十二导联心电图对扩张型心肌病致慢性心力衰竭患者预后的预测作用

师彦虎 杨晓瑜 杨玲

·论著·

十二导联心电图对扩张型心肌病致慢性心力衰竭患者预后的预测作用

师彦虎 杨晓瑜 杨玲

目的探讨12导联心电图对扩张型心肌病(DCM)致慢性心力衰竭患者预后的预测作用。方法回顾性分析112例DCM致慢性心力衰竭患者，通过电话、信件及门诊随诊等方式记录DCM患者的终点事件，采用Cox风险回归分析DCM致慢性心力衰竭患者全因死亡的独立预测因子，以QRS时限是否大于120 ms进行分层分析，制作Kaplan-Meier生存曲线统计生存率。结果Cox回归分析表明，与DCM致慢性心力衰竭患者全因死亡有关的独立危险预测因子有包括心房颤动/扑动(HR=2.063，95%CI为1.103～3.865，P<0.05)、非持续性室性心动过速(HR=3.886，95%CI为1.553～9.723，P<0.05)及QRS时限(HR=1.011，95%CI为1.003～1.019，P<0.05)，差异均有统计学意义；对生存率有影响的心电图指标为心房颤动、QRS时限、非持续性室性心动过速；QRS时限<120 ms的患者生存率明显高于QRS时限≥120 ms的患者，差异有统计学意义(P<0.05)。结论DCM致慢性心力衰竭患者发生全因死亡有关系的心电图指标为非持续性心动过速、心房颤动及QRS，不同水平的QRS时限生存率之间差异有统计学意义(P<0.05)。

扩张型心肌病；心力衰竭；12导联心电图；预测

扩张型心肌病(DCM)是心肌原发性疾病，临床上较为常见，以右心室、左心室或双心腔扩大及收缩功能障碍为特点，同冠心病、高血压均是引起心力衰竭的三大主要病因[1]。DCM是医学界公认的难题，由于其进展缓慢、隐藏性高，大部分患者被发现时往往心肌出现严重损伤，至今尚无特异性治疗方法，且预后极差、猝死率较高，国外曾报道5年病死率约50%[2]，国内报道5年病死率甚至高达80%[3]。大多数DCM致慢性心力衰竭患者因心脏收缩功能障碍，其心电图指标出现异常。美国纽约心脏病学会(NYHA)推荐将心电图作为心力衰竭患者的初始检查，心电图对DCM患者的预后有重要意义[4]。本研究回顾性分析112例DCM致慢性心力衰竭患者，通过随诊DCM患者的终点事件，探讨十二导联心电图对DCM致慢性心力衰竭患者预后的预测意义。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究回顾性分析2010年5月至2013年12月我院就诊的112例DCM致慢性心力衰竭患者，随访致2015年12月，分为存活组83例及全因死亡组29例。纳入标准[5,6]：(1)均由DCM引起；(2)左心室射血分数≤45%；(3)经抗心力衰竭药物治疗后，仍为Ⅱ～Ⅳ级慢性心力衰竭患者。排除标准[7]：(1)缺血性心肌病等其他原因引起的慢性心力衰竭；(2)恶性肿瘤、其他不可控性系统疾病；(3)严重肝肾功能不全；(4)病例资料缺失的患者。本研究经医院伦理会批准，所有入选患者签署知情同意书。

1.2终点事件的评估患者通过定期门诊、电话、邮件等方式进行随访，平均随访时间53个月(0.5～115个月)。终点事件即全因死亡，包含心源性猝死(有心房颤动、室性心动过速引起的植入式心律除颤器除颤)及非心源性猝死(心脏移植)。所有患者进行十二导联心电图检查，同时收集心电图资料，包括[8]：心率、QRS时限、心律(窦性心律、室上性心动过速、心房颤动/扑动、交界性心律、心室起搏)、QT间期、QTc间期、RR间期、ST-T改变、左束支/右束支传导阻滞、心肌梗死及室性早搏等。

2 结果

2.1 一般资料比较 与全因死亡组比较，存活组非持续性室性心动过速、QT时限出现比例较低，差异有统计学意义(P<0.05)；利尿剂、Ⅰ类药物、钙通道阻滞剂服用比例及异常Q波出现频率比例较低，差异有统计学意义(P<0.01)。随访过程中死亡29例(25.9%)。见表1。

2.2 Cox风险比例回归分析 与DCM致慢性心力衰

表1 所有患者一般资料

注：血管紧张素酶抑制剂:ACEI，纽约心脏中心:NYHA

竭患者全因死亡有关的独立危险预测因子有包括心房颤动/扑动(HR=2.063，95%CI为1.103～3.865，P<0.05)、非持续性室性心动过速(HR=3.886，95%CI为1.553～9.723，P<0.05)及QRS时限(HR=1.011，95%CI为1.003～1.019，P<0.05)，差异均有统计学意义。对生存率有影响的心电图指标为心房颤动、QRS时限、非持续性室性心动过速。见表2。

2.3 Kaplan-Meier生存曲线分析 QRS时限<120 ms 的患者生存率明显高于QRS时限≥120 ms的患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

3 讨论

DCM的发生与遗传因素、自身免疫反应及持续性病毒感染有关，其中持续性的病毒感染对心肌组织造成持续损伤是主要发病机制[9]。DCM患者表现为心腔扩大、心肌细胞肥大、间质增生、心内膜纤维化等，心肌纤维化使收缩力减弱，易并发各类心律失常[10]。当DCM患者并发慢性心力衰竭时，常出现心电图的异常，如非持续性室性心动过速、心房颤动、QRS波群异常等[11]。本研究通过Cox风险比例分析得出，非持续性室性心动过速、心房颤动、QRS时限是影响DCM致慢性心力衰竭患者生存率的独立危险因子。

表2 所有患者Cox风险比例回归分析

图1 Kaplan-Meier生存曲线图

DCM患者常并发非持续性室性心动过速，有学者指出可以通过非持续性室性心动过速来预测DCM致慢性心力衰竭患者的病死率[12]，但同时由于受试者服用了抗心律失常药抑制了非持续性室性心动过速，使得预测性不是很强[13]。DCM患者猝死率较高，并且几乎所有的猝死患者均出现了心律失常[14]。本研究结果显示，DCM致慢性心力衰竭患者的全因死亡与非持续性室性心动过速有关。心房颤动也是DCM常见并发症，心房颤动时心室率较快使心肌耗氧量增加，房室不能同步使得心室充盈量减少等不利因素可能影响DCM患者远期预后[15]。有研究指出，心房颤动史是增加心源性猝死风险的独立危险因素[16]。本研究结果显示，在矫正了器质性心脏病和心血管危险因素后，心房颤动仍能增加DCM患者全因病死率。QRS时限是十二导联心电图简单测量心室激动的指标之一，14%～47%的慢性心力衰竭患者常发生QRS时限延长(120 ms)，QRS时限与慢性心力衰竭患者左心室功能障碍和临床症状严重性密切相关，QRS时限延长时，心室收缩功能障碍发生越频繁[17]。研究表明，NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级的慢性心力衰竭患者QRS时限延长时，其第一年的病死率明显增加[18]。QRS时限延长标志心室不同步，左心室收缩不同步时，DCM患者病死率更高，而心脏再同步化治疗可以有效减低QRS时限，降低病死率[19]。本研究显示，QRS时限是DCM致慢性心力衰竭患者发生全因死亡的独立预测因子，Kapian-Meier生存曲线分析得，不同水平的QRS时限之间生存率差异有统计学意义。

综上所述，心电图异常对DCM致慢性心力衰竭患者的全因死亡有预测意义，其独立预测因子有包括非持续性室性心动过速、心房颤动及QRS时限。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.015

721000 陕西省宝鸡市中医医院心内一科

R 541.61

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1002-7386(2017)18-2782-03

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