CVVH和HD对脓毒症患者乳酸清除的疗效比较

马小宁 康志敏 刘朝辉 胡晓宁 王生池

·论著·

CVVH和HD对脓毒症患者乳酸清除的疗效比较

马小宁 康志敏 刘朝辉 胡晓宁 王生池

目的探讨脓毒症患者血乳酸增高后应用持续静脉—静脉血液净化(CVVH)对乳酸清除的效果。方法选取重症医学科于2013年3月至 2016年5月收治的40例重症脓毒症患者(包括脓毒症休克患者)，随机分组为试验组和对照组，每组20例,2组按照血气分析pH值<7.20的基础上给予碳酸氢钠静脉滴注外，对照组给予透析方式(HD)清除乳酸，试验组给予CVVH清除乳酸，2组治疗4、8 h后分别查血乳酸值及pH值、HCO-3值。结果2组患者治疗后4 h血乳酸值、HCO-3值，pH值组间差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者治疗后的8 h血乳酸值、pH值比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而HCO-3值治疗后的8 h 2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论对于重症脓毒症乳酸增高患者应用CVVH模式及HD模式进行肾脏替代治理清除血乳酸，纠正代谢性酸中毒疗效比较，CVVH模式更具有明显的治疗优势。且因CVVH模式对脓毒症患者清除炎性介质及稳定脏器功能方面优于HD模式，对脓毒症患者治疗价值更大，临床上对该类患者应进一步推广使用。

脓毒症；肾脏替代治疗；乳酸酸中毒；静脉血液净化；透析；血乳酸值；pH值；HCO-3值

脓毒症是指人体在受到病原微生物侵袭后，通过体内一系列反应产生多种炎性介质，包括肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素(IL-1)、IL-6、IL-8等，而后导致全身反应综合征，研究显示脓毒症可导致多个脏器包括呼吸、循环、肾脏、血液等系统的变化衰竭[1，2]。是临床上感染、烧伤、创伤、休克及大手术等的严重并发症之一，若病情失控、恶化进展，会发生多器官功能障碍综合征，最终难于治愈，是临床危重疾病的重要死因,其住院患者病死率达28%以上[3]，早期有效的识别及治疗是提高患者生存率的关键。因该病变过程中可产生多种炎性因子，而使机体稳态受到影响[4]并促炎及抗炎平衡出现紊乱，造成机体的损伤[5]。而脓毒症根据严重程度又分为脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克[6]，治疗上主要应用抗感染、清除原发病灶、补液升压、应用血管活性药物、应用加强免疫功能的药物及保护脏器功能等综合治疗[7]，此外利用肾脏替代治疗(RRT)清除炎性因子及平衡水电解质、减轻肺水肿、平衡体温、缓解心肾压力也是治疗脓毒症的有效方法之一[8]。而重症脓毒症患者因外周血管舒张、心肌抑制而导致不能维持正常的血压及循环，外周循环受损导致缺氧及组织无法正常利用氧，从而使血乳酸增高，增高的乳酸会导致机体多种并发症，必须快速有效清除及减少生成。清除乳酸的最有效的方法是根据脓毒症治疗指南经过液体复苏而减少组织缺血缺氧，此外输入碱性药物碳酸氢钠也可中和乳酸，文献报道作为分子量较小的乳酸应用透析方法也可快速清除[9]，但前文已述，作为脓毒症患者体内炎性因子是增多的，炎性因子属于小分子蛋白，需应用对流方式的CVVH模式清除，单纯应用透析方式很难清除，而本研究利用CVVH模式清除乳酸并清除炎性介质，单纯HD模式比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年3月至 2016年5月我重症医科收治的重症脓毒症患者40例(包括脓毒症休克患者)按照2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南的诊断标准[1]确诊。其中男23例，女17例；年龄35～82岁，平均年龄55.2岁；其中腹腔感染19例，肺感染14例，其他感染患者7例。患者随机分为CVVH组和HD组，每组20例。2组一般资料有可比性。

1.3 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，了解其结果差异程度,当P>0.05时说明统计结果无显著差异，没有统计学意义；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后pH值比较2组患者在治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，在治疗后4 h 2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗后8 h后2组差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后pH值比较

2.2 2组Lac值比较 2组患者在治疗前差异无统计学意义(P>0.05)，在治疗后4 h 2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗后8 h后2组比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组Lac值比较

表3 2组患者治疗前后各指标比较

3 讨论

脓毒症是由感染诱发的全身炎性反应综合征,其机制最新的观点认为是外界病原微生物进入人体，在人体内发生反应，促使人体防御机制被广泛激活，引起一系列反应综合征，包括细胞因子释放、免疫细胞激活、内皮细胞活化及血浆蛋白级联系统激活等，同时多种信号转导机制及神经内分泌网络调控上述过程，外在表现上会出现许多临床综合征，尤其因脓毒症产生的炎性因子、TOLL样受体、氧化应激、线粒体功能障碍、心肌细胞Ca2+超载、RAS过度激活等互影响严重抑制心肌[10],甚至导致多器官功能障碍综合征，危及患者生命。该病来势凶猛，进展迅速，病死率高[11]。

脓毒症临床表现复杂且多样，轻症患者可出现发热，心率增快，呼吸困难伴呼吸频率加快，重症患者可并发多器官功能障碍综合征，甚至休克，表现为氧合指数下降，急性少尿，凝血功能异常致出血倾向，血小板减少，肝功能受损导致的胆红素升高，甚至出现低血压，毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。患者意识状态可呈昏迷状态。因为多有感染灶的存在而出现白细胞及中性粒细胞的增高以及代表炎性反应的C-反应蛋白及降钙素原增高，并且不同的感染灶的体液培养会出现不同的感染菌。各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒。包括肝脏功能异常、肾功能异常、糖尿病血糖代谢异常、口服双胍类药物、长期大量饮酒及组织缺血缺氧等原因导致，当血乳酸增高大于2 mmol/L，血pH值小于7.35时，又无其他酸中毒原因，可诊断为乳酸性酸中毒。对脓毒症患者乳酸产生主要是由于外周组织灌注不良、缺血缺氧，组织器官细胞不能进行正常的葡萄糖有氧氧化，通过无氧情况下糖酵解代谢而产生乳酸，其反映循环氧供及耗氧需氧失衡，是机体灌注不良的有效指标[12]。其乳酸增高的发病机制为当组织无法获得足够的氧或者无法足够快地处理氧的情况下乳酸的浓度会上升。是因为丙酮酸脱氢酶无法及时将丙酮酸转换为乙酰辅酶A，丙酮酸开始堆积。此外，脓毒症患者，尤其脓毒症休克患者，可导致多器官功能障碍综合征，其可使肝肾功能受损，其中肝脏功能受损，清除乳酸能力下降[13]，在这种情况下就会产生大量乳酸。虽然乳酸增高是机体的一种代偿保护方式[14],但当大量的乳酸在体内蓄积时，就会给机体带来严重的危害，不仅造成心肌收缩力的下降，而且还会降低儿茶酚胺类药物的作用效果，早期快速清除乳酸对患者的预后有重要价值[15]。

脓毒症患者应根据疾病严重程度及临床表现，实验室指标给予不同的治疗及干预措施，包括早期合理应用抗生素，经验性应用抗生素，并在应用抗生素前送检细菌学检查；针对休克患者的液体复苏治疗并评估患者血流动力学改变；清除感染病灶;应用去甲肾上腺素等血管活性药物使患者保证有效循环及组织细胞的供血供氧；应用激素增强患者肾上腺皮质功能；应用红细胞、血浆等血液制品；应用质子泵抑制剂预防应激性溃疡等。此外早期持续床旁肾脏替代治疗(CRRT)近年来对脓毒症的治疗及预后起到了关键性作用[16]。

CRRT是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重患者的预后。其作用机制主要体现在(1)清除作用：持续床旁肾脏替代治疗可对炎性介质、氧自由基、毒素、趋化因子、血小板活化因子、白三烯、二十烷类、选择素、补体活化成分等进行有效清除。(2)保护作用：持续床旁肾脏替代治疗能够对内皮细胞进行修复，保护神经、心、肺、肝、肾、胃肠、血液、骨髓及脑部等器官系统。(3)平衡作用：持续床旁肾脏替代治疗使水电解质、酸碱保持平衡，并对机体免疫、代谢、凝血、纤溶、内分泌等系统进行有效的平衡[17]。目前持续肾脏替代治疗的主要模式根据弥散、对流、超滤、吸附的不同作用机制分为持续血液透析、持续血液滤过、持续血液置换、持续血液吸附等模式，临床上应用持续静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式治疗脓毒症效果良好[18]。

脓毒症患者，尤其重症脓毒症及脓毒症休克患者一方面由于组织缺血缺氧，细胞不能得到充分的氧进行有氧氧化生成能量，而是生成大量乳酸，导致乳酸酸中毒，另一方面，脓毒症致肝肾功能受损，致乳酸清除减少，而使体内乳酸增多。乳酸中毒可导致心肌抑制、并且因为酸中毒，应用的儿茶酚胺类血管活性药物不能起到有效的升压作用等不良后果，需要及时清除乳酸或使乳酸生成减少，固然乳酸的增高与原发脓毒症有关，通过积极液体复苏、控制感染、血管活性药物的应用改善组织的缺血缺氧而降低乳酸水平，此外肾脏替代治疗在乳酸清除方面有不可替代的优势作用。而CRRT又根据不同体内溶质的清除分为对流基础上的溶质与水分清除的滤过作用，弥散基础上的溶质清除作用透析，以及对毒物等的清除作用吸附。乳酸作为小分子物质，应用透析方式清除效果佳且价格相对较低，患者经济负担小。对于脓毒症患者既存在高乳酸血对机体危害，又存有炎性介质、体液失衡、脏器损伤等危害，临床上应用哪种肾脏替代治疗模式既有效又全方位治疗重症脓毒症，其既能有效针对脓毒症的致病因素、炎性反应、脏器损伤、水电解质失衡的治疗，又能有效清除血乳酸，本实验研究经过对40例重症脓毒症且存在高乳酸血症患者进行治疗，得出CVVH模式在乳酸清除方面以及改善患者体内酸碱环境方面要优于HD模式，其原因及机制可能CVVH对脓毒症患者的治疗起到了双重作用，不但能清除体内乳酸，同时因其清除炎性介质的作用，改善患者病情，改善患者血压及循环缺氧状态从而使乳酸生成减少，从而达到更好的治疗效果。目前，临床及学术科研领域对脓毒症患者血乳酸水平的增高治疗多体现在液体复苏及应用收缩血管药物，使外周组织循环改善，在研究CRRT治疗方面降低血乳酸水平与未应用CRRT治疗时血乳酸降低程度及速度没有相关报道及临床实验结果，今后该增加此方向研究的研究。本试验研究CRRT的不同模式降低乳酸得出为达到脓毒症的更佳治疗，选择CVVH模式进行清除乳酸及改善患者体内酸碱环境值得临床上推广。

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A

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2017-03-09)