LBL—PBL—CBL—LBL与LBL—CBL教学模式在关节外科见习教学中的对比研究

王波+许超+范秋平+何世杰+季卫平

[摘要] 目的 比较LBL-PBL-CBL-LBL与LBL-CBL两种不同的教学模式在关节外科临床见习教学工作中的效果，探索更加适合关节外科见习教学的方法，指导临床教学。 方法 将研究对象随机分为LBL-PBL-CBL-LBL组（即实验组，n=28）和LBL-CBL组（即对照组，n=28），两组分别采用不同的教学模式，通过基础知识、临床操作和分析能力、病例书写、文献检索与阅读、创新思维等方面来综合评估。 结果 实验组在基础知识、病例书写方面与对照组无显著差异（P>0.05）；实验组在临床操作和分析能力、文献检索与阅读、创新思维方面与对照组存在显著差异，实验组明显优于对照组（P<0.05）。 结论 LBL-PBL-CBL-LBL教学模式在关节外科临床见习教学中临床操作和分析能力、文献检索与阅读、创新思维方面明显优于LBL-CBL教学模式，实验组在基础知识、病历书写方面与对照组无差别。

[关键词] 关节外科；LBL-PBL-CBL-LBL；LBL-CBL；见习教学；医学教育

[中图分类号] R5-4；G642.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）22-0124-05

[Abstract] Objective To compare the effect of the two different teaching modes of LBL-PBL-CBL-LBL and LBL-CBL on the clinical internship teaching of joint surgery， so as to explore a teaching method more suitable for joint surgery and to guide clinical teaching. Methods The subjects were randomly divided into LBL-PBL-CBL-LBL experimental group （n=28） and LBL-CBL control group （n=28）. Different corresponding teaching modes were applied in both group. Through the basic knowledge， clinical operation and analysis ability， medical report writing， literature retrieval and reading， innovative thinking and other aspects， comprehensive evaluation was performed. Results There was no significant difference between the experimental group and the control group in the basic knowledge and medical report writing （P>0.05）. There were significant differences between the experimental group and the control group in the clinical operation and analysis ability， literature retrieval and reading， and innovative thinking， and the experimental group was significantly better than the control group（P<0.05）. Conclusion LBL-PBL-CBL-LBL teaching mode is superior to LBL-CBL teaching mode in the clinical internship teaching of joint surgery in terms of the clinical operation and analysis ability， literature retrieval and reading， and innovative thinking. There are no differences with the control group in terms of the basic knowledge and medical records writing.

[Key words] Joint surgery； LBL-PBL-CBL-LBL； LBL-CBL； Internship teaching； Medical teaching

临床见习是本科临床医学专业的一个特殊教学环节，是纯粹理论学习向临床医生过度的桥梁，是培养临床意识和临床思维的重要一环。关节外科作为骨科的一个重要亚专科，具有相对独立的知识体系，对MRI等影像学知识、解剖学知识及空间思维能力要求较高。且相关知识和理论日新月异，发展迅速，而临床见习时间短，任务繁重，如何在短期见习临床教学过程中将关节外科的相关知识让学生得以轻松掌握，一直都是我们积极追求和探索的目标。目前对于临床见习的教学方面的研究主要包括早期的LBL（lecture based learning），以及后来的CBL（case based learning），PBL（problem based learning）[1-3]。在臨床医学专业见习阶段教学过程中应用比较广泛的是LBL-CBL教学模式，或单独的PBL教学模式等[4-6]。我们在临床教学过程中，尝试多种教学方式之后积累了一些经验，本文就LBL-PBL-CBL-LBL与LBL-CBL教学模式在骨科见习教学中做了对比研究，在LBL（lecture based learning）以授课为基础的教学方法中，引入PBL（problem based learning）以问题为基础的教学方法，以及CBL（case based learning）以案例为基础的教学方法，最终返回LBL（lecture based learning）进行讨论和总结，收到了十分满意的效果，现报道如下。endprint

1 对象与方法

1.1研究对象

选择2015年温州医科大学在我院临床见习的本科生56人作为研究对象，按照纳入与排除标准，用随机数字表法将研究对象随机分为实验组和对照组，每组28例。实验组接受LBL-PBL-CBL-LBL教学模式，对照组接受LBL-CBL教学模式。实验组和对照组又以3～4人为1个学习小组，每个学习小组由1位小组长和2～3位组员组成。分别由4位经过培训的高年资住院医师和主治医师来执行临床带教工作。实验组和对照组分别采用相同的临床见习教案。研究对象均采用均质性原则，经过统计分析，两组在性别、年龄、智力等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

实验组采用LBL-PBL-CBL-LBL教学模式，对照组采用LBL-CBL教学模式。

实验组：理论授课（以股骨颈骨折为例）--组建专门用于研究对象的微信交流平台，通知本次教学病例及告知6个需要准备的问题：（1）股骨颈的解剖及血供特点；（2）股骨颈骨折的发病机制；（3）股骨颈骨折的临床分型；（4）股骨颈骨折的诊疗；（5）股骨颈骨折的并发症及防治；（6）国内外关于股骨颈骨折的相关研究进展。在以股骨颈骨折为实例的临床见习教学过程中，先进行理论授课，让见习生对相关知识有初步了解，然后将6个相关问题展示给学生，让其进行思考，再用一个典型临床病例与大家分享，最后再回归课堂让大家进行理论总结，阐述自己的想法和心得体会，由指导教师将本次学习过程全面总结。

对照组：与试验组采用相同的病例，与试验组一起进行理论授课，然后分享典型的病例，最后由指导老师进行总结，无需建立微信平台分享6个问题。

理论授课：以上大课的形式在阶梯教室对所有的学生采用同样教学方案：介绍疾病的流行病学特点、病因、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。根据教学大纲要求进行系统的教学。

1.3 评价方法

从基础知识、临床操作和分析能力、病例书写、文献检索与阅读、创新思维五个方面进行系统评估，每个方面均以百分制进行打分。（1）基础知识评价：采用提问打分和试卷测试两种形式，提问打分通过预先设定的题库中随机抽取相同难度系数的问题，分别在课上对试验组和对照组进行提问打分，打分由具备丰富临床带教经验的指导老师组成评分小组，按照“合理、科学、公平、公正、公开”的原则评分，实行百分制；理论考试也在题库中随机抽取一套试题供两组学生使用，按照预定参考答案由评分小组评分。（2）临床操作和分析能力：根据《温州医科大学临床技能操作手册》相关评分标准进行评分；按照温州医科大学附属第六医院《临床思维模式与能力培养》的相关要求和标准进行评分，最终取综合成绩。（3）病历书写：病历书写按照《浙江省住院病历质量检查评分表》（2014版）的相关实施细则进行严格打分。（4）文献检索与阅读：先布置两组学生按相同主题内容查询、搜索文献，写出自己阅读报告，由评分小组按上述相同原则评分。（5）创新思维：通过学生对相关疾病的认识和理解，以及在学习过程中自己的见解和观点考察学生发散思维和创新能力，以科室带教老师共同讨论后拟定的问卷调查表，调查学生的创新思维能力，最后取综合成绩。

1.4 统计学方法

运用SPSS19.0统计分析软件进行数据分析。计量资料用（x±s）表示，比较采用独立样本t检验，检验水准α=0.05，即P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过数据整理，统计分析后，得实验组见习生在基础知识、病例书写方面与对照组差异不显著（P>0.05）；实验组在临床操作和分析能力、文献检索与阅读、创新思维方面与对照组存在显著差异，且实验组优于对照组（P<0.05），见表1。

3 讨论

3.1 各教学模式的起源和发展历程

LBL（lecture based learning），以及后来的CBL（case based learning），PBL（problem based learning）的发展由来已久，经历漫长的实践过程，在临床教学中不断总结和发展，该教学方法体现了教师为主导，学生为主体这一教学理念[7]。LBL是以集中理论授课的的形式来进行教学工作，是实践中总结的大家早期普遍接受和认可的教学方法，也是在相对的时期主流的教学方法，将书本中的重点、难点知识通过老师的总结，分享给学生并要求学生掌握，其起源何处却始终无从查起，实践是可以推动实践发展的。在授课的形式的启发下，又根据现实要求总结出了CBL教学模式，通过案例报道的形式将重点、难点知识教授给学生，以便学生可以有自己一定的思考，得以将相应的知识融汇贯通。这种以病例为基础的教学方法大大增加了学生与患者的沟通交流，在过程中锻炼自身素质，更快更好的适应由学生向医生角色转换这一过程，为以后的临床工作打下坚实的基础[8]。在前者基础之上，加拿大McMaster大学于1969年首先创立了PBL教学方法[9]，根据难点、重点知识设置相应的问题，让学生在学习的过程中学会去思考问题，并在其中能形成一定的自己的认知和理解，在寻找答案的过程中，顺其自然的掌握了相关理论知识，并学會了独立思考的能力，发挥自己的创造性思维。Majoor CD等[10]对该教学方法进行了进一步补充和完善。不管何种教学方法或模式，都是教学实践催生出来的，其产生不外乎服务于临床教学工作，但对于科学技术突飞猛进的今天，各个领域都发生了深刻的变化，对教育教学领域，尤其是临床医学，关节外科作为临床医学领域的重要组成部分，相对独立的理论体系，知识理解难度大，随着临床实践的发展，知识容量不断加大，层次加深，学习任务繁重，未知知识领域不断增多的今天，探索一个高效、精准的教学方法来进行关节外科的有目的、有针对性的临床教学工作显得尤为重要。

3.2各教学模式的优缺点endprint

各种教学模式或方法，都是相应时代和特定环境的产物，为我们的教育及教学工作都有非常重要的意义和贡献。LBL教学模式，以理论授课的形式开展教学，便于实施，且学生不劳而获易被学生所接受，书中的知识重点、难点可以通过老师的总结，轻松容易的理解，方便学生掌握。但是该模式具有明显的局限性，实施范围过于狭隘，很大程度上只能是对理论知识的教学在一定的时期有效果，且效果优劣有待商榷。在对于理论知识之外的方面，比如临床教学工作这种模式就难以凑效，毕竟临床教学来源于临床，而临床工作的核心就是“以人为本”，人是活动的，临床工作具有动态性，导致临床教学根本不可能拘泥于固定的宣教，需要在动态变化中将书本知识和临床病例结合起来教学。授课的形式采用“大水漫灌”的方式教学，忽视了学生的主体地位，教学要始终围绕学生开展，着重于激发学生的积极性和学习热情，脱离死读书、死记硬背的怪力。让学生真正的去主动学习，而不是被动接受。CBL以典型案例报道的形式教学[11-12]，通过典型案例可以让学生轻松掌握基础知识、重点和难点知识，且富有活力，生动形象的展示给学生，很容易在学生的记忆中扎根，且能让学生在不自觉的情况下去联想相关的知识，联系临床中的病例，理论联系实际，更好的理解并加以掌握。但是难以将相关的知识全部囊括，很容易造成学生的不重视，不去系统理解和探索，学生的思维难以得到完全的激发，久而久之也难免产生消极怠学的现象，整个教学的主动权仍然在教师的手中，学生难有机会真正的参与和融入进去。PBL教学模式有了很大的进步和发展，通过问题為中心的模式带动学生的积极性，提高学生的参与度，可以很好的形成师生互动的局面，通过有针对性的设置问题，让学生在解决问题的过程中掌握知识点，并可以探讨不同看法，交流意见，得到学生的反馈信息，有利于针对学生的特点，去调整教学实施过程和方案，也可以激发学生的创新思维能力，但是也会导致学生进入误区，迷失自己的定位，过于浮躁，难以脚踏实地的去寻求知识。

3.3各教学模式在实践过程中的探索和发展

各种教学模式在漫长的实践发展过程中，不段总结和发展，虽然都有固定的模式，且每个模式都对临床教学产生重要的影响，但都存在各自的弊端。难以适应快速发展和任务繁重的临床教学工作。对此，很多教学工作者都做了积极的探索和尝试，但都是收效甚微。对于这些存在的问题，如何去寻求有效的方法进行破解，将是我们长期的关注和追求。比如将两种教学模式进行衔接（LBL+CBL，LBL+PBL，LBL+CBL+PBL等）；也有尝试将高新科技和教学对接，如利用微信平台、腾讯平台、远程教学等，都是积极的探索，是值得我们总结的，Zeng F等[13]介绍了通过微信增强PBL教学方式的互动性及保证教学的有效开展。Forgie SE等[14]使用Twitter在医学教育中应用。的确，通过将各种教学模式整合，可以发挥他们各自的有点，减少所带来的负面影响，能对临床教学，尤其是对关节外科这样一个教学难度相对较大的学科，如果将微信平台等融入教学过程，也是可以极大的推动教学工作的开展，能够让学生在轻松的过程中学习，在学习中寻找获得知识的快乐，不断的激发学生的积极性和创造力，让学生对知识学习真正的感兴趣，可以在带教老师的引导下独立的去掌握知识，并将临床工作联系在一起，最终能够熟练的掌握关节外科相关知识。

3.4 LBL-PBL-CBL-LBL与LBL-CBL教学模式在临床教学中的应用体会

Chang BJ[15]研究认为PBL在外科教学中更能培养学生的积极讨论，同时也会发现不少同学在开始讨论的时候会害羞或者回答问题不够自信。我们通过对比LBL-PBL-CBL-LBL与LBL-CBL两种不同教学模式，发现LBL-PBL-CBL-LBL教学模式在关节外科临床见习教学中临床操作和分析能力、文献检索与阅读、创新思维方面明显优于LBL-CBL教学模式，并不影响见习生对基础知识、病历书写的掌握。但是在教学过程中我们同时也发现，LBL-PBL-CBL-LBL模式有其明显的优势，但是该模式对师资的要求更高，要求指导老师能够有较强的掌控全局能力，并且在学生的各个教学环节过程中都要保持与学生保持有效的沟通，才能确保教学任务的有效完成，我们通过对师资的座谈中发现，老师们普遍觉得实行LBL-PBL-CBL-LBL模式的开始阶段，需要投入大量的精力备课，等到内容都熟悉以后也是能后有效的掌握。我们发现LBL-PBL-CBL-LBL模式中有效的师生沟通及密切观察学生的学习进度显得尤为关键，入组试验组的学生表示通过LBL-PBL-CBL-LBL模式培养之后，自学能力较以前明显增强，对学习的兴趣也有更进一步的提高。LBL-PBL-CBL-LBL教学模式较传统教学模式而言，在培养理解能力和运用知识的能力方面要超过传统的教学模式[16]，并且在社交和认知能力方面的提升都有明显的优势[17]。但是在初次接触该教学方案的学生带教中，要注意提醒学生进行正确、有效的检索，以获取有意义的文献支持[18]。相比之下LBL-CBL教学模式的学生觉得在课外投入到学习中的时间相对较少，对于文献检查，课外书籍查阅等环节涉及的较少，大部分学生觉得跟着老师走就可以完成相关的学习任务。

在最后的检测理论成绩中两组并没有统计学差异，说明两组对于纯粹理论方面内容的掌握是大致相同的，但是LBL-PBL-CBL-LBL模式组的学生对关节外科表现出了更加浓厚的学习兴趣，课间有好几位同学表示要报考我科的研究生。该组的团队协作能力及学习能力都有所提高，这与一些学者[19-20]的研究有相似之处。在LBL-CBL教学模式组我们没有发现这种情况。

综上所述，随着我国骨科事业的蓬勃发展，对于骨科教学的探索也在不断的深入。目前国内对于骨科见习的教学主要采用的教学方法有LBL-CBL、LBL-PBL、LBL-PBL-CBL以及我们本次研究中在关节外科运用的LBL-PBL-CBL-LBL教学模式。对于不同的院校由于自身的存在问题不同，比如传统的教学观念根深蒂固、师资力量不足、教学资源不足、学生的素质参差不齐等都会导致我们在选择不同教学方案的时候要有变化，我们近期的带教中就发现对于本科第一批次和第二批次的同学采用LBL-PBL-CBL-LBL教学模式遇到的挑战就截然不同，对于不同学生的具体教学模式选择，我们仍需进一步深入的研究，具体的改进方案，我们将在未来的教学过程中进行不断探索。endprint

[参考文献]

[1] 吴敏，王照东，肖玉周.PBL教学模式在骨科临床教学中的应用研究[J].中华全科医学，2013，11（7）：1129-1130.

[2] 孙颖，王美莲，曹雅明，等.七年制医学生及教师对于在整合课程中开展 PBL 教学的评价研究[J].中国继续医学教育，2015，7（1）：11-12.

[3] 金国玺，高涌，毕娅欣，等.内科学教学中CBL和PBL教学法的联合运用[J].中华全科医学，2016，14（4）：672-675.

[4] Aljarallah B，Hassan MS.Problem based learning（PBL）vs. case based curriculum in clinical clerkship，internal medicine innovated curriculum，student prospective[J].International Journal of Health Sciences，2015，9（2）：147-152.

[5] 张莹，徐军，陈峻江，等. 关于五年制高等医学院校临床课程改革的思考与实践[J]. 辽宁医学院学报（社会科学版），2015，13（1）：38-40.

[6] 丁伯平，黄帧桧，汪五三.PBL 和 Seminar 教学法在机能综合开放性实验教学中的应用[J].卫生职业教育，2014，32（22）：39-41.

[7] Gurpinar E，Kulac E，Tetik C，et al.Do learning approaches of medical students affect their satisfaction with problem-based learning[J].AdvPhysiol Educ，2013，37（1）：85-88.

[8] Fujikura T，Takeshita T，Homma H，et al. Team-based learning using an audience response system：A possible new strategy for interactive medical education[J].J Nippon Med Sch，2013，80（1）：63-69.

[9] Neufeld VR， Spaulding WB. Use of learning resources at McMaster University[J].Br Med J，1973，3（5871）：99-101.

[10] Majoor GD，Schmidt HG，Snellen-Balendong HAM，et al.Construction of problems for problem-based learning[J].Innovation in Medical Education，1990，14（1）：4-22.

[11] 張德庆，冯璜，栾富娟，等.CBL教学法在消化内科见习课中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（29）：3697-3699.

[12] 郑晓雅.CBL教学法在内分泌教学中的应用[J].继续医学教育，2016，30（5），34-36.

[13] Zeng F，Deng G，Wang Z，et al. Strategies for improvement of WeChat-PBL teaching：Experience from China[J].Int J Med Educ，2016，28（7）：382-384.

[14] Forgie SE，Duff JP，Ross S. Twelve tips for using Twitter as a learning tool in medical education[J].Med Teach.2013，35（1）：8-14.

[15] Chang BJ. Problem-based learning in medical school：A student's perspective[J].Ann Med Surg （Lond），2016 ，22（12）：88-89.

[16] Antepohl W，Herzig S. Problem-based learning versus lecture-based learning in a course of basic pharmacology：A controlled，randomized study[J].Med Educ，1999，33（2）：106-113.

[17] Koh GC，Khoo HE，Wong ML，et al. The effects of problem-based learning during medical school on physician competency：A systematic review[J].CMAJ，2008，178（1）：34-41.

[18] Naeem M，Katarey D.Is the PBL generation of medical students reliant on Dr Google？[J].Medical teacher，2016， 38（1）：102.

[19] Dolmans D，Michaelsen L，Van Merrienboer J，et al.Should we choose between problem-based learning and team-based learning？ No，combine the best of both worlds！[J]. Medical teacher，2015，37（4）：354-359.

[20] Kang KA，Kim S，Kim SJ，et al.Comparison of knowledge，confidence in skill performance（CSP）and satisfaction in problem-based learning（PBL）and simulation with PBL educational modalities in caring for children with bronchiolitis[J].Nurse education today，2015，35（2）：315-321.

（收稿日期：2017-04-13）endprint