脏替代治疗(CRRT)能改善其预后[5], 本科2014年3月—2016年3月共收治16例Stanford A型急性主动脉夹层术后发生AKI患者，均给予早期CRRT治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

16例患者中男12例，女4例，年龄32～76岁，平均(52.1±3.2)岁。其中合并有高血压14例，冠心病4例，糖尿病6例，马方综合征1例，系统性红斑狼疮1例。

1.2 方法

根据2005年AKIN标准[6], AKI定义48 h内血肌酐上升≥26.4 μmol/L, 或较基础值增加≥50%; 和(或)尿量<0.5 mL/(kg·h)达6 h。CRRT采用瑞典金宝Prismaflex CRRT机，seldinger法经股静脉置管建立血管通路，连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)疗法[7]。透析液流量1 500～2 000 mL/h, 置换液流量1 500～2 000 mL/h均以前稀释方式输入，血流量控制在180～200 mL/min, 超滤率设置根据患者的出入量及中心静脉压调整，保持出入量平衡。采用速碧林4 100 U抗凝， 每12 h 1次，监测激活全血凝血时间(ACT), ACT维持在180～200 s，有出血倾向患者减少低分子肝素用量或采用无肝素抗凝。CRRT开始时严密观察心率、血压、中心静脉压的变化，治疗过程中监测患者生命体征及血氧饱和度，治疗前后测血BUN、Cr以及电解质情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示, CRRT治疗前后的比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

16例患者中，首次CRRT治疗时间为发生急性肾损伤的48～52 h, CRRT治疗持续时间76.26～168 h, 平均(80.25±16.45) h。全组共死亡2例，其中1例合并感染及多器官功能衰竭，1例患者死于脑梗塞，其余14例患者均治愈出院。随访14例患者肾功能正常, 6例肌酐值100～200 μmol/L, 均未发生再次肾脏替代治疗。CRRT治疗前后各监测指标相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 16例患者肾脏替代治疗前后各监测指标比较±s)

与本组CRRT治疗前比较, *P<0.05。

3 护 理

3.1 CRRT管路的护理

CRRT管路的通畅是CRRT顺利进行的重要保障。首先，在置管完成后妥善固定管路，并用无菌纱布覆盖，更换敷料2次/d, 若渗出较多应及时更换。夹层术后患者镇静时间较长，容易出现烦躁，极易出现管路脱落、打折等现象，妥善固定管路尤为重要。应减少不必要的体位变动，翻身时，注意保护管路，若患者烦躁，肢体活动过多，可适当约束，防止因体位变动而致管道异常引起血流量的改变。治疗过程中，严密监测管路有无扭曲、折叠。同时，严密观察跨膜压值的升高，定时用生理盐水冲洗管路，预防凝血或早期发现凝血。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。主动脉夹层手术创伤大，患者术后抵抗力低下，极易发生感染。因此，在配置液体和更换液体时要严格执行无菌操作，检查输液袋包装是否严密，有无漏气，做到现配现用。配液后及时将盖子盖紧，避免污染。对于静脉置管口应采0.5%碘伏消毒，保持局部敷料清洁干燥，在进行操作的前后对管口彻底消毒。本组患者均无因护理措施不当引起的管路的堵塞、折叠，也未出现导管相关感染患者。

3.2 CRRT治疗过程中的护理

3.2.1 生命体征的监测及护理: 主动脉夹层患者术前多合并高血压、糖尿病以及冠心病等高危病症[8], 本组患者术前有14例合并高血压，因此，在CRRT进行过程中需密切监测心率、中心静脉压(CVP)及有创血压(ART)的变化，若CRRT过程中出现血流动力学波动[9], 需及时分析原因并予以处理。本组有5例患者在CRRT过程中出现低血压，其中3例经过补充血容量治疗后血压趋于稳定，另2例患者予以调整血管活性药物用量后血压稳定。急性肾损伤的患者对于容量非常敏感，因此要求严密监测患者的出入量以及超滤量[10], 及时调整补液量和速度以及CRRT滤过率，避免出现容量不足或超负荷引起血流动力学的波动。夹层术后肾损伤患者易出现电解质的紊乱，同时机械通气时间较长，需严密监测内环境以及氧合情况。根据医嘱予以每4 h检查电解质，合并糖尿病的患者监测血糖1次/2 h, 每2～4 h复查1次动脉血气分析，下机前复查尿素氮、肌酐、乳酸各1次，并根据结果及时调整透析液中各种成分。

3.2.2 出凝血情况的监测与护理: Stanford A型主动脉夹层患者由于术中体外循环时间较长，血小板、凝血因子消耗较多，术后多会出现凝血功能的低下[11], 而CRRT治疗过程中要保持管路的通畅往往需应用抗凝剂，这又增加了患者出血的风险。在CRRT应用前常规检测患者的凝血功能，对于凝血功能明显降低患者低分子肝素用量，或采用无肝素抗凝方法。同时，在CRRT过程中注意观察患者牙龈、皮肤粘膜有无出血征象，严密监测患者各类引流液，如心包纵隔引流液、胸腔引流液等性状的改变。同时，注意患者瞳孔以及神志变化，防止出现脑出血并发症，定时抽取血液检查凝血酶原时间、部分活化凝血酶时间及血小板变化，有异常应及时报告医师。本组有2例患者出现抗凝后心包纵隔引流多，经过调整抗凝剂后引流减少，最后顺利拔管。在注意出血风险的同时，同样要注意抗凝不到位导致血栓的形成，需注意观察滤出液的速度及滤器的颜色，若滤出液速度明显减慢或滤器颜色发暗或发黑，说明滤器可能堵塞，需及时更换滤器并加强抗凝。

3.3 基础护理

3.3.1 心理护理: 夹层术后患者拔除气管插管，神志清醒后对监护室陌生的环境极易产生紧张、焦虑情绪。合并急性肾损伤患者往往病情较重，患者担心病情预后以及高昂的治疗费用可能会出现恐惧心理。护理人员做术前准备时就要提前告知患者监护室的环境，以及可能使用的仪器设备，帮助他们尽快适应环境，与患者耐心交谈、鼓励、安慰帮助患者，从而消除其孤独无助感，减少躁动不安和紧张情绪。出现急性肾损伤合并症时要耐心讲解连续性肾替代治疗的重要性及安全性，鼓励患者积极配合治疗并列举已治愈病例进行说服，增强患者的信心。增加患者对治疗的依从性，对情绪特别不稳定的患者可适当增加家属的探视次数，延长家属的探视时间，使患者有安全感。

3.3.2 皮肤护理: 夹层术后肾损伤患者病程相对较长，病情较重，卧床时间也相应延长，容易发生压疮、下肢深静脉血栓等并发症。在患者血流动力学稳定的前提下，及时予以翻身，每2 h变换体位1次，在骶尾部使用泡沫敷料预防压疮。指导并协助患者做踝泵运动，每组做10次, 1次/2 h。本组患者1例发生压疮和深静脉血栓。

3.3.3 饮食护理: 夹层术后患者机械通气时间长，无法经口进食，肾损伤患者大多处于负氮平衡，因此营养支持极为重要。本组对未脱机的6例患者早期置入胃管，予以百普力或康全力经营养泵进行肠内营养支持，改善患者的营养状况，其余10例早期脱机神志清醒的患者鼓励其多进食高蛋白、高热量的饮食。

4 讨 论

急性主动脉夹层是心脏外科中常见的灾难性疾病, 24 h内致死率可达1%～2%[12], 其中Stanford A型主动脉夹层又是急性主动脉夹层中最为严重的类型，手术需要在深低温体外循环下进行，腹腔脏器有缺血性损伤，加之手术时间较长，术中出血多，手术创伤大，全身炎症反应重，术后各脏器常有损伤发生。由于体外循环的低灌注，红细胞破坏所致的血红蛋白尿、术后低心排综合征所致的肾灌注不良，均可导致急性肾功能衰竭[13]。AKI是Stanford A型主动脉夹层术后最严重的并发症之一。目前, CRRT是治疗AKI最积极有效的方法, CRRT是一项发展成熟的血液净化治疗技术，因其血液动力学稳定，能使心脏手术后的患者可以耐受治疗，对溶质(毒素、细胞因子、炎症介质)清除率高，能调节免疫系统平衡又可以改善组织氧代谢，增加氧供，降低氧耗，从而改善心、肺、肾等重要内脏器官功能，有利于主动脉夹层手术后并发急性肾衰竭患者的恢复。CRRT是一种连续性的治疗方式，能不断调节液体平衡，以清除更多的液体量，较好地维持血液动力学的稳定性。CRRT虽然是一项有效的治疗手段，但精心的护理是保证疗效的关键。这要求在护理过程中熟悉并掌握CRRT的操作原理，保证管路的通畅，在CRRT进行过程中严密监测患者生命体征以及出入量，做好容量的控制，同时注意患者出凝血的情况，及时发现并处理相关的并发症。同时还要关注患者的心理状态、皮肤以及饮食护理，这样才能保证CRRT顺利进行，促进患者肾功能的早日恢复。

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Nursing of Stanford type A aortic dissection surgery complicating acute kidney injury in patients with continuous renal replacement therapy

LIU Changhong, ZHANG Yiming

(DepartmentofCardiovascularSurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

Objective To summarize nursing experiences of continuous renal replacement therapy (CRRT) in patients after aortic dissection surgery complicating acute kidney injury (AKI). Methods A total of 16 patients with AKI after aortic dissection surgery were enrolled in our hospital. All patients were underwent CRRT by continuous vein-vein hemofiltrations(CVVH), and renal function, electrolyte, central vein pressure,p(O2)/FiO2were monitored, and nursed in CRRT catheters, psychology, skin and diet. Results Among them, one patient died of infection and multiple organ failure, one died of cerebral infarction, and the other 14 recovered and discharged with improved renal function by CRRT. Conclusion There is a higher mortality rate in patients with AKI after aortic dissection surgery. Early CRRT and carefully comprehensive nursing may be beneficial for improving prognosis.

aortic dissection; Stanford type A; continuous renal replacement therapy; nursing

2017-03-01

张一明

R 473.6

A

1672-2353(2017)16-043-03

10.7619/jcmp.201716014