精准肝切除治疗肝癌的临床分析

高永胜, 张 军, 祁玉波

(江苏省建湖县人民医院 肝胆外科, 江苏 建湖, 224700)

精准肝切除治疗肝癌的临床分析

高永胜, 张 军, 祁玉波

(江苏省建湖县人民医院 肝胆外科, 江苏 建湖, 224700)

精准肝切除; 肝癌; 疗效

精准肝切除是通过术前各种影像学检查，借助图像软件处理，结合患者术前相关指标，共同对患者肝脏功能进行了解，对肝脏周围的血管及组织进行精细化、合理化评估，并确定拟切除的范围[1-4]。目前针对肝癌的治疗，尤其是原发性肝癌，手术治疗仍是首选。本研究探讨精准肝切除治疗肝癌患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年10月—2016年11月本院住院治疗的原发性肝癌患者60例，随机分为2组各30例。对照组采取传统开腹常规肝切除治疗，观察组采取精准肝切除治疗。对照组中男16例，女14例，年龄在27～71岁，平均年龄为(50.9±10.4)岁; 平均肿瘤直径为(2.3±1.2) cm, 平均病程为(7.7±2.1)月; Child-Pugh分级中Child A级22例, Child B级8例，合并肝硬化有15例。观察组中男17例，女13例，年龄在28～72岁，平均年龄为(51.5±10.8)岁; 平均肿瘤直径为(2.4±1.4) cm, 平均病程为(7.5±2.5)月; Child-Pugh分级中Child A级20例, Child B级10例，合并肝硬化有14例。2组患者在性别、年龄、病程、肝功能分级、肿瘤直径及其他情况等方面均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。入选标准[5]:① 术前经影像学及相关辅助检查及术后病理均证实为原发性肝癌。② 术前影像学检查及术中均确认肿瘤位于左半肝内，未侵及肝门部和右半肝。③ 术前影像学检查及术中均确认肿瘤直径不超过5 cm。④ 肝功能Child-Pugh分级为A级或B级。⑤ 年龄均超过18岁。⑥ 本研究经过本院医学伦理委员会的批准。⑦ 能主动积极配合医护治疗，自愿签署知情同意书。排除标准[6]: ① 难以耐受手术者。② 合并有其他严重并发症，如肺结核、肺癌等。③ 伴有严重心肺、肝肾功能不全者。④ 合并有门静脉癌栓转移、肝门淋巴结转移、远处部位转移者。⑤ 合并有精神、意识障碍者。⑥ 中途退出治疗、住院期间死亡、转院、更改术式者。

1.2 方法

2组患者均采用全麻，取仰卧位或侧卧位，常规消毒铺巾。对照组采用传统开腹常规肝切除术，切口为正中反“L”切口，手术流程及操作均与观察组基本相似。观察组采用精准肝切除术。术前借助各种辅助检查，如CT、超声等检查结合患者症状、体征，共同准确明确病灶部位，及病灶周围血管、比邻脏器组织等，并确定拟切除的范围，以满足精准肝切除的要求。操作时忌挤压、切割肿瘤，完整切除肿瘤的同时应确保足够切缘，切除的病灶用标本袋取出，以免发生肿瘤扩散、种植转移等情况。术中游离肝脏后，可将第一肝门和第二肝门的血管进行预先处理，以帮助术中控制入肝及出肝血流，减少术中出血量，减少出血对术野的干扰，病灶部位切除的手术方式包括左肝外叶切除术、左半肝切除术等。所有患者术后均于肝断面放置引流管，心电监护，使用抗生素，营养支持，定期复查肝肾功能、电解质，密切观察术后病情变化。

1.3 观察指标

比较2组患者术中情况(手术时间、术中出血量、输血率)、术后情况(肛门排气时间、腹腔引流量、术后住院时间、切缘癌残留率)、术后并发症(腹腔积液、胆漏、出血、感染、肝功能衰竭)、肝功能(AST、ALT、ALB、TBIL)及预后(术后1年生存率及复发率)等情况。

2组患者分别于术前1 d及术后第7天各抽血1次，测定肝功能水平，主要包括天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)。测定方法为生化速率法，仪器为日立707自动生化分析仪。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 14.0建立数据库，进行统计分析处理。计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数(n)表示。组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组手术时间、术中出血量、输血率比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。观察组肛门排气时间、腹腔引流量、术后住院时间、切缘癌残留率分别为(73.8±5.7) h、(649.5±120.7) mL、(8.7±1.5) d、3.3%, 显著优于对照组的(84.6±5.6) h、(789.9±148.6) mL、(11.9±1.7) d、13.3%(P<0.05)。2组患者术前肝功能(ALT、AST、ALB、TBIL)无显著差异(P>0.05), 术后较术前均显著改善(P<0.05), 且观察组患者术后肝功能指标较对照组患者改善更为显著(P<0.05), 见表2。观察组发生腹腔积液1例，胆漏1例，出血0例，感染1例，肝功能衰竭0例，并发症发生率为10.0%: 对照组发生腹腔积液3例，胆漏2例，出血2例，感染3例，肝功能衰竭2例，并发症发生率为40.0%。观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。观察组患者术后第1年有4例死亡，有5例复发，生存率为86.7%; 对照组术后第1年有6例死亡，有12例复发，生存率为80.0%, 2组比较无显著差异(P>0.05)。

表1 2组患者术中情况的比较

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组患者肝功能的比较

与术前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管上皮发生癌变，发病因素较为复杂，肝炎、肝硬化是其主要诱因，近年来发病率及死亡率都有升高趋势，目前仍以手术作为首选治疗方式[6]。以往多采取传统的开腹肝切除，该操作具有操作空间大、手感好、能够控制并处理术中突发性大出血等意外情况，但手术创伤大、术后恢复进展缓慢、并发症较多，严重影响了患者预后生活质量[8-9]。精准肝切除术在切除病灶的同时，能够最大限度地保留正常肝脏组织的功能，患者恢复更快，预后更好。

本研究结果显示，观察组手术时间较对照组显著更长(P<0.05)，在术中出血、输血率比较中，观察组显著优于对照组患者(P<0.05)。观察组肛门排气时间、腹腔引流量、术后住院时间、切缘癌残留率分别为(73.8±5.7) h、(649.5±120.7) mL、(8.7±1.5) d、3.3%, 显著优于对照组的(84.6±5.6) h、(789.9±148.6) mL、(11.9±1.7) d、13.3%(P<0.05)。2组患者术后肝功能较术前均显著改善(P<0.05), 其中观察组改善更为显著(P<0.05)。观察组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。观察组术后第1年生存率与对照组比较无显著差异(P>0.05)。表明精准肝切除较常规开腹肝切除在治疗原发性肝癌中更加安全、有效，恢复更快，预后生活质量更好。

精准肝切除优点有: ① 术前准备充足，制定精密的手术规划，根据病灶的范围，拟定切除的范围和手术方式，准确评估肝功能及代偿功能，结合相关影像学检查中的脉管结构，准确设定肝脏实质离断的平面及术中可能出现的并发症，并制定出对应的预防措施[10]。② 手术操作精细，根据术中第一肝门、第二肝门、第三肝门显露情况，避免重要血管的损伤，术中精确处理肝脏离断面的脉管结构，提高手术的精确性及安全性[11]。③ 精准肝切除操作以出血少、对肝脏和全身脏器损伤小为目的，能够有效地控制肝脏创面的出血及空气栓塞，避免发生残肝缺血再灌注损伤，维持自生血液循环的稳定性[12]。

尽管精准肝切除优点较多，但并非所有肝癌患者都适合，精准肝切除也存在其适应证: ① 患者肝功能尚可，肝功能分级应处于Child-Pugh分级A级或B级，残留肝脏功能可代偿[13]。② 肿瘤较为局限，直径不超过10 cm, 没有明显压迫第一和第二肝门，未侵犯值毗邻脏器[14]。③ 多发性肿瘤，但肿瘤病灶相对局限，且能保证切缘阴性，可选择此手术[15]。④ 影像学检查难以定性，避免诊断性穿刺引起的穿刺针道转移情况的发生，可行此手术[16]。

[1] 林健群, 洪建文, 杨熙, 等. 精准肝切除在肝胆管结石病中的临床应用分析[J]. 腹腔镜外科杂志, 2016, 21(02): 112-115.

[2] 韦杨年, 黄海, 莫世发, 等. 精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2011, 28(01): 67-72.

[3] 张生军, 刘敏丽, 常琦, 等. 精准肝切除术与传统肝切除术治疗肝内胆管结石的效果比较[J]. 临床肝胆病杂志, 2015, 31(10): 1648-1651.

[4] 蒋星星, 曾志峰. 精准肝切除和非规则性肝切除在肝胆管结石病中的比较[J]. 江西医药, 2015, 50(08): 777-779.

[5] 徐献忠, 丁建忠, 孙胜利, 等. 精准肝切除在原发性肝癌中的临床应用研究[J]. 中国医学创新, 2016, 13(17): 117-120.

[6] 王海涛, 王锦波. 精准肝切除的理念和临床技术特点及发展[J]. 实用医药杂志, 2015, 32(05): 406-408.

[7] 黄海, 秦锡虎, 柳咏. 精准肝切除治疗原发性肝癌的临床疗效[J]. 江苏医药, 2014, 40(01): 42-44.

[8] 荚卫东, 乔晓斐. 加速康复外科理念在精准肝切除治疗肝细胞癌中的应用策略[J]. 中国实用外科杂志, 2016, 36(06): 692-694, 698.

[9] 荚卫东. 精准肝切除治疗肝细胞癌关键技术[J]. 中国普通外科杂志, 2014, 23(01): 1-5.

[10] 张志华, 郭晓东, 赵新, 等. 精准肝切除术治疗原发性肝癌的临床效果分析[J]. 现代生物医学进展, 2014, 14(19): 3714-3717.

[11] 陈晓鹏, 张卫东. 腹腔镜精准肝切除治疗肝内胆管结石病[J]. 肝胆外科杂志, 2016, 24(02): 87-89.

[12] 王松平, 李建生, 马金良, 等. 三维重建技术在精准肝切除中的临床应用[J]. 世界华人消化杂志, 2014, 22(15): 2169-2174.

[13] 梁英健, 刘连新. 肝癌解剖性切除技术要点[J]. 中国实用外科杂志, 2014, 34(08): 790-792.

[14] 荚卫东. 精准肝切除治疗肝细胞癌关键技术[J]. 中国普通外科杂志, 2014, 23(1): 1-5.

[15] 孙逊, 许戈良. 3D虚拟手术规划系统在精准肝脏外科中的应用[J]. 安徽医科大学学报, 2014, 49(05): 698-700.

[16] 武金才, 李灼日, 周开伦, 等. 完全腹腔镜肝切除术在肝肿瘤治疗中的应用和评价[J]. 肝胆胰外科杂志, 2014, 26(03): 192-194.

2017-02-18

江苏省盐城市卫计委立项科研课题(YK2010102)

祁玉波

R 735.7

A

1672-2353(2017)15-120-03

10.7619/jcmp.201715036