妇科腹腔镜手术患者应用右美托咪啶对自主神经平衡及POCD发生率的影响

李世多 艾伦

·论著·

妇科腹腔镜手术患者应用右美托咪啶对自主神经平衡及POCD发生率的影响

李世多 艾伦

目的探讨右美托咪啶对腹腔镜手术患者自主神经平衡及术后认知功能障碍(POCD)发生率的影响。方法选择接受腹腔镜手术治疗的152例卵巢囊肿剔除术患者进行研究，采用随机数字表法将其所有患者分为对照组与观察组，每组76例，术前给予对照组患者0.9%氯化钠溶液静脉注射，观察组患者右美托咪啶静脉注射，之后对2组患者行腹腔镜卵巢囊肿剔除术。比较2组患者手术前后心率(HR)、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、脑电双频指数(BIS)等一般指标变化情况；术后2组患者苏醒时间、镇静评分、舒适度评分、VAS评分情况；心率变异性(HRV)分析；术后POCD发生率以及不良反应发生情况。结果2组切皮时和拔管时HR、SBP、DBP、BIS等差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者Ramsay镇静评分与对照组比较明显升高(P<0.05)，苏醒时间明显长于对照组(P<0.05)，舒适度和VAS评分与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组患者谵妄分级量表评分与对照组相比明显降低(P<0.05)，术后POCD发生率明显低于对照组(P<0.05)；观察组放气腹后5 min(T2)LF明显低于麻醉诱导前(T0)(P<0.05)，对照组患者气腹后1 min(T1)LF/HF明显高于T0(P<0.05)，其余指标不同时点及2组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组患者苏醒期躁动、呕吐恶心、术后疼痛等不良反应发生率均明显低于对照组患者(P<0.05)。结论右美托咪啶应用于妇科腹腔镜手术患者中可较好地抑制气腹引起的应激反应，改善交感/迷走神经平衡状态，减轻认知功能意识损害，减少POCD的发生，具有一定的神经保护作用。

右美托咪啶；妇科腹腔镜手术；自主神经平衡

20世纪初，腹腔镜手术开始在医学领域得到应用，随着腹腔镜技术的不断发展和手术器械的不断改良完善，腹腔镜手术目前已经成为妇科领域相关疾病诊断和治疗的主要方式之一。腹腔镜手术具有创伤小、精确度高、预后好等优势，其所具有的先进的传感技术和成像技术大幅度提高了在妇科手术中操作的准确性，并明显提高了手术的成功率[1]。但患者在腹腔镜手术中往往需要接受建立二氧化碳气腹的操作，该项操作会明显影响患者腹部的血流通路，进而改变血流的流动方向和流动速度，引发强烈的应激反应[2]。以往在临床中主要通过麻醉药物增加来减轻患者的应激反应，但麻醉剂过量导致患者术后意识恢复不佳的情况时有发生[3]。因此，麻醉药物的选择至关重要，既要能有效抑制应激反应，有要求不会对患者的术后苏醒造成不利影响。本研究则主要是对右美托咪啶对腹腔镜手术患者自主神经平衡及POCD发生率的影响进行探讨，从而为该麻醉药物的应用价值提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2015年1月至2016年6月在我院接受腹腔镜手术治疗的152例卵巢囊肿剔除术患者进行研究，采用随机数字表法将所有患者随机分为对照组和观察组，每组76例。部分患者表现出腹腔挤压、腹部压痛和腹膜刺激等症状。对照组平均年龄(38.6±7.3)岁；已婚者59例，未婚者17例；囊肿直径(6.98±1.03)cm；平均体重(50.26±5.03)kg；疾病类型：浆液性囊肿27例，黏液性囊肿16例，巧克力囊肿20例，畸胎瘤10例，其他3例。观察组平均年龄(39.1±6.7)岁；已婚者61例，未婚者15例；囊肿直径(7.06±0.97)cm；平均体重(49.83±5.11)kg；疾病类型：浆液性囊肿29例，黏液性囊肿13例，巧克力囊肿22例，畸胎瘤9例，其他3例。2组患者平均年龄、婚姻状况、囊肿直径、平均体重以及疾病类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1麻醉：对2组患者采用相同的麻醉诱导和静息全麻方式。手术结束前给予对照组患者0.9%氯化钠溶液静脉注射，给予观察组患者右美托咪啶静脉注射(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，2 ml∶200 μg)。麻醉方法：术前禁食12 h，进入手术室后开放静脉通路，输注10 mg·kg-1·h-1复方乳酸钠(江苏正大天晴药业股份有限公司，国药准字H32026388,500 ml)，采用3 μg/kg芬太尼(江苏恩华药物股份有限公司，国药准字H20113508,2 ml∶0.1 mg)+0.15 mg/kg维库溴铵(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20066941，4 mg)+1.5 mg/kg丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318,50 ml∶1.0 g)+0.06 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037,2 ml∶10 mg)诱导全麻。插管后人工通气，维持呼出气体PETCO2浓度为35～40 mm Hg。采用80.0 μg·kg-1·min-1丙泊酚+0.1 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼(宜昌人富药业有限责任公司，国药准字H200330197,1 mg)+0.5MAC七氟醚进行麻醉维持。手术结束前0.5 h，给予观察组患者0.8 μg/kg右美托咪啶静脉注射，给予对照组患者0.9%氯化钠溶液静脉注射。

1.2.2手术方法：术前采取措施积极改善患者的全身状况。做好术前准备，常规放置胃管、导尿管、胃肠减压管，预备抗生素，做好输血准备。患者取平卧位，全麻后在腹部脐下行长度为1 cm的横切口，穿刺气腹针，进行CO2气腹，腹腔压力控制在1.330～1.596 kPa的范围内，气腹操作完成后将套管针插入，并放置腹腔镜，对腹腔进行检查，观察病灶，将囊肿剥离剔除后，进行8字缝合，根据患者情况可进行电凝止血。手术操作结束，观察患者腹腔内是否存在体液，若存在少量的体液，则采用冲洗管吸出，0.9%氯化钠溶液清洗；若体液量较多，则放置引流管引流，之后拔除。

1.3观察指标

1.3.1术后一般指标监测:监测并比较2组患者入室时、切皮时、拔管时以及离开PACU时4个时间点心率(HR)、舒张压(DBP)、收缩压(SBP)和脑电双频指数(BIS)变化情况。

1.3.2术后苏醒时间、镇静、舒适度以及疼痛感评价:所有患者进入苏醒时内观察，苏醒是指患者咳嗽反射恢复，可自主呼吸；血液动力学指标恢复稳定；患者已经清醒，可正确定向[4]。每5分钟轻声呼唤患者姓名，进行镇静评价。镇静评价采用Ramsay镇静评分进行：烦躁不安1分；安静合作2分；嗜睡，对指令反应敏捷，但发音含糊3分；处于睡眠状态，可唤醒4分；对呼叫反应迟钝5分；处于麻醉或深睡状态，对呼唤无反应为6分[5]。气管导管拔出后0.5 h进行舒适度评价：持续疼痛为0分；安静时不痛，但深呼吸或咳嗽时剧痛1分；平卧安静时不痛，深呼吸或咳嗽时微痛2分；深呼吸时不痛3分；翻身及咳嗽时不痛4分[6]。疼痛评价采用视觉模拟评分(VAS)进行[7]：评分为0～10分，其中0分为完全不痛，10分最痛，分数越高，疼痛程度越高。

1.3.3术后认知功能及自主神经功能监测:心率变异性(HRV)：采用HRV分析对2组患者自主神经功能及其动态变化进行无创监测：分别在麻醉前(T0)、气腹后1 min(T1)和放气腹后5 min(T2)应用黑龙江华翔公司的HDX-Ⅰ型多功能监测系统测定HRV各指标。采用频域分析法，总功率(TP)频率范围为0～0.5 Hz，其中高频功率(HF)为0.15～0.40 Hz，低频功率(LF)为0.03～0.15 Hz，计算LF/HF。

1.3.4 POCD：比较2组患者术后POCD发生率。分别在手术前1 d、术后第1天、术后第5天对2组患者进行神经心理学测试，计算患者术前各测验项目测验值标准差，以其术前测验值为对照，比较术后和术前测验值，当功能降低在1个及以上的标准差时判断患者该项目术后出现恶化；当术后有2个及以上测验项目出现功能恶化时表示该患者发生POCD[8]。

1.3.5谵妄分级量表评分(DRS)：术后对2组患者进行DRS评价。

1.3.6术后不良反应监测:统计并比较两组患者术后苏醒期躁动、恶心呕吐、术后疼痛等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 2组患者手术前后一般指标比较2组患者在切皮时和拔管时术后一般指标比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间点2组患者间各指标进行比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者手术前后观察指标比较 n=76,±s

2.2 2组患者术后苏醒时间、镇静、舒适度及疼痛情况比较 观察组患者苏醒时间明显长于对照组(P<0.05)，Ramsay镇静评分也明显高于对照组(P<0.05)，而2组患者在舒适度评分以及VAS评分方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者术后苏醒时间、镇静评分、舒适度评分和VAS评分比较

2.3 2组患者术后认知功能及自主神经功能情况比较 观察组患者DRS评分明显低于对照组(P<0.05)，术后第1天和第5天POCD发生率具明显低于对照组患者(P<0.05)。观察组患者T2时LF明显低于T0(P<0.05)，对照组患者T1时LF/HF明显高于T0(P<0.05)，其余指标同组不同时点间两两及2组间同一时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。

2.4 2组患者不良反应发生情况比较 观察组患者苏醒期躁动、呕吐恶心、术后疼痛等不良反应发生率均明显低于对照组患者(P<0.05)。见表5。

3 讨论

随着腹腔镜技术在医学领域的广泛应用，腹腔镜手术近年来也已经成为一种在妇科领域常见的微创诊

表3 2组患者术后DRS评分及POCD发生率比较 n=76

表4 2组患者不同时间点HRV变化情况比较

注：与T0比较，*P<0.05

表5 2组患者不良反应发生情况比较 n=76，例(%)

断和手术方法，同时通过对手术器械的不断完善和改良，在小创口中进行微创操作已经得以实现，从而有效避免了临床中传统开放式手术对患者造成的大切口损伤。腹腔镜手术的主要优势在于：(1)微创：微创是腹腔镜妇科手术的主要特点，手术中造成的切口、分离和缝合创口都要明显小于传统的开腹手术，从而有效降低了由于创伤造成的各种不良事件的发生。(2)安全性高：腹腔镜手术切口小，无需进行开腹操作，术中出血量少，术后患者恢复快，无需应用止痛药，进而引起的并发症也较轻，术后并发症发生率相应也较低，手术的安全性得到了有效地保障。(3)治疗效果好：在腹腔镜手术中医生可通过腹腔镜清楚地了解病灶情况，同时还能避开手术创伤进行操作，有效降低了疾病复发的可能性[9]。但与此同时，腹腔镜手术需要特殊体位和气腹两个必要条件，而患者的呼吸系统和心脑血管系统在麻醉过程中很容易受到这两个因素的影响出现应激反应[10]。在以往的临床中，医生主要通过拔管前给予患者芬太尼等阿片受体激动剂，通过其有效的镇静效果来抑制和减少应激反应的发生，但由于该种药物不仅能够阻断自主神经，还会对呼吸系统产生强大的抑制作用，会导致患者出现很多不良反应，包括术后发生苏醒时间长、恶心呕吐、寒战、皮肤瘙痒等，药物使用风险较大[11]。

右美托咪啶是一种新型的α2肾上腺素能受体激动剂，其优势包括镇痛作用强大、药物依赖性低、呼吸抑制作用弱、作用时间长等，同时还能对其他麻醉药物产生拮抗作用，从而减轻患者的皮肤瘙痒、寒战、恶心呕吐等不良反应[12]。因此，在门诊检查和手术麻醉中该药物应用越来越广泛。本次研究中我们观察到应用右美托咪啶治疗的观察组患者在在切皮时和拔管时两个时间点HR、血压以及BIS指标明显优于对照组患者，而在入室时和离开PACU时2组患者一般指标比较差异无统计学意义。观察组患者术后镇静评分、舒适度评分和VAS评分等指标则均明显优于对照组患者，患者在麻醉苏醒期舒更为安静，合作性更好，显示了右美托咪啶具有良好的镇静和缓解焦虑的作用，有助于患者舒适且平稳地度过拔管时容易引起刺激的阶段。研究数据还表明，观察组患者DRS评分和POCD发生率均明显低于对照组患者，这说明右美托咪啶可明显减少患者术后谵妄和POCD的发生，以及术后疼痛、躁动、恶心呕吐等不良反应的发生。分析其原因可能为右美托咪啶可与脊髓、脑部和全身的去甲肾上腺素受体结合，而研究指出去甲肾上腺素能受体变化可能是导致谵妄发生的原因之一[13]；同时也有可能是因为右美托咪啶可减少丙泊酚的用量，而丙泊酚有可能会导致谵妄的发生[14]。作为一种特异性α2肾上腺素能受体激动药物，右美托咪啶可对中枢神经系统蓝斑核α2受体产生激动作用，使中枢系统去甲肾上腺素水平降低，并进一步对中枢交感神经和外周交感神经的活性产生抑制作用，进而有效减少患者应激反应的产生，减轻其意识和认知功能受到的损害，从而减少POCD的发生[15]。

心脏节律和心脏功能维持的重要保障之一是自主神经功能的平衡，一旦这种平衡被打破，会导致心脏节律紊乱，心脏功能相应受损[16]。HRV分析常用的指标中，TF表示自主神经活动总功率，反映植物神经总活性；HF表示副交感神经活动状态，反映迷走神经的活性；LF表示交感神经活性状态，可反映出迷走神经和交感神经的双重活性；LF和HF之间的比值则表示交感神经和副交感神经之间的平衡状态，二者比值升高则表示交感神经活性增强，比值降低表示副交感神经活性增强[17]。本研究数据显示：观察组患者T2时LF明显低于T0(P<0.05)，对照组患者T1时LF/HF明显高于T0(P<0.05)，其余指标同组不同时点间两两及2组间同一时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。这说明气腹达到平衡后1 min交感神经活性明显升高，此时应激反应最为强烈。分析其引起交感神经活性增强的原因可能是：(1)气腹后腹内压升高，静脉血回流受阻，从而反射性导致心交感神经活性增强；(2)气腹后二氧化碳被迅速吸收，对主动脉体和颈动脉体的化学感受器产生刺激，增加了血浆中的儿茶酚胺浓度；(3)伤害性刺激例如膈肌上抬和腹壁肌肉拉伸会直接刺激交感神经并使其活性增高。本研究中TP、LF、HF和LF/HF结果提示右美托咪啶对迷走神经具有兴奋作用，可显著改善机体自主神经系统中交感/迷走神经的平衡状态，较好地抑制气腹导致的应激反应[18]。

综上所述，右美托咪啶应用于妇科腹腔镜手术患者中可较好地抑制气腹引起的应激反应，改善交感/迷走神经平衡状态，减轻认知功能意识损害，减少POCD的发生，具有一定的神经保护作用。

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EffectsofdexmedetomidineontheautonomicbalanceandincidencerateofPOCDinpatientsreceivinggynecologicallaparoscopicsurgery

LIShiduo,AILun.

DepartmentofAnesthesia,People’sHospitalofYan’anCity,Shanxi,Yan’an716000,China

ObjectiveTo investigate the effects of dexmedetomidine on the autonomic balance and incidence rate of postoperative cognitive dysfunction (POCD) in patients receiving gynecological laparoscopic surgery.MethodsOne hundred and fifty-two patients with ovarian cyst who underwent laparoscopic surgery in our hospital from January 2015 to June 2016 were randomly divided into control group (n=76) and observation group (n=76).Before operation the patients in control group were given 0.9% sodium chloride solution by intravenous injection,however,the patients in observation group were given dexmedetomidine by intravenous injection,then the patients in both groups

laparoscopic ovarian cyst resection.The changes of heart rate (HR),diastolic blood pressure (DBP),systolic blood pressure (SBP) and brain electric double frequency index (BIS) before and after operation were observed and compared between two groups.Moreover the consciousness recovery time, sedation score,comfort degree score,VAS score, heart rate variability,incidence rates of POCD and adverse reactions were observed and analyzed.ResultsDuring skin incision and extubation after surgery,there were significant differences in HR,SBP,DBP,BIS between two groups (P<0.05).The Ramsay sedation scores in observation group were significantly higher than those in control group (P<0.05),and the consciousness recovery time in observation group was significantly longer than that in control group (P<0.05),however, there were no significant differences in comfort degree scores and VAS scores between two groups (P>0.05).The incidence rates of POCD in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05), moreover DRS scores in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05).The LF at T2 in observation group was significantly lower than that at T0 (P<0.05),and LF/HF at T1 in control group was significantly higher than that at T0 (P<0.05),but there were no significant differences in the other indexes between two groups (P>0.05).The incidence rates of agitation,nausea,postoperative pain and the other adverse reactions in observation group were significantly lower than those in control group (P<0.05).ConclusionThe dexmedetomidine can effectively inhibit the stress response caused by pneumoperitoneum during gynecological laparoscopic surgery,which can improve the sympathetic and vagal balance,relieve the cognitive function consciousness impairment and decrease the incidence rate of POCD,with a certain nerve protection effects.

dexmedetomidine; gynaecological laparoscopic surgery; autonomic nervous balance

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.18.008

716000 陕西省延安市人民医院麻醉科

艾伦,716000 陕西省延安市人民医院麻醉科;

E-mail:596858781@qq.com

R 713.14

A

1002-7386(2017)18-2756-05

2017-02-23)