戴明环在日间腹腔镜下胆囊切除术临床路径关键环节的持续改进

李志超，刘 洋，马洪升△，张明勇，王小成

(四川大学华西医院：1.日间服务中心;2.全科医学科,成都 610041)

·经验交流·

戴明环在日间腹腔镜下胆囊切除术临床路径关键环节的持续改进

李志超1，刘 洋1，马洪升1△，张明勇2，王小成1

(四川大学华西医院：1.日间服务中心;2.全科医学科,成都 610041)

目的 探讨利用戴明环(PDCA)对日间腹腔镜下胆囊切除术(LC)临床路径进行持续质量改进的效果评价。方法 选择该院日间手术中心的日间LC患者为受试对象，将2014年1-12月采用初始日间LC临床路径管理的610例患者设为对照组；2015年1-12月采用通过PDCA优化后的LC临床路径管理的716例患者设为研究组，比较两组的变异差异情况。结果 通过PDCA管理，日间LC临床路径完成率从93.3%(569/610)提高到97.9%(701/716)，差异有统计学意义(P<0.01)；临床路径变异率由11.5%(70/610)降低至2.9%(21/716)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 通过PDCA不断修订和持续改进减少日间LC临床路径变异的发生，使得临床路径更加合理有效，进一步保障了日间手术的质量和安全。

临床路径;戴明环；日间手术；胆囊切除术,腹腔镜；医疗质量管理

随着我国医改的不断深入，医疗机构必须通过创新服务模式提高效率来满足群众的医疗需求增长。日间手术模式通过优化住院的流程、提高医疗机构的资源利用率、降低医疗费用[1]。日间手术患者在术前和术后得到直接的医疗照护相对住院治疗要少，要确保医疗质量和患者安全，必须完善相关保障制度，建立长效机制[2]。临床路径与日间手术有着共同的目标就是“高效率、高品质、规范医疗”。由于日间手术病种具有变异相对较小和患者基础疾病较少的特点，非常适合引入临床路径管理[3]。但要完成这一目标，需要依靠科学的管理，而戴明环(PDCA)正是一种科学的质量管理方法，适用于临床路径的管理，并促进临床路径各个关键环节的持续质量改进。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2014年1月至2015年12月，本院日间手术病房预约安排日间腹腔镜下胆囊切除术(LC)的1 326例患者，其中男507例，女819例，年龄18～60岁，平均(41.2±11.0)岁。其中2014年1-12月实施初始日间LC临床路径管理的610例患者(男230例，女380例)作为对照组，平均年龄(40.6±11.1)岁；2015年1-12月采用通过PDCA修订后的临床路径管理的716例患者(男277例，女439例)作为研究组，平均年龄(41.7±10.9)岁。两组患者的年龄、性别构成比差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 标准

1.2.1 日间LC准入标准 本院日间LC准入标准[4]：(1)普外科专科门诊确诊，近1个月内无急性上腹痛发作病史，且无严重合并疾病、器官功能异常者；(2)美国麻醉医师协会(ASA)标准小于或等于Ⅱ级；(3)年龄18～60岁，有成人家属陪伴，家庭有较好的护理和观察，有固定联系电话可随时与医院联系；(4)患者及家属理解日间LC过程和利弊，愿意接受日间手术。所有日间LC的患者均纳入临床路径管理。

1.2.2 临床路径变异 根据卫生部《临床路径管理指导原则 (试行)》定义[5]：患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

1.2.3 临床路径完成率 发生变异的患者可能会退出路径，或者虽然出现了偏离临床路径的变异，但是仍然能够按照原诊疗方案继续完成临床路径[6]。本院根据日间LC路径流程的实际完成情况，统计临床路径的退出率和完成率。

1.3 方法 临床路径的制订和实施过程就是一个不断优化改进的过程，PDCA管理按照计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和处理(Action)4个阶段进行治疗管理[7]，使得临床路径标准逐步完善，最终达到科学、合理和实用目标。计划(Plan)：根据日间LC患者诊疗全程的项目费用等，针对日间手术流程特点制订各环节的标准，包括：(1)术前：患者的筛选、术前检查、麻醉评估、健康教育；(2)手术当日：术前准备、麻醉、术式、术中用药及耗材；(3)术后：术后用药、康复指导、出院评估、出院指导及随访等。制订临床路径表经医院医疗质控部门审批后方可执行，并与医院信息系统挂接。执行(Do)：根据日间手术流程，按照初始制定日间LC临床路径流程进行实施。 检查(Check)在实施过程中对临床路径流程实施监控，及时记录在日间LC临床路径实施过程中发现的问题(图1)。处理(Action)：定期召开医护麻管多学科联席会议，组织普外科、麻醉科、日间病房、手术室、预约随访中心、医院运营管理科等部门，运用头脑风暴法，讨论和分析对引起日间LC临床路径的变异原因，从医院系统因素、医务人员因素、患者因素和疾病因素等方面进行根因分析，绘制鱼骨图[8](图2)。并对问题进行评估和分析， 提出改进方法修改路径。信息反馈，按照修改后的路径继续实施和再评估， 如此不断循环、持续改进。

图1 日间LC临床路径流程图

图2 日间LC临床路径变异根因分析鱼骨图

2 结 果

2.1 临床路径完成率 研究组临床路径完成率为97.9%(701/716)显著优于对照组93.3%(569/610)，差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者退出临床路径主要集中在预约后(入院前)，主要原因包括：预约等待时间过长、检查缺项、门诊与手术室麻醉评估不一致、入院前病情变化、患者及家属拒绝手术、手术当日进食、高血压/糖尿病等合并疾病、上呼吸道感染/月经、未告知原因爽约等；术中及术后环节临床路径退出的主要原因为术中转开腹需转入专科病房治疗，而出院后环节临床路径退出的原因为继发胆管结石和胰腺炎导致患者非计划再入院。通过实施PDCA管理的研究组在预约后(入院前)和手术当日取消导致退出临床路径记录显著降低(P<0.05)。术中及术后、出院后退出临床路径记录，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者退出临床路径情况比较[n(%)]

a：P<0.05，与对照组比较

2.2 临床路径变异 研究组临床路径变异率显著低于对照组(P<0.05)；按变异因素分类，研究组在医院系统因素、医务人员因素、患者因素及疾病因素等均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床路径变异因素情况

续表2 两组患者临床路径变异因素情况

a：P<0.05，与对照组比较

3 讨 论

开展日间手术需要外科医生、麻醉医师、护士及医院管理者等多学科联合参与，具有高效率和高强度的特点，住院仅24 h，流程紧凑，患者的术前准备工作及回家后的康复照料更多地依靠患者及家属在院外完成[9]。临床路径是国际上流行的单病种质量管理模式，具有规范诊疗措施、标准化管理流程、落实成本核算等重要作用[10]。因此，非常适合将临床路径管理引入日间手术的质量管理。同时，日间临床路径的实施过程中仍需要持续不断改进和完善[11]。

3.1 PDCA持续改进减少临床路径退出，保证了日间手术的成本控制和效率提高 日间LC临床路径实施过程中，临床路径的完成率体现着临床路径实施的深度和广度。郭顺萍等[12]、刘冬梅等[13]研究发现，影响普通住院临床路径退出的主要因素有：患者配合程度、病情变化及并发症等，结果与本研究相似。由于日间手术改变了传统的诊疗流程，传统住院的医护工作是从患者入院后才开始，而日间手术是在患者入院前就开始介入，并且在患者出院后仍需提供延伸的院外医疗服务[14]。因此，日间手术临床路径除了需要制订传统住院手术部分，还必须包含前移和后延的医疗服务。

患者入院前的术前爽约和手术当日取消会造成日间手术病房的床位、手术室及人力资源的浪费[15]。充分的术前评估可以防止日间手术过程中发生意外，避免手术延误或取消手术[16]。预约等待时间过长、检查缺项、门诊与手术室麻醉评估不一致、患者及家属拒绝手术、手术当日进食、未告知原因爽约等导致诊疗不能按照预期进行，这些因素大多是可控因素。患者的术前准备不仅包括生理指标符合标准，同时应进行适当的心理准备，包括告知其手术时间、术前检查项目、术前准备及个人物品等内容，使患者更好地理解手术的意义及围术期的注意事项，从而减轻患者的恐惧和焦虑心理。患者在预约日间手术时，除了准备纸质宣传资料、面对面健康宣教等传统方式，通过运用网络信息技术、新兴社交媒体技术与患者进行积极互动，可以达到事半功倍的效果[17]。

穆东亮等[18]研究显示高血压、糖尿病等基础疾病是日间手术术后并发症的独立危险因素。目前没有证据支持轻、中度高血压患者不能进行择期手术，但合并高血压、糖尿病等慢性疾病的患者，仍需严格的执行日间手术的准入标准，按临床路径完成术前检查和麻醉评估的患者才能进入手术预约环节；而女性患者预约时可以通过询问，尽量避开生理期[19]；术前1 d电话随访已预约患者再次告知其手术时间、地点、术前准备等注意事项，并询问是否有上呼吸道感染症状必要时为其延迟预约手术。本研究结果显示，通过PDCA管理后的日间LC临床路径完成率从93.3%提高到97.9%。

3.2 PDCA实施降低临床路径变异率，提高医疗护理质量 通过变异分析可以为临床路径管理提供信息反馈，选择有效的干预措施可减少或者避免变异再次发生，保障临床路径的有效实施[20]。

本研究显示：(1)医院系统变异的主要原因是日间手术优化了传统住院流程，原有的医院信息系统不能完全支持。临床路径信息化管理是提高医务人员工作效率的重要保证。日间手术患者需在门诊完善术前检查和麻醉评估后预约病房和手术间，患者纳入临床路径管理尚未进入传统的住院系统。因此，需要开发适宜日间手术的功能模块。(2)医务人员变异因素主要原因是开展日间手术需要多学科紧密合作，各部门之间及时有效的沟通尤为重要。日间临床路径的顺利实施，要求医务人员严格筛选LC患者的入径和退出标准，熟悉路径流程，最大限度按照临床路径的诊疗项目实施，不能随意变异。因此本研究团队采取定期召开“医护麻管”联席会议加强沟通，及时发现临床路径运行过程中的问题，分析并制订干预措施保证照临床路径的有效执行。(3)患者因素变异原因主要是患者配合程度，干预措施:建立微信导诊服务，患者通过扫描二维码，便捷的获取就诊指南、术前健康教育、术后注意事项等信息；与患者建立畅通有效的联系路径，工作人员在术前3 d通过电话通知患者，提醒患者做好时间安排，避免由于家属原因，出现患者无人照顾而爽约的情况；加强患者的健康教育，患者在预约手术时便进行详细的术前健康知识宣讲；运用健康宣教单、口头健康宣教、预约指南、宣传折页、多媒体等多种方式加强医患沟通。(4)疾病因素变异均为不可控因素，通过将快速康复外科理念融入日间手术围术期管理，可减少并发症的发生，缩短住院时间，进而促进患者术后恢复[21]。本研究结果显示通过PDCA临床路径的变异率从11.9%逐渐降低至2.9%。

综上所述，由于我国日间手术模式尚处在发展的起始级阶段，通过PDCA管理工具持续改进可使得日间临床路径更加合理有效，减少日间LC临床路径变异的发生的同时进一步保障了日间手术的医疗质量和患者安全。

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四川省医学科研青年创新课题(Q15048)；四川省科技技术厅科研课题(2017ZR0056)；四川省卫生厅科研课题(130104)。

李志超(1981-)，主治医师，硕士，主要从事医院管理工作。

△通信作者，E-mail:mahongsheng63@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.028

R197.323;R657.4

B

1671-8348(2017)23-3258-03

2017-03-21

2017-04-26)