输尿管软镜取石治疗老年上段嵌顿输尿管结石患者的效果

石 英，张 悦，谢 龙，广雨龙

(贵州航天医院泌尿外科，贵州遵义 563000)

输尿管软镜取石治疗老年上段嵌顿输尿管结石患者的效果

石 英，张 悦，谢 龙，广雨龙

(贵州航天医院泌尿外科，贵州遵义 563000)

目的 探讨不同途径取石治疗嵌顿性输尿管上段结石的治疗效果及对患者创伤程度的影响。方法 80例嵌顿性输尿管上段结石患者分为经皮肾输尿管取石(MPCNL)的对照组和经尿道输尿管取石(URL)的观察组各40例，比较两种手术方式的治疗效果及两种手术方式对患者炎症因子和应激水平的影响。结果 手术后1 d观察组患者丙二醛(MDA)、晚期氧化蛋白产物(AOPP)分别为(21.54±1.20)、(58.63±4.15)μmol/L,术后3、5 d MDA、AOPP水平持续下降，均低于对照组患者；术后1 d观察组谷胱目肽过氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)分别为(197.53±16.65)、(17.54±1.63)μg/mL，术后3、5 d GSH-PX、SOD水平持续上升均高于对照组患者，术后1 d观察组肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素10(IL-10)水平分别为(33.34±5.17)、(56.54±6.63)μg/mL，术后3、5 d持续下降，均明显低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 采用URL治疗嵌顿性输尿管上段结石对机体创伤较小，取石成功率高，值得临床推广运用。

肾造口术,经皮；经尿道输尿管取石术；炎性反应；应激

输尿管上段结石多采用体外冲击波碎石(ESWL)，但是对于存在嵌顿性结石患者ESWL疗效较差，需采用腔镜碎石取石[1-2]。嵌顿性输尿管上段结石的手术方式存在一定争议，经皮肾输尿管取石(MPCNL)和经尿道输尿管取石(URL)两种手术方式各有优势[3-4]。手术对机体是一种创伤，手术创伤程度是评价手术优良的一个重要指标。术后炎性反应和应激反应程度可在一定程度上反应手术创伤水平[5-6]，本研究通过对比分析本院80例嵌顿性输尿管上段结石患者的临床资料，探讨MPCNL和URL两种取石术对嵌顿性输尿管上段结石的治疗效果及对患者炎性反应和应激水平的影响，现在研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 80例嵌顿性输尿管上段结石患者于2013年7月至2015年7月间在本院接受治疗，纳入标准：(1)所有患者均经B超、静脉肾盂造影(IVP)或CT检查确诊为嵌顿性上段输尿管结石(结石位置均在第1～5腰椎之间)；(2)所有患者知情同意本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)近3个月存在感染、创伤、输血等可能影响机体炎性反应和应激的患者；(2)合并严重心、肝、肾等其他脏器疾病患者；(3)有精神疾病；(4)孕妇；其中男43例，女37例，年龄23～65岁，平均(41.5±5.6)岁，分为采用MPCNL的对照组和采用URL的观察组，各40例。本次研究经医院伦理委员会批准，两组患者的性别、年龄等基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组：患者取截石位，经患侧逆行插入并固定F输尿管导管。然后，患者取俯卧位，在B超引导下在腋后线11肋间位置穿刺，并将通道扩张至F16，插入输尿管硬镜(德国 KARL STORZ公司)，通过肾盂进入输尿管，窥见结石后，采用狄激光光纤，以1.2 J/10 Hz的功率，击碎结石，利用灌注泵(APL型，广州捷抡医疗器械有限公司)脉冲水流将结石冲洗并用钳夹取石,术后均放置输尿管支架管。

观察组：患者取截石位，采用storz F8/9.8输尿管硬镜在导丝的引导下进入患者输尿管，并将镜体上行到结石部位。窥视结石后狄激光光纤，以1.2 J/10 Hz的功率，击碎结石，利用灌注泵(APL型，广州捷抡医疗器械有限公司)脉冲水流将结石冲洗并用钳夹取石。若不能窥见结石则采用激光切开周围息肉组织后按上述方法碎石，术后均放置输尿管支架管。

1.3 观察指标 (1)疗效评估：记录两组患者手术时间、手术成功率，结石清除及术后并发症情况；(2)炎性反应相关因子：两组患者在手术完成后1 d，均抽取外周静脉血2 mL，测定其中炎症因子水平，包括白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)；(3)应激反应相关因子：术后1 d取患者循环静脉血2 mL，离心取上清后检测采用MAGLUMI 1000全自动化学发光免疫分析仪检测应激相关因子谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、晚期氧化蛋白产物(AOPP)的水平。试剂盒均购于上海酶联生物科技有限公司。

2 结 果

2.1 手术疗效比较 采用URL治疗的观察组患者手术时间为(32.5±9.6)min、住院时间为(4.3±0.5)d、手术成功率及术后2个月结石清除率均为100%，各项指标均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术效果比较

a：P<0.05，与对照组比较

2.2 两组患者应激因子水平比较 手术前两组患者氧化应激物MDA、AOPP和抗氧化物GSH-PX、SOD比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，手术后1 d观察组患者MDA、AOPP分别为(25.54±1.2)U/L、(58.63±4.15)μmol/L,术后3、5 d MDA、AOPP水平持续下降，均低于对照组患者(P<0.05)；GSH-PX、SOD分别为(197.53±16.65)μg/mL、(17.54±1.63)μg/mL，术后3、5 d GSH-PX、SOD水平持续上升均高于对照组患者(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者炎症因子水平 术前两组患者TNF-α、IL-10水平比较差异无统计学意义，具有可比性，术后1天观察组TNF-α、IL-10水平分别为(33.34±5.17)、(56.54±6.63)μg/mL，术后3、5 d持续下降，均明显低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者应激因子水平比较

a：P<0.05，与同组术前比较；b：P<0.05，与对照组比较

表3 两组患者的早期炎症因子水平比较

a:P<0.05,与同组术前比较；b:P<0.05,与对照组比较

3 讨 论

输尿管结石是当前发病率较高的临床疾病之一，输尿管结石治疗方法有体外微波碎石、输尿管镜取石、经皮肾镜取石[7]。对于存在嵌顿性输尿管上段结石患者，既往使用体外微波碎石治疗嵌顿性输尿管上段结石，结果发现常诱发出血、输尿管积水、甚至诱发急性肾衰竭[8]。因此建议对于存在嵌顿性输尿管上段结石采用内镜取石，MPCNL和URL是目前常用于治疗输尿管结石的两种手术方式，对于输尿管下段结石目前通常建议采用URL的取石。

输尿管上段结石的治疗目前存在较大争议，特别对于存在嵌顿的输尿管结石，需要选择一种合理的取石方式。上段输尿管结石容易导致结石进入肾组织内，无论采用何种取石途径结石均容易进入肾下盏，可能需要反复取石，甚至容易残留结石[9-10]，残留结石的发生与手术方式和手术操作方法及结石性质均有密切关系，残留结石可能需要再次手术，给患者和家属带来较大的医疗和经济负担。嵌顿的结石容易造成远端成角或狭窄，导致输尿管镜无法到达结石部位[11]，因此采用输尿管镜取石可能有较大的难度。目前输尿管上段嵌顿的结石治疗方式的选择存在一定的争议。本研究两种不同输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿结石，结果发现采用URL治疗手术时间、住院时间、手术成功率、2个月后结石清除率均高于MPCNL方式，这就意味着URL治疗方式可能具有更好的手术效果，这可能是由于采用URL治疗输尿管下段结石操作简单、方便所致，经尿道输尿管镜进行输尿管取石，经尿道入镜，创伤较小，手术路程短，患者病情恢复快，患者手术成功率高。

手术创伤是评价手术效果的主要指标之一，为了评价本研究两种手术方式的治疗效果，本研究对比了两组患者氧化应激产物和炎症因子水平，以TNF-α、IL-10反应炎性反应程度，当机体遭受手术打击时TNF-α上升，TNF-α上升可导致中性粒细胞、淋巴细胞在损伤局部聚集分泌大量的IL-10，IL-10在局部聚集进一步导致局部血流障碍，加重手术创伤[12-13]。本研究结果提示观察组患者术后1、3、5 d TNF-α、IL-10水平均明显低于对照组患者。氧化应激损伤是反应手术创伤的重要临床指标之一，MDA和AOPP均能够反应氧化应激反应的程度及氧自由基的生成量。GSH-PX和SOD是体内重要的抗氧化物质，AOPP可以反应机体氧化应激水平[14-15]，观察组术后MDA、AOPP低于对照组，而观察组GSH-PX、SOD等抗氧化物质高于对照组，可见采用URL治疗患者炎性反应和应激反应程度更低。

综上所述，MPCNL和URL是目前常用于治疗输尿管结石的两种手术方式，对于嵌顿性输尿管上段结石的治疗方案存在争议，结果发现MPCNL手术创伤大，手术效果不如URL，URL疗效确诊，值得临床推广运用。

[1]孟庆荣．经皮肾镜和输尿管镜治疗嵌顿性输尿管上段结石的对比研究[J]．中国医学装备，2014(4)：58-60．

[2]杨忠，曾建，陈小铁．微创经皮肾镜取石和经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段嵌顿性结石[J]．世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊)，2015，15(15)：120,126．

[3]李文辉，张伟，李伟文．经皮肾镜取石术治疗嵌顿性输尿管上段结石187例分析[J]．中华泌尿外科杂志，2014，35(1)：73-74．

[4]王伟强,李升,陈映鹤，等.经皮肾镜碎石术与经输尿管镜(联合封堵器)碎石术治疗输尿管上段结石的临床比较[J].浙江医学,2016,38(10):704-706.

[5]杨培刚．输尿管镜与经皮肾镜碎石术治疗输尿管上段结石效果比较[J]．蚌埠医学院学报，2013，38(8)：969-971．

[6]李仲娥,柯丹纯,黄占洪，等.经输尿管镜联合拦截网篮钬激光碎石治疗输尿管上段结石的护理[J].全科护理,2016,14(26):2754-2755.

[7]朱家红,高华廷,邵焕军，等.经皮肾镜与经尿道输尿管镜取石术对老年输尿管上段嵌顿性结石患者的疗效及对肾功能的影响[J].中国老年学杂志,2016,36(9):2238-2239.

[8]欧美光.经输尿管镜软镜钬激光治疗输尿管上段结石的临床应用[J].临床心身疾病杂志,2016,22(z1):117-118.

[9]刘欣，姚宝庚，朱欧奇，等．两种微创碎石手术治疗复杂性输尿管上段嵌顿性结石的疗效分析[J]．实用临床医药杂志，2015，19(23)：124-125．

[10]欧善际，刘禄成．微创经皮肾镜和经输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J]．中国老年学杂志，2011，31(1)：19-20．

[11]熊伟，柳培兴．经皮肾镜与经尿道输尿管镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效比较[J]．中国医药指南，2013(24)：423-424．

[12]曾锋，曾令浩，罗良弢．LC同期行上段输尿管切开取石术的临床研究[J]．中国现代普通外科进展，2016，19(1)：56-58．

[13]邹伟波，吴伟江，梁晓宇，等．后腹腔镜肾囊肿去顶联合经皮肾穿刺碎石术治疗肾囊肿合并肾或输尿管上段结石的临床疗效观察[J]．国际泌尿系统杂志，2015，35(3)：375-378．

[14]张凡．腔内钬激光碎石术治疗输尿管结石效果分析及对患者氧化应激蛋白的影响[J]．海南医学院学报，2016，22(18)：2192-2194．

[15]金健．腹腔镜下子宫肌瘤手术对人体氧化应激及肿瘤组织中基质金属蛋白酶表达的影响[J]．中国内镜杂志，2015，21(5)：487-490．

石英(1972-)，副主任医师，本科，主要从事泌尿系结石研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.034

R692.4

B

1671-8348(2017)23-3274-03

2017-03-11

2017-04-23)

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