经阴道超声引导腹腔镜下经皮微波消融治疗子宫腺肌瘤的效果

李珏颖

杨顺实 YANG Shunshi

赵小禹 ZHAO Xiaoyu

毛明锋 MAO Mingfeng

李晶晶 LI Jingjing

黄秀娟 HUANG Xiujuan

经阴道超声引导腹腔镜下经皮微波消融治疗子宫腺肌瘤的效果

李珏颖LI Jueying

杨顺实YANG Shunshi

赵小禹ZHAO Xiaoyu

毛明锋MAO Mingfeng

李晶晶LI Jingjing

黄秀娟HUANG Xiujuan

目的探讨经阴道超声引导腹腔镜下经皮微波消融治疗子宫腺肌瘤的近期疗效及临床应用价值。资料与方法选取2015年10月—2016年10月于武汉市中心医院就诊的痛经程度较重、保守治疗无效但不愿切除子宫的子宫腺肌瘤患者40例，在腹腔镜及阴道超声全程监控和引导下，将微波针置入子宫腺肌瘤体内进行微波消融。结果40例患者（64个）病灶成功消融，无一例出现损伤周围重要器官、血管等情况，术中出血极少；术后月经量、痛经程度均明显改善，暂未见明显复发；术后1个月、3个月、6个月及1年随访子宫体积分别为（135.0±73.2）cm3、（108.2± 62.9）cm3、（91.4±58.4）cm3、（84.8±50.0）cm3，均小于术前的（207.2±97.4）cm3，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后1个月、3个月、6个月及1年病灶体积分别为（42.3±34.2）cm3、（30.6±27.4）cm3、（24.7±23.0）cm3、（23.0±19.4）cm3，均小于术前的（67.9±48.2）cm3，差异有统计学意义（P＜0.01）；实验室检查CA125及CA199与术前相比，差异均有统计学意义（P＜0.01）。结论微波消融子宫腺肌瘤作为一种保留子宫且解决患者痛苦的微创技术，在腹腔镜的监测下进行，更安全、实时，有望成为治疗子宫腺肌瘤的新途径。

子宫肿瘤；腺肌瘤；微波；导管消融术；腹腔镜检查；超声检查，介入性

子宫腺肌症是因子宫内膜或间质存在于子宫肌层，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生[1-3]，形成弥漫或局灶病变，主要表现为月经量增多、经期延长、进行性痛经和不孕。近年来，由于剖宫产和人工流产等宫腔内操作的增多，子宫腺肌症的发生率也随之升高。子宫腺肌症病灶呈局限性生长形成结节或团块，称为子宫腺肌瘤，其有效的治疗方法是子宫切除术，但年轻或希望保留子宫的患者难以接受。在腹腔镜下应用微波消融治疗子宫腺肌瘤，具有全程可视、可监控、安全等优点，可以缓解痛经、月经量增多等症状。本研究将微波消融子宫腺肌瘤术后1个月、3个月、6个月、1年的子宫大小、月经量、痛经程度及复发情况进行比较，以期为子宫腺肌瘤患者提供保留子宫、解决病痛的方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2015年10月—2016年10月于武汉市中心医院就诊的痛经程度较重、保守治疗无效但不愿切除子宫的子宫腺肌瘤患者40例（64枚病灶），平均年龄（42.2±5.8）岁。纳入标准：①有渐进性痛经、月经量过多；②子宫增大；③药物治疗缓解痛经不明显；④年轻患者或希望保留子宫；⑤自愿接受此手术。排除标准：子宫过大，长径＞10 cm，图像无法在超声仪上完整、清晰地显示。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22 超声诊断仪，阴式探头，频率6.5～8.5 MHz；采用ECO-100型多功能微波治疗仪（南京亿高微波系统工程有限公司），输出频率为2450 MHz，输出功率40～80 W，连续输出，逐级可调。微波消融针规格为2.0 mm，冷循环液为冰冻生理盐水。在腹腔镜监测下完成消融针经皮肤穿过盆壁到盆腔，然后到达子宫浆膜层；经阴道超声监测消融针进入子宫肌层及病灶内的过程。以不损伤子宫内膜与邻近器官为首要原则，选择最佳的进针角度与路径，尽量采用平行于子宫腺肌瘤的方向。判断微波针头位于病灶正确位置后启动微波治疗仪，输出功率为60 W，消融3 min，退针1 cm，继续消融3 min，逐步移动靶点，直至针道完全退出，采用由浅入深、由内至外利用热场叠加效应多点治疗。若需要补针区域病灶＜3 cm，则原位一点治疗。消融过程中，超声监测保证微波针的发热中心位于病灶中央，并且与子宫内膜及浆膜层保留至少1.5 cm的距离。

1.3 疗效评估 术后2 d复查造影，评价病灶内微循环情况、充盈缺损的范围及强度，与术前进行比较；术后1个月、3个月、6个月、1年复查CA125、CA199及子宫形态、大小、月经量、痛经程度及复发情况等临床指标。子宫体积=长径×宽径×厚径×0.523。月经量分级[4-5]：无改变、略减少、明显减少、月经稀少或闭经。采用口述评分法（VRS）评估疼痛程度，疼痛分级[6-7]：无痛经；经期小腹疼痛，伴腰酸，不影响工作与生活，为轻度痛经；经期剧烈疼痛伴恶心、呕吐，止痛药方能缓解，为中度痛经；经期小腹疼痛难忍，坐立不安，同时伴有面色苍白、手足厥冷、昏迷等全身症状，止痛措施仍无法缓解，为重度痛经。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，计量资料多组间比较采用方差分析，正态分布计量资料两组间比较采用t检验，非正态分布资料两组间比较采用秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 消融过程中二维灰阶声像图的变化及术前、术后超声造影比较 腹腔镜监测下引导微波电极植入病灶（图1A），阴式探头能清晰、实时显示电极的进入路径、电极针尖及裂隙处（图1B）；微波开始辐射后，电极裂隙处开始出现高回声，并快速向周围扩大范围（图1C～E），在周围粗大血管处可见流动的高回声气泡。微波辐射停止后，高回声气泡逐渐消退，针道处呈现条状高回声，针道周围呈低回声。术前超声造影表现为病灶内造影剂显影早于子宫肌层，与肌层无明显界限，微血管灌注方向从浆膜层到黏膜层（图2A），整个病灶为弥漫性非均匀性增强；术后造影病灶内无造影剂填充，呈“空洞”表现（图2B）。40例患者（64个）病灶均成功消融，无一例出现损伤周围重要器官、血管等情况，术中出血极少。

2.2 术前、术后患者月经量分级、痛经程度分级以及复发情况比较 术后月经量、痛经程度较术前差异均有统计学意义（P＜0.01），暂未见明显复发，说明治疗效果显著。见表1。

2.3 术前、术后子宫体积、病灶体积、血CA125、CA199变化情况 术后3个月、6个月及1年时，子宫体积及病灶体积均较上一次复查时减小，差异有统计学意义（P＜0.01）；CA125及CA199术后3个月较术后1个月降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后6个月与术后3个月相比、术后1年与术后6个月相比，CA125及CA199差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨论

图1 女，41岁，子宫腺肌症、子宫腺肌瘤。腹腔镜及阴道超声下，针道的显示（A、B）。腹腔镜下，清晰地显示消融针插入子宫的部位，能避开腹壁的大血管（A）；阴道超声下，实时监控电极的进入路径、电极针尖（箭）及裂隙处（箭头），针道与内膜的关系（B）。消融过程中，二维图像的改变（C～E）。微波消融过程中，从裂隙处开始出现高回声，并快速向周围扩大范围，每个点微波治疗2～3 min，退针1 cm，逐步移动靶点，直至强回声完全覆盖病灶（E）

图2 术前及术后病灶超声造影比较，箭示病灶范围。A.术前；B.术后

引起子宫腺肌瘤的不良因素有多次妊娠、分娩、剖宫产、宫腔操作、炎症等，内膜侵入肌层，在内膜和其他因素作用下过度增长，从而导致重度痛经、月经量增多、贫血等。以往治疗子宫腺肌瘤主要采用药物保守治疗和子宫腺肌瘤病灶切除或全子宫切除[8-12]。长期药物治疗副作用大、复发率高；腺肌瘤病灶切除尽管能满足年轻患者或要求保留子宫患者的愿望，而且避免了药物治疗的缺点[6]，但是对于有生育要求的患者要慎重，因为可能导致早产、流产或子宫破裂。近年，随着介入微创技术的开展，部分新的介入方法逐步应用于临床，例如，子宫动脉栓塞术利用导丝将栓塞物放置于子宫动脉，从而阻断病灶内血供，缓解症状，对于月经量多、持续时间长的患者作用明显，但术后容易出现栓塞综合征或栓塞物进入卵巢导致提前闭经。

微波消融术是一种新的介入方法，微波治疗针直接作用于靶病灶，临床多应用于肝脏[13-16]。通过高强度超声波聚焦于局部组织内，通过其热效应及空化效应使病灶局部发生凝固性坏死，使异位的子宫内膜功能丧失，从而达到治疗目的。在微波消融过程中，作用的病灶温度升高，可能会导致邻近的器官因高温导致不可逆的损伤，而在腹腔镜下操作，可以将子宫与膀胱、腹壁、肠管等周围组织或器官借用纱布或器械隔离，从而减少术后并发症。同时，全程可监控针道与病灶及周围邻近部位的相邻关系，避免损伤周围重要器官，针道在病灶外利用腹腔镜进行监控，在病灶内利用阴道超声进行监控，子宫边缘较危险的部位利用腹腔镜掌握安全范围；本研究根据病灶的大小可以选择单针道或多针道微波治疗，气化覆盖病灶，可操控性强；腹腔镜下微波固化子宫腺肌瘤可以在保留子宫的前提下，缓解患者痛经、月经量多等临床症状，与子宫全切术相比，更受年轻、有生育要求、强烈需要保留子宫患者的欢迎；利用超声造影技术，评价消融前后子宫腺肌瘤病灶内微循环的灌注情况，经后台软件分析，能够更加客观、直接、量化地评价消融效果。

表1 术前、术后患者月经量分级、痛经程度分级以及复发情况（例）

表2 术前、术后子宫体积、病灶体积、CA125、CA199变化情况比较（±s）

表2 术前、术后子宫体积、病灶体积、CA125、CA199变化情况比较（±s）

注：※与术前比较，P＜0.01；△与上一次复查结果比较，P＜0.01

时间 子宫体积（cm3） 病灶体积（cm3） CA125（U/ml） CA199（U/ml）术前 207.2±97.4 67.9±48.2 104.4±61.8 86.3±15.7术后1个月 135.0±73.2※ 42.3±34.2※ 42.9±23.3※ 40.0±15.2※术后3个月 108.2±62.9※△ 30.6±27.4※△ 37.4±19.7※△ 30.4±18.2※△术后6个月 91.4±58.4※△ 24.7±23.0※△ 35.4±22.5※ 27.8±21.0※术后1年 84.8±50.0※△ 23.0±19.4※△ 37.4±17.9※ 30.4±21.9※

经阴道超声可实时监控消融针进入病灶内的情况，避免损伤子宫内膜，当消融针接近浆膜层时，针尖位置常显示不清，是否穿透子宫浆膜层需要腹腔镜下显示，与腹腔镜相结合，既能提高进针的准确度，精确地定位针道，提高消融成功率，同时降低因消融所致副作用。在术后1个月、3个月、6个月及1年的随访中，对于子宫缩小、痛经程度的缓解、月经量的减少均有很好的效果，今后将进一步随访，此方法能否改善子宫内膜异位症患者不孕不育的情况，也是今后需要研究的方向。

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（本文编辑 张晓舟）

Ef fi cacy of Transvaginal Sonography-guided Laparoscopic Percutaneous Microwave Coagulation Therapy in Treatment of Uterine Adenomyoma

PurposeTo explore the short-term clinical ef fi cacy and application value of transvaginal sonography-guided laparoscopic percutaneous microwave coagulation therapy in the treatment of uterine adenomyoma.Materials and MethodsForty patients with uterine adenomyoma who visited the Central Hospital of Wuhan from October 2015 to October 2016 were selected in this study. These patients were invalid in traditional treatment for severe dysmenorrheal, but still unwilling to excise uterus. Microwave needles were placed into uterine adenomyoma to conduct percutaneous microwave coagulation therapy under the whole-process monitoring and guidance of laparoscope and transvaginal ultrasonography.ResultsAll of 64 nidi in the 40 patients were ablated successfully, and none had damage to peripheral vital organs or vessels. Intraoperative hemorrhagic volume was extremely small. Postoperative menstrual blood volume and dysmenorrheal severity were improved notably, but none had obvious recurrence until now. The uterine volumes at postoperative one, three and six months as well as one year were (135.0±73.2) cm3,(108.2±62.9) cm3, (91.4±58.4) cm3, and (84.8±50.0) cm3, respectively, all were evidently smaller than the (207.2±97.4) cm3before operation (P＜0.01). The nidus sizes at postoperative one, three and six months as well as one year were (42.3±34.2) cm3, (30.6±27.4) cm3,(24.7±23.0) cm3and (23.0±19.4) cm3, respectively, all were evidently smaller than the(67.9±48.2) cm3before operation (P＜0.01). There were also significant differences in laboratory examinations of CA125 and CA199 before and after operation (P＜0.01).ConclusionPercutaneous microwave coagulation therapy as a non-invasive technique that can both maintain patients' uteruses and resolve their pain, is more safe and real-time under the monitoring of laparoscope, thus being promising as a new routine for the treatment of uterine adenomyoma.

Uterine neoplasms; Adenomyoma; Microwaves; Catheter ablation; Laparoscopy;Ultrasonography, interventional

华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院超声影像科 湖北武汉 430000

杨顺实

Department of Ultrasound, the Center Hospital of Wuhan, Tongji Medical College, Huazhong University of Science And Technology, Wuhan 430000, China

Address Correspondence to:YANG Shunshi

E-mail: yss3977@163.com

R445.1；R737.33

2017-02-10

2017-05-30

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第8期：613-616

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (8): 613-616

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.014