退变性脊柱侧凸的外科治疗研究

文 军, 李明东, 陈鸿奋

(1. 海南省人民医院 急诊外科, 海南 海口, 570311;2. 南方医科大学第五附属医院 创伤骨科, 广东 广州, 510900)

退变性脊柱侧凸的外科治疗研究

文 军1, 李明东1, 陈鸿奋2

(1. 海南省人民医院 急诊外科, 海南 海口, 570311;2. 南方医科大学第五附属医院 创伤骨科, 广东 广州, 510900)

脊柱侧凸; 外科治疗; 脊柱畸形

既往无脊柱侧凸病史且发生在骨骼成熟后的脊柱畸形被称为退变性脊柱侧凸(DS)[1-2]。DS一般出现在脊柱胸腰段和腰段部位，50岁以上的中老年人是主要的发病群体，所以该病又被称作老年性腰椎侧凸和退变性新发脊柱侧凸(DDS)[3]。随着人口老龄化进程的加快, DS发病率也随之升高，且大多数DS患者侧凸弯度呈进行性增加[4-5]。治疗方法的选择及手术方案等均是影响DS弯度大小和进展的危险因素[6]。本研究探讨退变性脊柱侧凸的外科治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年5月—2015年11月就诊的22例退变性脊柱侧凸患者，其中男8例，女14例; 平均年龄为57.18岁; 无神经损害10例，合并神经损害12例; 3例合并陈旧性椎体骨质疏松性压缩骨折，后凸Cobb角分别为27°、17°和12°。纳入标准：退变性脊柱侧凸; 年龄为18～75岁; 无其他严重并发疾病。排除标准：其他类型脊柱侧凸; 年龄小于18岁或大于75岁; 不符合外科手术治疗的脊柱侧凸; 并发其他严重疾病。

1.2 方法

根据不同的临床症状采用相应的手术方式。手术方案依个人具体情况制定。如果患者出现神经损害，但是脊柱稳定，就采用椎间椎管减压的治疗方法。这种方法尤其适合椎体边缘有较大骨赘的男性患者。如果患者过伸过屈位X 线片显示椎间角度改变>11°, 移位>3 mm 或者左右侧屈位X线片显示侧方移位>2 mm的脊柱不稳、合并滑脱或者估计行减压后会产生不稳的患者采用内固定融合术。根据患者临床症状选择融合节段。如果患者出现神经损害症状，但是腰疼症状并不明显，在充分减压的基础上采用责任节段及相邻节段固定融合手术，但是并不刻意进行纠正侧凸畸形。如果患者出现腰疼症状，但是未出现明显的神经损害症状，而且如果侧凸角度大，冠状面及矢状面失平衡，就使用长节段固定融合手术方式。

1.3 疗效评价

对所有患者手术前后的临床表现进行统计和比较，包括患者伴发腰背痛、间歇性跛行、脊柱畸形、下肢肌肉力量、感觉减退等临床症状。对所有患者手术前及手术后1、3、6个月进行Oswestry 下腰痛功能障碍调查问卷, Oswestry功能障碍指数[4](ODI)评价患者手术前后功能障碍，主要包括腰腿痛程度、生活自理能力程度、提举重物程度、坐、立、行走状况、睡眠质量、性生活质量、社会生活质量、旅游状况等方面的情况。每方面按照程度轻重给予0～5分的评分，此方面的情况和症状最重为5分, 0分则表示此方面无任何问题及症状。采用ODI改善率评价患者手术后的疗效，改善率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。观察并记录患者的手术时间、出血量、融合时间及手术并发症等情况，并对实施内固定治疗的侧凸患者术前、术后3个月及末次随访的侧凸Cobb角及腰椎前凸角进行记录。

2 结 果

95.45%的患者存在腰背痛的临床症状, 45.45%的患者存在不同程度的间歇性跛行, 31.82%的患者存在不同程度的脊柱畸形, 50%的患者存在不同程度的下肢肌肉力量、感觉减退。对患者的手术方式、手术时间、出血量进行统计，结果显示，椎管减压手术的平均手术时间最短，平均出血量也最少，而长节段固定融合手术患者的平均手术时间最长，平均出血量也最大。见表1。

表1 患者基本资料

对采取4种不同手术方式的22例患者手术前后侧凸Cobb 角和腰椎前凸角进行统计。结果显示，所有4种不同手术方式的22例患者侧凸Cobb角术后3个月随访数据与术前比较，差异有统计学意义(P< 0.05); 所有4种不同手术方式的22例患者腰椎前凸Cobb角术后3个月随访数据与术前比较，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。对所有患者的ODI评分进行统计和比较，结果显示，责任节段及相邻节段固定融合手术术后6个月的改善率最高，达到75.16%, 进行椎管减压的患者术后6个月的改善率最低，为61.4%。见表3。

表2 患者手术前后效果对比 °

表3 患者ODI评分情况 分

3 讨 论

退变性脊柱侧凸(DLS)是一种特殊类型的脊柱侧弯，是指患者在成年之后新出现的脊柱侧凸，一般在腰椎多发，主要的患病人群为中老年人[5-7]。随着人口老龄化程度加剧，退变性脊柱侧凸的发病率呈现明显增加的趋势[8-10]。当保守治疗效果不理想，而且退变性脊柱侧凸对患者的生活质量已经造成了严重的影响，即应该考虑进行手术治疗[11]。

对退变性侧凸症的手术方式及适应证选择比青少年特发性脊柱侧凸复杂很多[12], 青少年特发性脊柱侧凸采取手术的标准主要是考虑畸形程度，而手术的目的是为了改善外观[13-14]。但是退变性侧凸症手术的依据是临床症状的严重程度，手术的目的是为了缓解疼痛和稳定脊柱[15]。单纯的椎管减压只能解决一小部分患者问题，而大部分的患者在进行减压的同时需要联合融合、固定治疗[16]。医生在决定采取何种手术方式时，绝不能只根据侧凸角度来决定，而应该是根据每一位患者的临床症状、体征、病变节段、椎管狭窄情况、腰椎失稳状态、椎体旋转程度以及生活质量、年龄、伴随疾病、手术史、骨密度和综合的营养状况、症状体征、活动水平、伴发疾病和社会心理学因素进行综合考虑，并且应该制定个体化的治疗方案。一般情况下，老年患者的体质较差，手术融合的节段应尽可能的缩短，并且保留部分节段的活动度，以防止融合区邻近节段的退变[17-18]。但是还应该慎重考虑到融合范围不足所造成的术后失代偿和失平衡等问题[19]。

Simmons等[20]对40 例退变性脊柱侧凸症的患者进行研究，经过治疗后3%的患者临床症状明显好转。Shapiro 等[21]对16 例退变性脊柱侧凸症患者进行融合术治疗，治疗后94%的患者治疗效果明显。本研究结果表明，熟悉每例患者的手术适应证，选择适当的治疗手段对退变性侧凸畸形患者进行治疗，能够取得良好的临床疗效。导致退变性脊柱侧凸症患者背部、下肢出现疼痛的原因十分复杂，所以在进行手术治疗前，必须了解患者疼痛的原因，并且明确疼痛与侧凸的关系及疼痛的“责任”节段或“责任”部位，手术就会以最小的伤害获得最佳的治疗效果。

[1] 邱贵兴, 宋海峰, 于斌. 退变性脊柱侧凸的诊断和外科治疗进展[J]. 中华外科杂志, 2007, 45(8): 543-545.

[2] Aebi M. The adult scoliosis[J]. Eur Spine J, 2005, 14(10): 925-948.

[3] Jeong G K, Bendo J A. Spinal disorders in the eldrly[J]. Clin Orthop Relat Res, 2004, 425: 110-125.

[4] Robin G C, Span Y, Steinberg R, et al. Scoliosis in the elderly: a follow- up study[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1982, 7(4): 355-359.

[5] Kilshaw M, Baker R P, Gardner R, et al. Abnormalities of the lumber spine in the coronal plane on plain abdominal radiographs[J]. Eur Spine, 2011, 20(3): 429-433.

[6] Silva F E, Lenke L G. Adult degenerative scoliosis: evaluation and management[J]. Neurosurg Focus, 2010, 28(3): E1-7.

[7] Daubs M D, Lenke L G, Cheh G, et al. Adult spinal deformity surgery: complications and outcomes in patients over age 60[J]. Spine, 2007, 32(20): 2238- 2244.

[8] 邱浩. 退变性脊柱侧凸的不同治疗方式及其疗效的对比分析研究[D]. 第三军医大学, 2014.

[9] Ding W Y, Yang D L, Cao L Z, et al. Intervertebral disc degeneration and bone density in degenerative lumbar scoliosis: a comparative study between patients with degenerative lumbar scoliosis and patients with lumbar stenosis[J]. Chin Med J(Engl), 2011, 124(23): 3875- 3878.

[10] Cho K J, Kim Y T, Shin S H, et al. Surgical treatment of adult degenerative scoliosis[J]. Asian Spine J, 2014, 8(3): 371- 381.

[11] 张宇, 吴冠男, 李星, 等. 手法及中药辅助治疗腰椎间盘突出症慢性阶段的病例对照研究[J]. 中国骨伤, 2011, 24(11): 926- 929.

[12] 田纲, 沈茂荣, 梁伟国, 等. 脊柱调衡手法与药物治疗退变性脊柱侧凸症的病例对照研究[J]. 中国骨伤, 2015, 28 (6): 508- 511.

[13] Ghogawala Z, Resnick D K, Watters W C 3rd, et al. Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 2: assessment of functional outcome following lumbar fusion[J]. J Neurosurg Spine, 2014, 21( 1): 7-13.

[14] Gopalakrishnan N, Nadhamuni K, Karthikeyan T. Categorization of Pathology Causing Low Back Pain using Magnetic Resonance Imaging(MRI) [J]. J Clin Diagn Res, 2015, 9( 1): TC17 -20.

[15] 徐灿华, 吴增晖, 郑轶, 等. 腰椎极外侧入路椎间融合术在腰椎融合术后邻近节段病变中的初步应用[J]. 第三军医大学学报, 2014, 36( 17): 1837-1841.

[16] Yang Y, Zheng J, Lou S. Medium to long- term curative effects of long- segmental fixation and fusion on degenerative scoliosis[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(5): 8129 -8134.

[17] 陈涛, 刘彬. 极外侧椎间融合术治疗退变性脊柱侧凸临床观察[J]. 临床和实验医学杂志, 2016, 15(10): 1013- 1016.

[18] 周立, 杨红林. 长、短节段融合内固定方法治疗成人退变性脊柱侧凸的对比研究[J]. 临床和实验医学杂志, 2016, 15(22): 2215- 2217.

[19] 赵玲, 李浩然, 李海清, 等. 脊柱调衡手法与西药治疗退变性脊柱侧凸症疗效比较[J]. 现代中西医结合杂志, 2017, 26(4): 399-401.

[20] Simmons E D. Spinal stenosis with scoliosis[J]. Spine, 1992, 17( Suppl 6): S117- 120.

[21] Shapiro G S, Taira G, Boachie- Adjei O. Results of surgical treatment of adult idiopathic scoliosis with low back pain and spinal stenosis: a study long - term clinical and radiographic outcomes[J]. Spine, 2003, 28( 4): 358- 363.

2017-02-16

海南省医药卫生科研项目(1606032031E201)

R 682.1

A

1672-2353(2017)15-156-03

10.7619/jcmp.201715051