儿童外伤性支气管断裂并肺静脉破裂1例

孔俊沣宁金波曾文兵王怀武吴 炅

儿童外伤性支气管断裂并肺静脉破裂1例

孔俊沣1宁金波2曾文兵1王怀武1吴 炅1

创伤和损伤；支气管；肺静脉；破裂；体层摄影术，X线计算机；儿童；病例报告

1 病例简介

女，4岁。因重物砸伤致胸痛、呼吸困难12 h急诊入院。体格检查：呼吸急促，肺部“三凹征”明显。右侧胸壁及颈部扪及皮下捻发感，右胸闭式引流管引流通畅，见大量气体及少量血性液体引出。左肺呼吸音增强，未闻及明显干、湿啰音。右肺呼吸音弱，闻及气泡过水音。CT提示右主支气管断裂、右侧血气胸、右肺下垂、双肺挫裂伤、纵隔积气、颈胸背部皮下气肿、右胸多发肋骨骨折（图1）。术后诊断：右侧支气管断裂伤；右肺静脉破裂；右侧张力性血气胸；创伤性休克；急性呼吸功能不全；多发肋骨骨折；双肺挫裂伤。

图1 肺窗冠状位最小密度投影示右主支气管变窄中断（箭头），右侧颈胸壁多发皮下气肿，纵隔积气（箭，A）；肺容积再现图示右主支气管截断（箭，B）；肺窗轴位示右胸液平面（箭头），右肺下垂并右肺不张（星号），双肺多发斑片状渗出实变影及右肺小囊状影，右侧胸背部皮下气肿（箭，C）；纵隔窗轴位示右侧胸背部皮下气肿，纵隔积气（箭），纵隔向左胸移位（D）

2 讨论

外伤性支气管断裂是少见且严重的外科急症，儿童较成人发生率更低[1]，其发生机制[2-3]可能有：胸廓受到强大外力作用时，胸廓横径明显增大，双肺分别向两侧移位，造成气管隆突部巨大张力，导致隆突附近支气管断裂；外伤瞬间声门紧闭，气管及支气管内压力骤然增大超过了气管弹性承受的范围，压力传向小气道时，在支气管分叉处产生反向力，引起支气管膜部撕裂；外伤时人体与肺脏突然减速，气管的固定点出现较大剪力将高内压的支气管折断。患儿肺静脉破裂的可能原因：①由于严重支气管断裂伤，右肺门结构损伤，右纵隔胸膜撕裂，右上肺静脉前面胸膜剥离时撕破了右上肺静脉外前壁；②由于静脉血管壁较薄，还可能受伤时患儿正处于心室收缩期，二尖瓣关闭，左心房、肺静脉内血液处于充盈状态，在瞬间暴力作用下肺静脉压骤升，产生的流体静力作用导致肺静脉内壁挫伤，随着血流数小时反复冲击，挫伤区血管逐步变性坏死，最终形成破口。本例肺静脉破口小，容易修补，术后很快止血。

支气管柱形态失常、扭曲、中断是支气管断裂的直接征象，胸部平片较难显示，多层螺旋CT的多平面重组、最小密度投影、最大密度投影、容积再现等后处理技术从不同角度显示病变，能直观显示断裂支气管[3-4]。胸片及常规CT能显示支气管断裂的间接征象：气胸、液气胸、纵隔移位、纵隔气肿、颈胸部皮下气肿、肺下垂征、肺不张、肺挫裂伤、肋骨骨折等。上述直接与间接征象本例均有显示。大血管破裂出血的直接征象为：血管造影及增强检查中见造影剂外溢，若管内外压力差大并破口较小，常见喷射征；间接征象：血管周围血肿，管壁与邻近结构分界不清，附壁钙化血栓中断等[5]。本例肺静脉破口小，未做CT增强检查，未见典型肺静脉破裂出血征象。

支气管断裂常合并多发伤，掩盖了支气管断裂的症状和体征，早期诊断困难，其漏诊误诊率高达35%～68%[6]。一旦发现张力性气胸、一侧肺不张、纵隔气肿及广泛皮下气肿时，一定要分析出现上述征象的原因，运用多层螺旋CT的后处理技术排除支气管断裂及其并发症的可能。

[1] Sanli M, Isik AF, Tuncozgur B, et al. Successful repair in a child with traumatic complex bronchial rupture. Pediatr Int, 2010, 52(1): e26-e28.

[2] 周洪伟, 周文秀, 胡浩. 钝性胸部外伤致气管支气管裂伤十例报告. 临床外科杂志, 2011, 19(6): 414-415.

[3] 胡晓峰, 李丹, 邓克学, 等. 外伤性支气管断裂的影像学诊断价值. 医学影像学杂志, 2015, 25(2): 351-353.

[4] 于武江, 陈小波, 颜志红, 等. 螺旋CT后处理技术在外伤性支气管断裂诊断中的作用. 中华创伤杂志, 2010, 26(6): 504-505.

[5] 王和平. 主动脉破裂的CT影像表现. 中国临床医学, 2011,18(3): 398-399.

[6] Kiser AC, O'brien SM, Detterbeck FC. Blunt tracheobronchial injuries:treatment and outcomes. Ann Thorac Surg, 2001, 71(6): 2059-2065.

R655.3；R814.421

2016-10-18

2017-03-27

（本文编辑 周立波）

【作者单位】 1.重庆三峡中心医院放射科 重庆万州 404000；2.重庆三峡中心医院儿外二科 重庆万州 404000

王怀武 E-mail: 2223047117@qq.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.007