鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗急性泪囊炎的护理体会

钟柳美

[摘要] 目的 总结25例急性泪囊炎患者在鼻内窥镜下行泪囊鼻腔吻合术的护理体会。 方法 回顾2011年10月～2016年7月我院收治的25例急性泪囊炎经鼻内窥镜下行泪囊鼻腔吻合术患者围手术期的临床观察和护理情况，其中男10例（10眼），女15例（15眼），主要包括术前护理、术中护理及术后的心理护理、病情观察、专科及用药护理、体位护理、出院指导等。 结果 本组25例（25眼），治愈22眼，有效2眼，造孔闭锁1眼，总有效率为96%。 结论 鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术是治疗急性泪囊炎的有效方法，通过对患者进行科学、全面、细致的专科个性化针对性护理，进行正确健康指导，是手术成功的重要保证，可提高治疗效果。

[关键词] 急性泪囊炎；鼻内窥镜；泪囊鼻腔吻合术；护理体会

[中图分类号] R779.6；R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）22-0148-04

[Abstract] Objective To summarize the nursing experience of dacryocystorhinostomy in 25 patients with acute dacryocystitis under nasal endoscopy. Methods The perioperative clinical observation and nursing of 25 patients with acute dacryocystitis including 10 males （10 eyes）， 15 females （15 eyes）） who underwent nasal endoscopic dacryocystorhinostomy in our hospital from October 2011 to July 2016 were reviewed. The clinical observation and nursing included preoperative care， intraoperative care and postoperative psychological care， disease observation， specialist and medication care， postural care and discharge guidance. Results Of 25 patients（25 eyes） in this group， 22 eyes were cured， 2 eyes were effective and 1 eye was hole blocking， with the total effective rate of 96%. Conclusions Nasal endoscopic dacryocystorhinostomy is an effective method for the treatment of acute dacryocystitis. It is an important guarantee for the success of the operation by conducting scientific， comprehensive and meticulous specialist personalized nursing. And the nursing can improve the treatment effect.

[Key words] Acute dacryocystitis； Nasal endoscopy； Dacryocystorhinostomy； Nursing experience

急性淚囊炎是泪道疾病中的急症，发病急，临床表现为泪囊部位的红、肿、热、痛；严重者出现耳前淋巴结肿大、疼痛[1]。有黏脓液从泪道流出，严重影响患者的生活质量[2，3]。常见致病菌有金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、β-溶血性链球菌[4]，多为慢性泪囊炎的急性发作，如不采取快速、有效的治疗，易演变为眼眶蜂窝组织炎和眼眶脓肿[5]，临床上必须引起重视。急性泪囊炎以往治疗方法为全身使用抗菌药物和地塞米松静脉滴注，局部使用抗生素眼药水，泪囊脓肿的患者给予切开引流，炎症控制后，再行手术治疗，住院时间较长。我院自2011年10月～2016年7月共收治25例急性泪囊炎患者，在足量、联合应用抗生素抗感染的同时行鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术，经积极的手术治疗和术前、术中、术后护理，取得较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入患者25例，其中男10例（10眼），女15例（15眼）。年龄25～61岁，平均45.2岁。病史1～4 d，平均2.5 d。均为单眼急性发病，入院时表现为泪囊区红、肿、热、痛，4例伴有发热。20例患者患眼既往有明确慢性泪囊炎病史，4例系首次急性发作，1例患者既往曾有脓肿切排病史，未行手术治疗。所有患眼术前均常规摄副鼻窦CT扫描检查，排除副鼻窦疾病者。

1.1.1 诊断标准 泪囊区红、肿、热、痛，部分患者伴有发热和耳前淋巴结肿大，白细胞升高；有慢性泪囊炎病史[6]。

1.1.2 纳入标准 符合急性泪囊炎诊断标准，自愿接受鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术，认知正常，能配合电话随访。

1.1.3 排除标准 患有严重的高血压和心血管疾病的患者，严重的肝、肾功能异常患者；患有严重的凝血功能异常和血液系统疾病的患者；既往有眼、鼻手术史的患者。

1.2 方法

入院后做好手术前准备，做鼻腔检查排除鼻腔疾病，体温<38℃，血常规：白细胞低于1.1×109，辅助检查排除手术禁忌证后即可行手术治疗，向患者简单介绍手术经过，做好心理疏导，使之以最佳心态配合手术治疗。术前30 min常规静滴广谱抗生素，以预防感染扩散。取仰卧位，颈部垫软枕，先用表面麻醉剂盐酸奥布卡因滴眼液滴术眼2次，用2%利多卡因注射液行眶下神经阻滞麻醉、1%丁卡因肾上腺素棉片填塞鼻腔以收缩及表面麻醉鼻黏膜。在钩突处鼻黏膜下用2%利多卡因针行局部浸润麻醉，在内窥镜指引下在钩突处做切口，起始于钩突前上10 mm处，向下延伸形成长约15 mm弧形黏膜切口，在黏骨膜下分离，形成大小约12 mm×8 mm的黏膜瓣，翻转黏膜瓣，露出泪颌缝，用磨砖磨薄泪囊表面骨壁后再用咬骨钳咬除泪囊表面骨壁[7]，形成约10 mm×8 mm大小骨窗。结膜囊再次滴入盐酸奥布卡因滴眼液予表面麻醉后，自上泪小点或下泪小点插入泪道探针直至泪囊，将下端泪囊壁顶压挑起，用20 G的巩膜穿刺刀或15°角膜隧道穿刺刀弧形切开泪囊，可见大量粘脓液溢出，吸引器吸除粘脓液，轻轻按压泪囊区，部分患者可挤压出泪囊内结石。予制备长约6 mm的弧形泪囊瓣，将泪囊瓣及鼻黏膜瓣吻合，铺平后予美乐胶覆盖，其上浇注地塞米松针止血[8]。庆大霉素稀释后行泪道冲洗，造孔处见液体流出为通畅。手术中出血多的患者，给予膨胀海绵填塞止血。手术完毕返回病房，观察术后情况。endprint

1.3护理方法

1.3.1 术前护理 （1）心理护理：急性泪囊炎的患者局部红肿疼痛明显，严重患者可出现颈部淋巴结肿大、疼痛，深受疾病的困扰。另外，由于传统治疗方案等炎症控制后，再行外路的泪囊鼻腔吻合术，病程长，复发率较高，而且影响患者面部外观，患者有不同程度的焦虑、紧张心理。根据患者的不同文化层次和社会背景，向患者讲解鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术的优点，如该手术方式是从相对健康的鼻腔入路，避开了炎症明显的泪囊区皮肤软组织，可在泪囊红肿尚未消退时即予鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术，明显缩短了患者的病程，减少了眼眶蜂窝织炎的发生率，维持泪液泵的系统功能[9]，避免了脓肿切排及外路手术带来的颜面部疤痕[10]。向患者介绍同类手术成功的案例，用手术成功患者现身说法，更有说服力，同时利用典型图片案例，向患者讲解疾病的恢复过程，使患者减少手术顾虑，以最佳心态接受手术治疗。（2）术前准备：协助患者完善各项常规检查，并行鼻窦CT检查，排除鼻腔疾病，以排除手术禁忌证。手术前按医嘱给予氨基糖苷类抗生素和头孢类抗生素二联抗感染治疗，同時加地塞米松静脉滴注治疗，局部给予可乐必妥滴眼液，每天4次滴眼，呋麻滴鼻剂，每天4次滴鼻，术前1 d剪鼻毛，男性患者要剃须，做好头面部清洁卫生。术晨监测生命体征，女性患者应询问月经史，手术避开月经期，以免术中大出血[11]。按医嘱术前半小时肌肉注射立止血1 ku。

1.3.2 术中护理 协助患者摆好体位，取仰卧位，颈部垫软枕，保持舒适的体位。建立静脉通路，连接好鼻内镜系统，和医生一起完成局部麻醉，术中配合医生完成探针进入泪囊的操作[12]，指引医生完成鼻内镜下泪囊的切开，护士的默契配合有利于手术的顺利进行。同时，给予患者心理疏导、安慰、鼓励，保持稳定的情绪接受手术治疗。保护患者双眼，防止消毒液溅入眼睛，引起眼部不适。密切观察患者的生命体征和出血情况，及时汇报手术医生给予相应的处理。

1.3.3 术后护理 （1）体位：患者均在局部麻醉下手术，术后取半卧位休息，床头抬高30°～45°，有利于术腔分泌物的引流，同时也可减少伤口局部的充血、出血，减轻鼻部黏膜水肿。（2）病情观察及护理：术后密切观察患者生命体征、鼻腔渗血、渗液、眼部创口敷料有无渗血及创口疼痛情况，手术后鼻腔用膨胀海绵填塞，有少量渗血和渗液为正常现象[13]，嘱咐患者勿紧张，及时用纸巾给予擦拭，及时吐出口内分泌物，以免刺激胃部而引起呕吐。指导患者勿用力擤鼻，教会患者控制打喷嚏的方法，如用舌头抵着上颚部，深呼吸。指导患者避免进食过烫食物，以免鼻腔血管扩张发生大出血。若有较多新鲜血液渗出，指导患者勿紧张，可予呋麻滴鼻剂滴鼻收缩鼻黏膜止血治疗，并指导患者在滴呋麻滴鼻剂时需头顶朝下鼻孔朝上，药水滴入鼻腔后需维持该体位3～5 min，以利于药水充分渗透。本组有2例患者，分别在术后第2天、第3天出现鼻腔渗血，量较大且色鲜红，给予鼻腔膨胀海绵填塞止血，静脉推注立止血1 ku后血止，同时给予前额部冷敷，72 h后拔除鼻腔纱条，未见新鲜出血。出血的患者往往心理很紧张，此时，注意心理疏导很重要，耐心讲解引起出血的原因和处理措施，让患者保持稳定的心态，有利于疾病的恢复。同时注意监测血压的变化，术后血压>150/90 mmHg，按医嘱给予降血压治疗，以减少出血。观察眼部创口敷料情况和疼痛情况，鼻腔填塞患者会出现头部胀痛不适，告知此症状由鼻腔填塞引起，拔除填塞物后症状会缓解，疼痛剧烈的患者，按医嘱给予止痛药物。本组有2例患者因出血较多，给予鼻腔膨胀海绵填塞引起局部头痛，评分5分，按医嘱给予曲马多1片口服后头痛缓解。（3）鼻腔冲洗及泪道冲洗的护理：术后鼻腔护理和泪囊的冲洗引流、合理用药、清理局部增生组织是术后预防粘连、造孔闭合的三大主要措施[14]。术后3～6 d行鼻腔换药，清理血痂及增生的肉芽组织，术后1周后用生理盐水鼻腔冲洗，冲洗鼻腔内的血块和分泌物，并用布地奈德喷鼻剂喷鼻，减轻粘膜水肿。术后第1 周用含有妥布霉素地塞米松眼水10滴加入生理盐水10 mL行泪道冲洗，每日1次，观察泪道通畅情况，术后全身使用抗生素5～7 d，术后7 d复查血常规。（4）出院指导：出院前向患者说明复查的重要性，同时告知复查的时间，并写在出院记录内，出院1个月内，每周应用生理盐水10 mL加妥布霉素地塞米松眼药水10滴行泪道冲洗1次，并观察泪道通畅情况。同时在鼻内镜下清理鼻腔的痂皮、分泌物和增生的肉芽组织。第2个月每2周行泪道冲洗1次，可直接用生理盐水冲洗泪道，之后每月行泪道冲洗1次，直至半年。注意眼部的清洁卫生，勿用力擦眼，防止细菌感染。避免进食辛、辣刺激性食物，多进食新鲜的蔬菜和水果及优质蛋白的食物，勿用力擤鼻、打喷嚏，注意保暖，避免感冒，半年内禁止游泳[15]。

1.4疗效判定

（1）治愈：临床症状全部消失，无流泪、流脓现象，泪道冲洗通畅，冲洗时口、鼻腔可见盐水流出；局部无红肿、无疼痛。（2）有效：临床症状基本消失，无脓液反流，泪道冲洗欠通畅，冲洗时口、鼻腔可见少量盐水流出，部分反流；局部有轻度红肿、轻度压痛。（3）无效：临床症状并未消失，红肿、疼痛明显，存在溢脓、溢泪等现象，泪道冲洗不通畅，冲洗时口、鼻腔无盐水流出，全部溢流在外[16]。总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

本研究应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访半年，本组25例（25眼），治愈22眼，有效2眼，造孔闭锁1眼，总有效率为96%，未出现术后眼部并发症，预后较好。

3 讨论

急性泪囊炎是在慢性泪囊炎的基础上反复发作而形成的泪囊急性炎症，表现为红、肿、热、痛，按压泪囊区有黏脓液排出，严重者伴有发热[17]，患者承受着巨大的痛苦。以往在急性期，常规给予抗感染和激素治疗，炎症控制后再行泪囊鼻腔吻合术，住院时间较长，患者经济负担重。随着科学技术的发展，鼻内窥镜手术已广泛应用于临床。本研究在急性期抗感染治疗的同时，早期给予内窥镜下行泪囊鼻腔吻合术，实践证明在内窥镜下手术，急性期泪囊扩张肿大，有利于吻合口的缝合，更利于手术，手术视野清晰，手术成功率高。急性泪囊炎在鼻内窥镜下行泪囊鼻腔吻合术最大优点就是在炎症尚未控制时即可以早期手术治疗，将泪囊与鼻腔吻合，将泪囊内的粘脓液引流出来，从而能尽早地控制炎症，并改善患者的流泪、流脓现象。另外，李荣需等[18]报道，泪囊急性期早期行鼻内窥镜手术对泪囊的损伤较小，不会引起因急性期手术而导致炎症的扩散，相反更有利于炎症的控制。与传统的经皮外路泪囊鼻腔吻合术相比，其更符合现代外科微创手术的要求，其主要优点有：（1）炎症期便可行手术治疗；（2）若鼻腔有狭窄、粘连、鼻中隔偏曲或息肉增生等病变，可同时处理，致术后造瘘口不易阻塞，提高手术成功率；（3）面部没有切口，没有瘢痕；（4）不需要切断内眦韧带，不损伤泪囊泵的泪液引流功能；（5）手术创伤小，术后恢复快，更符合现代患者微创的要求，值得临床推广[19-21]。endprint

本文25例患者经积极的术前准备，完善了各项术前检查，与患者做好心理沟通，消除了患者的顾虑。术中做好病情观察、体位摆放和心理疏导，有利于手术的进行。术后做好体位护理，密切观察病情变化及鼻腔渗血、渗液情况，及时给予处理，重视泪道冲洗和鼻腔冲洗的护理，做好出院指导。本组25例患者治愈22眼，有效 2眼，造孔闭锁1眼，总有效率为96%，治疗效果满意。

总之，急性泪囊炎在抗感染的同时，早期给予内窥镜下泪囊鼻腔吻合术，是手术治疗方法的一大进步。患者住院时间明显缩短，可减轻患者的经济负担，颜面部又不留疤痕，得到年轻女性患者的青睐。做好围手术期的精细护理也是手术成功的必要环节，手术以后的鼻腔清洁和泪道冲洗的护理尤為重要，是手术得以成功的关键[22]。急性期在内窥镜下行泪囊鼻腔吻合术，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 吴其正，胥鹏，由新英，等.慢性泪囊炎的三种手术方式疗效对比观察[J].中国实用眼科杂志，2016，34（1）：78-80.

[2] 刘新荣.鼻内镜下泪囊鼻腔吻合手术联合置入泪囊支架治疗慢性泪囊炎疗效观察[J].山西医药杂志（下半月），2013，42（11）：1275-1276.

[3] 王敏，张军.鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的疗效观察[J].中国医药导刊，2015，17（5）：451-452.

[4] 陈伟，丛晨阳，毕宏生，等.鼻泪管支架治疗鼻泪管阻塞疾病的疗效观察[J].中国实用眼科杂志，2015，33（2）：180-182.

[5] 朱建光，杨国庆.外路鼻腔泪囊吻合术与鼻内窥镜下鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎效果对比研究[J].解放军医药杂志，2015，27（8）：72-74.

[6] 惠延年.实用眼科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：53-55.

[7] 刘国勇.鼻内镜泪囊鼻腔造孔术治疗30例慢性泪囊炎的疗效[J].现代医药卫生，2016，3（32）：919.

[8] 宋琛，马志中.眼科手术学[M].第2 版.北京：人民军医出版社，2008：228.

[9] 蒲思思，张黎.鼻内镜下鼻腔泪囊造口联合支架植入术治疗急性泪囊炎[J].国际眼科杂志，2017，17（2）：2.

[10] 马波.鼻内镜下泪囊鼻腔吻合联合置管术的护理[J].基层医学论坛，2013，17（36）：4840.

[11] 金佳伟.鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术的护理[J].基层医学论坛，2011，15（18）：516-517.

[12] 徐海燕，鲁杰.鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎患者的护理[J].现代实用医学，2015，5（27）：682-683.

[13] 徐志红，陈花兰.鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术治疗与护理的研究[J].现代诊断与治疗，2016，27（21）：4196.

[14] 刘东伟，陶黎明，许育新. 鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术联合支架置入治疗慢性泪囊炎[J]中华眼外伤职业眼病杂志，2015，7（4）：497-500.

[15] 李智斌，王晓霞，马小绒，等.鼻内镜下泪囊鼻腔造孔联合泪囊支架术治疗老年慢性泪囊炎的疗效[J].中国老年学杂志，2014，34（11）：3160-3161.

[16] 段国琴.鼻内窥镜下改良式鼻腔泪囊吻合术治疗慢性泪囊炎疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2015，24（3）：274-275.

[17] 周琦.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎的疗效观察[J].医药论坛杂志，2014，35（3）：138-139.

[18] 李荣需，李军政，梁永强，等.鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术治疗急性泪囊炎的疗效[J].国际眼科杂志，2012，12（6）：1173-1174.

[19] 零玲，雷海云.51例慢性泪囊炎病人行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术的观察及护理[J].全科护理，2013，11（1）：49-50.

[20] 覃玉抓，黄宇萍.鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术治疗慢性泪囊炎37例分析[J]，广西医学，2011，33（7）：926-928.

[21] 荆美美，旷琳，周建华.鼻内镜手术治疗慢性泪囊炎的护理[J].护士进修杂志，2012，27（4）：378-379.

[22] 樊兵，肖大江，吴四海，等. 改良鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎的护理[J]，护士进修杂志，2014， 29（7）：666.

（收稿日期：2017-03-13）endprint