冠状动脉支架脱落于肾动脉1例

曾伟， 田福利

冠状动脉支架脱落于肾动脉1例

曾伟1， 田福利1

1 病例

患者男性，65岁，主因“发作性心前区疼痛1月，加重2 d”入院。患者于1月前劳累后出现心前区压榨性疼痛，伴肩背部放射痛，持续数分钟，经休息后缓解，未予重视。2 d前无明显诱因再次出现上述症状，持续不缓解，就诊于当地医院，心电图检查示：窦性心律，V2～V5导联ST段抬高0.2～0.3 mV，考虑“心肌梗死”，经抗凝、扩冠及对症治疗（具体用药及剂量不详）后转入我院。入院诊断：急性冠脉综合征 ST段抬高型心肌梗死（前壁）。经强化抗凝、双联抗血小板及对症治疗1周后行冠状动脉造影及支架术。术中造影显示：冠状动脉分布呈右优势型，前降支近段弥漫不规则性狭窄80%，其内可见血栓形成，前向血流TIMI 2级，第一对角支开口以远次全闭塞，前向血流TIMI 2级，回旋支未见明显狭窄、闭塞性病变；右冠近中段局限性偏心狭窄50%，前向血流TIMI 3级。置EBU3.5指引导管至左主干开口处，送入Pilot50 0.014×190 cm指引导丝通过前降支近段病变达远段，沿指引导丝置入Maverick 2.0×20 mm球囊，球囊到达病变处，以8～10 atm×8 s预扩张病变一次，后撤出球囊，复沿指引导丝置入3.5×28 mm药物支架，支架于前降支病变近段受阻，深插EBU指引导管以提供额外支持力，支架仍不能通过，回撤支架系统，发现支架脱载于左主干开口处，因操作不当撤出导管及导丝，支架瞬间随动脉血流漂至左肾动脉内（图1）。紧急穿刺右侧股动脉，留置10F动脉鞘，送入鹅颈圈装置，在JL4.0 6F指引导管的支持下，反复操作套圈，1 h后抓捕到脱落支架（图2），成功将其从右肾动脉内取出至体外。后经股动脉途径重新置入3.5×33 mm药物支架一枚于前降支近段病变处，结束手术。术后观察患者病情稳定，无并发症及肾功能损害出现。

2 讨论

图2 支架从左肾动脉内取出（箭头示被抓捕并成功回撤至动脉鞘内的支架）

支架脱落是经皮冠状动脉介入术中一种少见的并发症，文献报道其发生率仅0.32%[1]，对其处理不熟悉或不及时可导致严重后果，包括心肌缺血、心肌梗死或外周动脉栓塞等，甚至威胁患者生命。早年由于支架预装技术的原因，输送过程中脱落事件发生率较高，近年随着装配工艺的提高，预镶嵌支架的普遍使用，支架脱落发生率较前显著降低。国内报道的支架脱落病例较少，且多为导丝贯穿脱落支架的冠状动脉内或指引导管远端的脱落。林守卫等[2]报道的冠状动脉介入治疗时支架脱落3例中，有2例经捕捉器捕获后取出体外，1例结束治疗后撤出导丝时发现支架附着在导丝上，且已完全拉长变形，经择期重新PCI术后，结果满意。

支架脱落的常见原因包括：①指引导管与冠状动脉同轴性差，支架回撤时受阻于导管口侧壁，球囊撤出后支架脱落于导管口外；②血管严重扭曲、成角、钙化，致使支架推送困难或卡塞，反复推送过程中支架与球囊的结合松动并脱落；③冠状动脉夹层，翻转的内膜撕裂片易托挂支架；④直接支架置入；⑤指引导管后坐力差，致支架推送困难，或需回撤支架进入导管，增加了支架脱落几率。支架脱落的处理方法包括脱落于冠状动脉内的小球囊法、套圈法、双导引钢丝法、就地置入或贴壁置入法及脱落于外周血管的套圈法、心肌活检钳、胆道镊、多功能篮样回收装置的应用及留置于外周血管内择期外科取出等[3]。

本例患者前降支近段为血栓病变，无冠状动脉钙化及扭曲成角，支架卡塞可能性不大，脱落原因主要为指引导管后坐力不足、支架前送受阻，支架回撤时受阻于导管口侧壁，导致球囊与支架结合松动，但不能完全排除支架本身质量因素。因误操作，撤出了导管与导丝，增加了下一步处理的难度及风险性，幸运的是支架脱入了左肾动脉，最终经股动脉途径用套圈法反复努力后取出，未造成不良事件发生。这警示我们，对于支架脱落的处理，预防是基础，包括术前准确判断、评估冠状动脉病变特点及难易程度，选择合适的指引导管，保证良好的同轴性及足够的支持力，操作应轻柔准确，避免暴力推送；一旦发生支架脱落，应冷静沉着，尽量保持导引钢丝始终贯穿支架，为下一步处理提供条件，切忌盲目操作，增加处理难度，甚至引发不良事件发生。在脱落支架取出的过程中，合理的器械选择及术者足够的耐心及坚持不懈的努力也是成功取出脱落支架的关键。

[1] Brilakis ES,Best PJ,Elesber AA,et al. Incidence, retrieval methods,and outcomes of stent loss during percutaneous coronary intervention：a large single-center experience[J]. Catheter Cardiovase Interv,2005,66：333-40.

[2] 林守卫,戴若竹,林荣. 冠状动脉介入治疗时支架脱落3例[J]. 中国心血管杂志,2012,17(5)：382-4.

[3] 乔树宾. 心血管介入治疗高级培训教程[M]. 北京：人民卫生出版社,2011：398-402.

本文编辑：孙竹

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