微炎症状态和蛋白能量消耗在维持性腹膜透析人群中的特点

2017-09-12 08:37周长菊赵彩霞张锁建
重庆医学 2017年23期
关键词:维持性腹膜肾病

周长菊,曹 娟,章 旭,印 荻,丁 浩,赵彩霞,张锁建,赵 烨

(扬州大学附属泰兴医院肾内科,江苏泰兴 225400)

微炎症状态和蛋白能量消耗在维持性腹膜透析人群中的特点

周长菊,曹 娟△,章 旭,印 荻,丁 浩,赵彩霞,张锁建,赵 烨

(扬州大学附属泰兴医院肾内科,江苏泰兴 225400)

目的 探讨微炎症状态和蛋白质能量消耗(PEW)在维持性腹膜透析(MPD)患者中发病特点,分析其相关性。方法 选择2012年3月至2015年9月该院收治的MPD患者96例。采用改良SGA法、汉化营养不良原炎症评分(SMI)评分和清蛋白(Alb)进行营养评估,微炎症状态评估采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测血浆超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)水平,同时检测Alb、血清总蛋白(TP)、前清蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TF)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血清胆固醇(Tch)等指标。结果 MPD患者PEW发生率36.50%,其中大于65岁患者占62.86%,透析龄大于2年患者占57.10%,糖尿病肾病患者占40.00%;MPD患者hs-CRP>5 mg/L占58.33%,其中大于65岁患者占42.86%,透析龄大于2年患者占60.71%,糖尿病肾病患者占32.14%。PEW组糖尿病肾病患者、年龄、透析龄、hs-CRP、TNF-α、IL-6高于非PEW组,而BMI、TP、Alb、PA、Hb、Tch、中臂围(MAC)、中臂肌围(MAMC)的比例低于非PEW组(均P<0.05);hs-CRP>5 mg/L组年龄、透析时间、TNF-α、IL-6高于hs-CRP≤5 mg/L组,而TP、Alb、PA、TF、Hb、Kt/V≥1.72的比例低于hs-CRP≤5 mg/L组(均P<0.05)。校正性别、年龄、透析龄影响因素,MPD患者hs-CRP水平与Alb、PA、TF、Tch、 Scr、TG水平呈不同程度负相关;患者IL-6水平分别与Alb、PA、TF、Tch、TG呈不同程度负相关;患者TNF-α水平与Alb、PA、TF、TG、Tch水平呈不同程度负相关(均P<0.05)。多因素分析显示,高龄、透析龄、微炎症状态、低蛋白血症是PEW的独立危险因素(P<0.05)。结论 MPD患者PEW、微炎症状态发生率高,PEW、微炎症状态发生具有高龄、透析龄长的特点,糖尿病患者更易并发PEW、微炎症状态,高龄、透析龄、微炎症状态、低蛋白血症是PEW的独立危险因素。

腹膜透析,持续不卧床;能量代谢;营养不良-炎症评分;微炎症

近年来,肾脏病替代治疗技术发展迅速,特别是腹膜透析治疗技术,使得很多终末期肾衰竭(ESRD)患者得到有效救治。但在大量的研究中发现18%~75%腹膜透析患者存在营养不良[1]。2007年,国家肾脏病营养与代谢学会(ISRNM)专家组提出采用“蛋白质能量消耗(protein energy wasting,PEW)”,来命名慢性肾脏病(CKD)伴随的机体蛋白质能量储备降低的“营养不良”状态,并制订了PEW诊断标准[2]。微炎症状态在ESRD患者普遍存在,研究证实,微炎症状态与营养不良互为因果,使得ESRD患者的生活质量与预后受到影响。本研究旨在探讨微炎症状态、营养不良在维持性腹膜透析(MPD)人群中的特点,分析其相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月至2015年9月在本院收治的MPD患者,入选96例,男56例,女40例,年龄25~78岁,平均(53.32±11.12)岁,透析龄3~36个月,平均(22.35±9.43)个月。原发病:慢性肾小球肾炎42例,糖尿病肾病23例,高血压肾病20例,慢性间质性肾炎7例,狼疮性肾炎4例。纳入标准:(1)年龄满18周岁;(2)透析时间大于3个月,病情平稳,每天透析剂量3~5袋,透析方式为日间非卧床腹膜透析(DAPD)或持续非卧床腹膜透析(CAPD),透析充分;排除标准:(1)近1个月内出现过大的创伤、手术,发生急慢性感染等因素;(2)有严重疾病者,如肿瘤、肝炎、结核及慢性心衰等;(3)有精神状态不配合及未签署知情同意书者。

1.2 分组及入组标准 PEW诊断标准[2]。(1)血清生化指标:血清清蛋白(Alb)<38 g/L;血清前清蛋白(PA)<0.3 g/L;血清总胆固醇水平小于1 g/L;(2)体质量:体质量指数(BMI)<23 kg/m2;3个月体质量下降超过5%,或6个月体质量下降超过10%;机体总脂肪含量小于10%。(3)肌肉量:3个月肌肉量减少超过5%,或6个月减少超过10%;上肢中部肌围减少大于10%(相对于正常人群的中位水平);净生成肌酐水平(测定24 h尿肌酐或滤器后透析液中的肌酐,受肌肉量和饮食中肉类量的影响)。(4)饮食摄入:透析患者饮食中的蛋白质摄入小于0.8 g·kg-1·d-1或CKD 2~5期患者饮食中蛋白质摄入小于0.6 g·kg-1·d-1(至少持续2个月);能量摄入小于25 kcal·kg-1·d-1(至少持续2个月)。至少满足以上4条标准中的3条且至少每条中满足1个条件。根据PEW诊断标准分为PEW组35例及非PEW组61例。根据超敏C反应蛋白(hs-CRP)检测的正常值范围,将患者分为两组:hs-CRP>5 mg/L组56例及hs-CRP≤5 mg/L组40例。

1.3 方法

1.3.1 改良SGA(MQSGA)法评分系统[3]MQSGA主要包括体质量改变、饮食改变、生理功能改变、胃肠道症状、肌肉消耗、合并及皮下脂肪等7个项评分指标,每部分的分值均为1~5分,总分为7分(营养正常)至35分(严重营养不良)。分值越高,营养状态越异常。按分值划分营养不良程度:8~14分为轻度营养不良,15~21 分为中度营养不良,22~35分为严重营养不良。

1.3.2 汉化营养不良原炎症评分(MIS) 根据Kalantar等[4]提出的MIS表进行翻译制订汉化MIS评分表,主要包括4个方面:相关病史、体格检查、BMI和实验室指标,共10项评分指标,每项评分从0分(正常)至3分(严重),总分为0分(营养正常)至30分(严重营养不良)。分值越低,患者营养状况正常的可能性越大;相反,分值越高,患者营养不良的可能性越大。按程度分为:MIS 0~8分为轻度营养不良,MIS 9~18分为中度营养不良,MIS>18分为重度营养不良。

1.3.3 人体测量学指标[5]包括身高、体质量、BMI、中臂围(MAC)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)和中臂肌围(MAMC)。TSF测量法:取上臂部肩峰至桡骨头连线中点,即肱三头肌肌腹部位。右手握皮脂计使两半形测试臂张开,左手拇指和食指将受试者所测部位的皮肤捏紧提起,然后将张开的皮脂计距离手指捏起部位1 cm处钳入,右手指将皮脂计的把柄放开,读出指针的数值并记录下来。纳入时开始测量,每个指标应重复测量3次,取其平均值。BMI(kg/m2)=体质量/(身高)2;MAMC(cm)=MAC(cm)-3.14×TSF(cm)。

1.3.4 临床指标检查 Alb、血清总蛋白(TP)、PA、转铁蛋白(TF)、血红蛋白(Hb)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胆固醇(Tch)等指标检测使用全自动生化分析仪(日本日立7600型)。血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)检测采用酶联免疫吸附试验(ELISA),试剂盒购自Bender公司,方法按说明书进行。

2 结 果

2.1 一般情况 本研究共入选96例MPD患者,根据Alb、MQSGA、汉化MIS 3种方法进行营养评估,发现根据Alb水平评估共有26例患者发生营养不良,MQMGA方法评估共有24例患者发生营养不良,汉化MIS方法评估共有35例患者发生营养不良,根据以上评估方法并结合PEW诊断标准,对MPD患者进行分组,分为PEW组35例及非PEW组61例;根据hs-CRP水平检测,分为hs-CRP>5 mg/L组56例,hs-CRP<5 mg/L患者40例。

2.2 PEW发生情况 MPD患者PEW发生率36.50%(35/96),其中大于65岁患者22例,占62.86%(22/35),透析龄大于2年患者20例,占57.14%(20/35),糖尿病肾病患者14例,占40.00%(14/35);MPD患者hs-CRP>5 mg/L 56例,占58.33%(56/96),其中大于65岁患者22例,占42.86%(24/56),透析龄大于2年患者34例,占60.71%(34/56),糖尿病肾病患者18例,占32.14%(18/56)。

2.3 PEW组和非PEW组营养状况及临床资料比较 在原发病方面,PEW组糖尿病肾病比例较非PEW高,差异有统计学意义(P<0.05);PEW组年龄、透析龄、hs-CRP、TNF-α、IL-6明显高于非PEW组(P<0.05);而BMI、TP、Alb、PA、TF、Hb、Tch、MAC、MAMC明显低于非PEW组(P<0.05)。见表1。

2.4 不同水平hs-CRP患者各指标比较 两组比较,在原发病方面,两组差异无统计学意义(P>0.05);hs-CRP>5 mg/L组年龄、透析龄、TNF-α、IL-6明显高于hs-CRP≤5 mg/L组(P<0.05);而TP、Alb、PA、TF、Hb、Kt/V≥1.72的比例明显低于hs-CRP≤5 mg/L组(P<0.05)。见表2。

表1 两组营养状况与临床资料比较

表2 不同hs-CRP患者临床资料比较

续表2 不同hs-CRP患者临床资料比较

2.5 相关性分析 校正性别、年龄、透析龄影响因素,MPD患者hs-CRP水平与Alb、PA、TF、Tch、Scr、TG水平呈负相关(P<0.05),而与BUN水平无明显相关性(P>0.05);患者IL-6水平分别与Alb、PA、Tch、TF、TG呈负相关(P<0.05),而与BUN、Scr水平无明显相关性(P>0.05);患者TNF-α水平与Alb、 PA、TF、TG、Tch水平呈负相关(P<0.05),而与 BUN和Scr水平无明显相关性(P>0.05)。见表3。

表3 炎症指标与营养指标相关性分析

模型1:未校正;模型2:校正年龄、性别、透析龄

表4 MPD患者PEW的Logistic多因素回归分析

2.6 多因素分析 高龄、透析龄长、微炎症状态、低蛋白血症是导致维持性透析患者PEW的独立危险因素,见表4。

3 讨 论

腹膜透析患者易存在多种并发症,营养不良、微炎症状态较为常见,研究发现,两者往往并存、互为因果[6-7]。

ISRNM提出CKD患者多种营养不良、代谢紊乱的状态使用PEW来表述。腹膜透析患者中PEW患病率较高,Leinig等[8]在199例进行腹膜透析的患者中发现,PEW的患病率为17.50%。国内,谭荣韶等[9]对192例维持性血液透析患者调查发现PEW患病率为39.10%,且PEW的程度与患者临床预后密切相关。本研究根据Alb、MQSGA、汉化MIS 3种方法性进行营养评估,结合PEW诊断标准,发现本研究中MPD患者PEW发生率为36.50%。

很多原因均可导致营养不良的发生,高龄、透析龄长是重要影响因素。何青莲等[10]对177例腹膜透析患者进行回顾性分析发现,营养不良在老年患者(≥60岁)中更容易发生。Young 等[11]进行一项横断面研究,244例患者来自欧洲和北美6个腹透中心,透析龄2.5年,严重营养不良发生率达8%,其中严重营养不良患者有18例,且有9例患者为高龄患者。本研究发现,高龄、透析龄长的患者发生PEW严重,通过多因素分析发现高龄、透析龄是PEW独立的危险因素。

炎症与营养不良发生互为因果,大量的试验也证实了炎症可进一步加快PEW的发生。罗敏虹等[5]对60例腹膜透析患者研究发现,PEW组与非PEW组比较,PEW组炎症指标hs-CRP、IL-6水平明显高于非PEW组,本研究发现,PEW组患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平明显高于非PEW组(P<0.01)。微炎症状态在腹透患者中发生率较高。根据 CRP评估炎症发生率为12%~65%。本研究中根据hs-CRP水平分组,发现hs-CRP>5 mg/L患者比例高达58.33%。但很多研究发现,hs-CRP水平受到多种因素干扰影响,波动较大。因此,在本研究中笔者同时监测IL-6、TNF-α水平,发现hs-CRP升高的患者IL-6、TNF-α水平也升高,且两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。另外,本研究中还发现hs-CRP>5 mg/L组中患者年龄大于65岁、透析龄大于2年患者比例明显升高,分别为占42.86%、60.71%,并与hs-CRP≤5 mg/L组比较差异有统计学意义(P<0.05)。同时还进行了多因素分析,结果表明,微炎症指标IL-6、hs-CRP是PEW独立的危险因素。所以通过本研究发现PEW与微炎症状态之间互为因果,并具有高龄、透析龄长的特点。

PEW、微炎症在糖尿病肾病患者发生率较高,桂志红等[12]对138例腹膜透析患者一项研究发现,PEW在糖尿病肾病组患者中发病率高,与其他组比较差异有统计学意义(P<0.05),提示糖尿病肾病MPD患者容易合并PEW。王启鹏等[13]对301例MPD患者研究发现,原发病为糖尿病肾病患者PEW患病率为36.61%,非糖尿病肾病患者PEW患病率为17.99%。本研究发现,PEW组在原发病中比较发现,糖尿病肾病患者14例,占40.00%(14/35),远远高于其他原发病患者,另外,两组原发病进行比较,糖尿病肾病患者更易发生PEW,差异有统计学意义(P<0.05),原因分析,可能与糖尿病肾病患者自身糖脂代谢异常、胰岛素抵抗、胃肠道功能障碍、微血管和周围神经病变等有关,有待于进一步研究。相关研究发现,糖尿病肾病与非糖尿病肾病患者微炎症指标(hs-CRP、IL-6、TNF-α) 比较,糖尿病肾病患者升高明显,差异有统计学意义(P<0.05),提示微炎症状态在糖尿病肾病的发生发展中具有重要作用[14]。本研究发现,hs-CRP>5 mg/L组中原发病为糖尿病肾病患者的比例增高,占32.14%(18/56),但与hs-CRP≤5 mg/L组比较差异无统计学意义(P>0.05),可能与样本量小有关。

PEW的预防很重要,充分透析是影响患者营养状况的一个重要因素。Kt/V是透析充分性的指标,吴珑芝等[15]对64例腹膜透析患者一项研究发现,Kt/V与hs-CRP呈线性相关。认为,透析不充分,毒素清除不彻底可出现厌食症状,导致营养不良发生。而Kt/V水平比较发现营养不良患者低于营养良好者。另外此研究还发现,hs-CRP升高组的Kt/V、nPCR(标准化蛋白分解率)水平显著降低,从反面说明充分透析可清除毒素分子、化学物质等促炎症产物,促进微炎症状态改善,从而改善患者的营养状态[15]。本研究发现,hs-CRP>5 mg/L组的Kt/V>1.72的比例低,两组中营养指标TP、Alb、PA、TF、Hb比较差异有统计学意义(P<0.05);同时发现PEW组,Kt/V≥1.72为11例,达标率为31.43%(11/35),非PEW组,Kt/V≥1.72为25例,达标率为40.98%(25/61)。两组比较,差异无统计学意义(P>0.05),本研究透析充分性对PEW的发生影响不大,可能与研究样本量少有一定关系。

综上所述,本研究中发现MPD患者易并发PEW、微炎症状态,PEW、微炎症状态发生具有高龄、透析龄长的特点,糖尿病患者更易并发PEW、微炎症状态,微炎症状态与PEW、透析不充分密切相关。但研究过程中发现,研究存在样本量小、时间不足等问题,在下一步研究中,会采用多中心、多因素、大样本的研究。

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The inflammatory state and protein-energy wasting in the maintenance peritoneal dialysis population*

ZhouChangju,CaoJuan△,ZhangXu,YinDi,DingHao,ZhaoCaixia,ZhangSuojian,ZhaoYe

(DepartmentofNephrology,TaixingHospitalAffiliatedtoYangzhouUniversity,Taixing,Jiangsu225400,China)

Objective To investigate micro-inflammatory state and protein-energy wasting (PEW) states in maintenance peritoneal dialysis(MPD) patients,then analysis of the correlation between them.Methods Ninty-six cases of MPD patients in this Hospital were selected from March 2012 to September 2015.The status of nutrition were assessed by Quantitative Subjective and global Assessment(SGA),malnutrition-inflammation score(MIS) and albumin(Alb),micro-inflammatory state was assessed by enzyme-linked immunoassay(ELISA) method serum hypersensitive c-reactive protein (hs- CRP),tumor necrosis factor-α(TNF-α),interleukin-6(IL-6).At the same time,various serological markers like serum Alb,serum total protein(TP),serum prealbumin(PA),hemoglobin(Hb),transferrin(TF),serum creatinine(Scr),urea nitrogen(BUN),cholesterol(Tch) were measured.Results The incidence of PEW in MPD patients was 36.50%,among which 62.86% of them were over 65 years old,57.10% were over 2 years of dialysis time and 40.00% with diabetic nephropathy.MPD patients with hs-CRP>5 mg/L accounted for 58.33%,of which over 65 year old accounted for 42.86%,MPD age longer than 2 years accounted for 60.71%,32.14% of them with diabetic nephropathy.The proportion of diabetic nephropathy,average age,dialysis duration time,hs-CRP,TNF-α and IL- 6 in PEW group were higher than non-PEW group(P<0.05);BM,TP,Alb,PA,Hb,TCh,MAC and MAMC were lower han non-PEW group(P<0.05).Compared with the hs-CRP≤5 mg/L group,average age,the time of dialysis duration,TNF-α,IL-6 were higher and TP,Alb,PA,TF,Hb,the proportion of Kt/V≥1.72 were lower in the hs-CRP>5 mg/L group.After the correction of age,sex,dialysis ages,it was found that the level of hs-CRP in MPD patients was negatively correlated with the level of Alb,PA,TF,Tch,Scr,TG;The level of IL-6 was negatively correlated with the levels of Alb,PA,TF,Tch,TG.The level of TNF-α in MPD patients showed different degrees of negative correlation with the leves of Alb,PA,TF,TG,Tch(allP<0.05).Multivariate analysis showed that elderly,the time of dialysis duration,the microinflammatory state,and hypoalbuminemia were the independent risk factors of PEW.Conclusion PEW and micro-inflammatory state are very common in PHD patients.Patients with longer duration of dialysis,elderly or associated with diabetic nephropathy are more likely to suffer PEW and micro-inflammatory.Elderly,the time of dialysis duration,micro-inflammatory state,hypoalbuminemia are the independent risk factors of PEW.

peritoneal dialysis,continuous ambulatory;energy metabolism;malnutrition inflammation score;microinflammation

江苏省卫生和计划生育委员会面上科研课题(Z201525)。

周长菊(1981-),主治医师,硕士,主要从事维持性腹透析患者蛋白质能量消耗发生率及其影响因素分析研究。

△通信作者,E-mail:13852677171@139.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.23.014

R692.5

A

1671-8348(2017)23-3212-04

2017-04-18

2017-05-09)

论著·临床研究

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