OCT技术检测视网膜神经纤维层的厚度变化在早期糖尿病视网膜病变中的意义

杜瑞斌

·论著·

OCT技术检测视网膜神经纤维层的厚度变化在早期糖尿病视网膜病变中的意义

杜瑞斌

目的应用光学相干断层扫描(OCT)技术检测视网膜神经纤维层的厚度变化在早期糖尿病视网膜病变(DR)中的意义。方法选取体检健康者42例作为正常对照组， NDR组37(74眼)例，DR组64例(98眼)，应用德国ZEISS视网膜OCT测量视乳头及黄斑区视网膜神经纤维层(RNFL)厚度，每个样本测量3次，计算平均值为最终结果。结果3组间患者矫正视力、屈光度比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且NDR组患者糖尿病程、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白及屈光度均高于DR组患者(P<0.05)。与正常对照组比较，NDR组及DR组视乳头区各分区RNFL 均明显变薄(P<0.05)，且DR组较NDR组更薄(P<0.05)。与正常组及NDR组相比，DR组黄斑区各个检测点RNFL厚度均变薄(P<0.05)；与正常对照组相比，NDR组 N1、S3、T3、N3处的RNFL厚度变薄(P<0.05) 。结论对于糖尿病患者而言，视网膜神经元病变早于微血管病变，对糖尿病患者早期检测RNFL厚度，能够减少或延缓DR的发生，降低致盲的发生。

糖尿病；视网膜病变；光学相干断层扫描；视网膜神经纤维层

糖尿病(DM)视网膜病变(DR)是最常见的微血管并发症之一，也是世界范围内致盲的主要原因。DR初期患者一般无眼部自觉症状，等到发觉视力明显下降时往往已失去了最佳治疗的有效期，晚期可导致不可逆性盲。因此，尽早对DR进行准确的诊断显得尤为重要。研究表明，视网膜神经纤维层(RNFL)厚度的改变与视网膜病变之间具有紧密的联系[1-3]。早期眼底血管荧光造影未发现视网膜病变的DM患者，即出现视网膜神经纤维层的进行性变薄，随即出现了视网膜黄斑区的轻度水肿、增厚[4]。因此，本研究通过对比观察正常人、DM无视网膜病变及DR患者RNFL厚度的变化，评估RNFL厚度与DR的关系及预测价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料根据设计本研究通过筛查，分别选取体检健康者42例作为正常对照组， NDR组37例，DR组64例。正常对照组42例(84眼)，其中男25例，女17例；年龄42～63岁，平均(51．45±6．39)岁。NDR组37例(74眼)，男其中21例，女16例；年龄45～64岁，平均(53.57±4.47)岁。DR组64例(98眼)，男其中39例(62眼)，女25例(36眼)；年龄40～64岁，平均(52.11±5.78)岁。3组患者性别比年龄、比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2诊断标准糖尿病依据符合世界卫生组织(WHO)2型糖尿病的诊断标准[5]。DR诊断依据美国和国际眼科学会2003年通过的标准，分5期：其中1期为无明显视网膜病变，眼底无异常；2期为轻度增殖性DR，仅有微动脉瘤；3期为中度非增殖性DR，比2期重，但比重度者轻[6]。

1.3纳入标准正常对照组病例选择40～65岁的人群，体检健康，无糖尿病、高血压、等疾病，糖尿病家族病史。DR分期选择1～3期患者，本研究将1期患者设定为NDR组，2、3期患者设定为DR组。所有入选对象均排除患有其他非DM所致视网膜病变、青光眼、白内障等其他眼科疾病，无黄斑前膜、视网膜静脉阻塞、视网膜血管炎、屈光不正、晶体混浊等眼部疾病，无眼科手术史、颅外伤等，一般状况可，生活自理，双眼裸眼或矫正视力≥0.5，眼压<21 mm Hg。裂隙灯显微镜检查无晶状体混浊。所有受试者对相关检查均知情同意，并自愿签署知情同意书。

1.4排除标准不符合纳入标准；重度及以上DR；眼压≥21 mm Hg，严重肝肾功能不全、弱视；全身使用糖皮质激素者；既往有眼底激光光凝治疗或内眼手术史等。

1.5仪器设备及检测方法

1.5.1一般检查：3组患者入组后均检查矫正视力、屈光度、非接触眼压、裂隙灯显微镜检查、眼底检查、眼底荧光血管造影(FFA)检查。实验室检查包括空腹血糖(FPG)及糖化血红蛋白(HbA1c)。

1.5.2 RNFL厚度：德国ZEISS视网膜OCT测量。扫描方法：患者坐位，下颌放置于托架上，使用内固视，以视盘中心为圆心，然后设定直径为3.4 mm进行圆周环形扫描，每张全层视网膜脉络膜图像均由100个扫描图叠加成，然后借助仪器子自带软件计算视乳头全周和以上方(S)、下方(I)、颞侧(T)、鼻侧(N)4个象限的RNFL平均厚度。再将模式定位于黄斑中心区，以黄斑层中心凹为圆心，测定离中心凹处1、3 mm处上方(S)、下方(I)、颞侧(T)、鼻侧(N)的RNFL。所有测量均由同一位经验丰富的医师完成，每个样本测量3次，计算平均值为最终结果。所有检测均在充分散瞳状态下完成。

2 结果

2.1 3组一般情况检测比较 3组间患者矫正视力、屈光度比较差异均有统计学分析(P<0.05)，且NDR组患者糖尿病程、FPG、糖化血红蛋白及屈光度均高于DR组患者(P<0.05)。见表1。

表1 3组一般情况比较

注：与正常对照组比较，*P<0.05；与NOR组比较，#P<0.05

2.2 3组患者视乳头区RNFL厚度比较 与正常对照组相比，NDR组及DR组视乳头区各分区RNFL 均明显变薄(P<0.05)，且DR组较NDR组更薄(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者视乳头区RNFL厚度比较

注：与正常对照组比较，*P<0.05；与NOR组比较，#P<0.05

2.3 3组患者黄斑区RNFL厚度比较厚度比较 与正常组及NDR组相比，DR组黄斑区各个检测点RNFL厚度均变薄(P<0.05)；与正常对照组相比，NDR组N1、S3、T3、N3处的RNFL厚度变薄(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者黄斑区RNFL厚度比较

注：与正常对照组比较，*P<0.05；与NOR组比较，#P<0.05

3 讨论

有报道指出，视网膜神经细胞变性在DR早期即存在，DR不仅是一种血管性疾病，也是一种神经变性性疾病，对糖尿病患者RNFL厚度进行监测可能有助于早期发现DR[7,8]。Ozdek等[9]分析显示，血糖控制不佳的DR患者和非增生期DR患者RNFL厚度与正常者相比均变薄，且随着病变的进展而恶化。Srivastav等[10]研究显示也证实RNFL与DR的严重程度呈正相关。Sahin等[11]研究显示，在2型糖尿病患者中平均RNFL厚度为(84.82±11.22)μm，而健康对照中为(92.35±8.45)μm，差异有统计学意义(P<0.001),提示2型糖尿病患者RNFL变薄，该研究还指出年龄和RNFL所有象限之间呈负相关，在平均RNFL厚度、上RNFL厚度与HbA1c存在负相关。袁苑[12]研究证实，DM患者中从无DR到发展成为BDR的过程中，视盘周围RNFL全周平均厚度和上、下象限平均厚度呈一致性变薄。马晓昀等[13]研究证实，无糖尿病视网膜病变表现的糖尿病患者可能已存在RNFL变薄，且年龄因素对糖尿病患者的神经纤维层厚度值具有重要影响。

但DM患者未出现肉眼可见DR前，RNFL厚度的改变情况目前尚无确切的结论。Vujosevic等[14]的研究表明，在未出现肉眼可见的DR前，DM患者黄斑区的RNFL较正常对照组变薄，但视乳头旁的RNFL与正常对照组比较无差异。叶丹等[15]研究表明，NDR和NPDR患者视盘全周RNFL、上1/4象限、下1/4象限较对照组厚度变薄,NPDR较对照组颞侧也变薄，但视盘上、下方的RNFL厚度明显大于鼻、颞侧的RNFL厚度。赵洋[16]研究显示，糖尿病患者较正常人平均RNFL差异有统计学意义(P<0.05)，视盘上方以及5∶00，11∶00，12∶00位RNFL有轻微减少，控制血糖可以影响RNFL，无视网膜病变的糖尿病患者与正常人比较，平均RNFLT以及视盘上方RNFLT有轻微减少。Dijk等[17]的研究表明，无DR的糖尿病患者黄斑层的RNFL厚度与正常对照组比较无明显变化。本研究结果显示，与正常对照组相比，NDR组视乳头区各分区、黄斑区N1、S3、T3、N3处RNFL均明显变薄(P<0.05)，且DR组的厚度较对照组更薄(P<0.05)，提示糖尿病患者在出现视网膜血管病变前，已出现视乳头及黄斑区RNFL的变化，且随血管病变的发生，神经纤维层受损的程度明显加重，视乳头及黄斑区RNFL进一步变薄，此结果与相关研究结果[18,19]一致。

而动物实验证实，在糖尿病大鼠中不仅存在微血管的病变，同时也发生视网膜神经细胞凋亡[20]。Aizu等[21]研究发现菌素(STZ)诱导糖尿病大鼠DM病程1个月时，视网膜神经细胞凋亡明显增加，视网膜色素上皮结构发生变化；3个月后神经纤维减少，但显微镜下未发现视网膜和脉络膜血管的任何改变。提示糖尿病视网膜神经组织损伤及功能异常出现在视网膜通微血病理改变之前，DM代谢紊乱可能首先影响视网膜神经元，继而发生微血管病变[22]。血糖升高时视网膜组织缺血、缺氧，视网膜神经细胞代谢异常，神经节细胞轴突的轴浆运输阻滞或神经细胞功能发生障碍，继而视网膜神经组织退变、细胞凋亡，最终导致RNFL的厚度相应的变薄。因此，我们认为对DM患者早期检测RNFL厚度，能够减少或延缓DR的发生，降低致盲的发生。

DR诊断的金标准是眼底荧光造影，但该项检测为有创操作，有些患者对造影剂过敏而出现过敏性休克等严重不良反应，存在安全隐患，许多患者不能接受。此外眼底荧光造影虽然较检眼镜下诊断早期DR的准确率更高，但敏感度差[23]。OCT技术可以无创的方式清楚地显示中心视网膜的层次及形态，并以其高的检测精度、分辨率获得视网膜内部微细结构的横断图像，准确测量RNFL厚度。

综上所述，对于DM患者而言，视网膜神经元病变早于微血管病变，OCT能定性、定量地观察DM、RNFL厚度的变化，从而及时干预。但相关的具体作用机制还有待进一步研究，还需要进一步对视网膜神经元病变发生的相关因素进行分析，以便更加深入了解其发生过程。

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300150 天津市，天津中医药大学第二附属医院内分泌科

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