医院病案管理中存在的问题与改善措施浅谈

郑婧+郭红+胡博

【摘要】医疗机构将在日常医疗工作以及其他相关管理活动中所形成的书面形式文件和影像资料等一系列原始资料统称为病历档案。尽管随着社会经济的发展，各医疗机构的病案管理水平已得到了显著性的提高，但依旧存在着病案书写质量低下以及病案管理设备落后和管理模式不完善等诸多问题，严重影响着医疗机构病案管理工作的开展。

【关键词】病案管理；问题；改善措施

【中图分类号】R197.323

【文献标识码】B

【文章编号】2095-6851（2017）08-292-01

前言

医院病案管理工作是指各医疗机构病案管理室直接对患者档案信息进行管理并为医院其他部门提供有利服务的工作^[1-2]。该项工作是维持各医疗机构正常运行的最基本要素之一。因此，为进一步提高各医疗机构病案管理工作中的规范性和效率性，本文就医院病案管理中存在的问题进行探究，并提出几点相应的解决措施以供参考。

1 医院病案管理中的缺陷与不足

1.1 病案书写质量有待提高：

①有的病案首页存在项目不全、未统一规范书写格式以及页面不整洁等问题；

②有的医师书写病案时字迹潦草难以正确辨识；

③有的临床医师沿用习惯性诊断，疾病名称常常使用不规范。

1.2 尚未形成成熟的科学管理模式：

受经营规模以及经济条件和医疗成本等因素的影响，各医疗机构的病案管理工作不得不只停留在搜集整理和装订保管上，对于病案和相关资料信息的提取与分析以及二次利用少之又少^[3]。与此同时，与其他发达国家相比，我国医院在病案管理方面的工作起步较晚，因此在该方面尚未形成科学且成熟的管理模式。

1.3 病案管理人员缺乏且综合素质偏低：

在我国众多医疗机构中，其经营规模的大小在很大程度上决定着医护人员的数量和质量^[4]。而大部分医疗机构的规模相对较小，因此其从事病案管理的相关工作人员在专业知识技能以及实践动手能力等方面均与规模较大的医院有着明显的差距。除此之外，其在病案管理工作中的人员安排亦不够科学合理，主要表现在以下几方面：第一，管理人员工作安排随意，存在较大的流动性；第二，绝大多数医疗机构的病案管理人员是直接从行政和医护岗位中转调而来，真正病案管理专业知识技能过硬的工作人员少之又少；第三，相当一部分病案管理人员知识结构不完备，不具备较全面的临床知识和专业知识，不能熟练掌握编码规则及操作技能，这就在很大程度上影响病案管理工作的良好开展，并使得病案管理工作质量大打折扣。

1.4 各项病案管理设备相对较落后：

近年来，各医疗机构的病案资料随着患者的不断增加而增加，据相关统计结果显示，当前三甲医院的新增病案已高达20.00%^[5]左右，这就在无形中加大了医院的病案管理任务，并提高了其病案管理工作的难度。尽管随着电子病历的出现给各医疗机构在病案管理工作方面提供了很大的便利性，但传统的手工记录和纸质病案资料依旧是当前医院进行病案管理的主要形式，网络信息技术的作用未得到充分发挥。而这些传统性的病案管理措施，不仅费时费力，工作效率低下，且还易导致出现错记、漏记等现象，严重时还会引发一系列不良后果，在无形中增加患者的医疗风险。

2 改善医院病案管理问题的有效措施

2.1 提高医师处方书写的规范性：

医师病案书写的规范程度在很大程度上决定著其他医疗相关工作的准确性，因此，为进一步提高医师病案书写的规范性，各医疗机构应参照卫生部印发的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》等文件，统一病历书写标准，从而有效降低因医师病案书写不规范（错字、漏字等）而导致医院各方面调配工作出现差错的风险性。

2.2 加强病案管理信息化建设：

医疗机构应顺应发展潮流，改变传统的病案管理方式，结合计算机技术推进病案管理的信息化，构建病案信息管理系统。系统可对病案信息进行发掘、深加工，组成各分类资料和医疗统计数据库，这些被开发出来的资源不仅能为管理者提供有参考价值的信息，更能为医疗、教学、科研提供快捷准确的信息服务。

2.3 重视人员培训：

第一，由骨干人员对新从事病案管理人员进行言传身教，指导新人养成认真负责和爱岗敬业的病案管理工作职业素养；第二，定时组织工作人员对与病案管理工作相关的规章法规进行学习，不断强化病案管理工作者运用理论知识引导自身实践的能力。

2.4 适当性增加经费投入以尽可能地满足管理需求：

从相对的角度来看，各医疗机构在病案管理工作上的经费投入并不多。各医疗机构应提高对病案管理各类设施的重视度，遵照相关规定适当性地增加在病案管理方面的经费投入量，以进一步改善病案管理工作人员的工作环境和病案保管环境。例如，适当性地建设病案保管室或成立专用病案库房，同时还要对所有病案及相关资料做好相应的防护措施（防虫、防潮、防人为破坏等），加大对病案资料的安全保障和质量保障。

3 结语

总之，作为医院工作的重要组成部分，病案管理工作应随着医疗机构的发展不断完善。同时还应不断提升该方面工作的规范化管理水平，使得病案管理工作与医院其他环节环环相扣，形成辅助医疗、科研、教学、法律工作开展的资源体系，以将病案价值的利用率最大化。

参考文献

[1] 施旎，李育英，赵自忠，等.医院病案管理中存在的问题与改善措施[J].医疗装备，2016，29（04）：44-45.

[2] 刘静.医院病案管理中存在的问题及改进措施研究[J].安徽卫生职业技术学院学报，2016，15（06）：6-7.

[3] 董艳红，汪宁宁，赵莉，等.医院病案管理中的常见问题及处置措施[J].中国卫生标准管理，2016，7（16）：14-15.

[4] 李玫.病案管理中存在的问题分析及对策探讨[J].江苏预防医学，2015，26（04）：119-121.

[5] 刘冰.医院病案管理中存在的问题分析及解决方案[J].中国医药指南，2013，11（06）：428-429.endprint