妊娠早期25－羟维生素不足对妊娠期糖尿病的预测价值

潘晨萍 管金丽 祁玲娥

浙江省海宁市人民医院妇产科（314400）

妊娠早期25－羟维生素不足对妊娠期糖尿病的预测价值

潘晨萍 管金丽 祁玲娥

浙江省海宁市人民医院妇产科（314400）

目的：分析妊娠早期25－羟维生素D不足对妊娠期糖尿病（GDM）的预测价值。方法：选取妊娠早期于本院就诊的孕妇作为研究对象，于确诊妊娠时检测空腹血糖（FPG）、血清25－羟维生素D［25－（OH）D］及空腹胰岛素（FIns），于孕24～28周行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），按照血清25－（OH）D水平分为25－（OH）D正常及不足组，比较GDM的发生率及胰岛素相关指标的差异；按照OGTT的血糖值，将GDM孕妇分为不同时间点血糖正常及异常组，分析血清25－（OH）D水平与OGTT血糖值的关系。结果：血清25－（OH）D不足组中的GDM发生率及HOMA－IR均高于25－（OH）D正常组，胰岛素分泌指数（HOMA）－β低于25－（OH）D正常组（P＜0.05）；糖耐量指标中，服糖后1、2h血糖异常组的血清25－（OH）D水平低于血糖正常组（P＜0.05），而空腹血糖异常组与正常组间血清25－（OH）D水平无统计学差异（P＞0.05）。结论：孕妇血清25－（OH）D不足可以降低机体胰岛素的敏感性，加重胰岛素抵抗，在妊娠早期检测，对GDM的发生可起到一定的预测作用。

25－羟维生素D；妊娠期糖尿病；早期妊娠

妊娠期糖尿病（GDM）不仅增加不良妊娠结局的风险，还可能为患者及其后代带来远期的健康问题。由于妊娠期糖代谢的特殊性，妊娠24～28周时会出现胰岛素抵抗，32～34周时达到高峰，故大部分GDM患者是在妊娠中期才被诊断［1］。近年来，多数研究致力于妊娠早期预测GDM的指标，以便对GDM高危人群进行确诊前的早期干预。维生素D与GDM的关系成为研究的热点之一，而25－羟维生素D［25－（OH）D］是维生素D的主要储存形式，在血液中浓度较稳定，是反映体内维生素D状况的可靠指标。本研究通过分析妊娠早期25（OH）D不足与GDM发生及其相关指标的关系，探讨25－（OH）D对GDM的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年5月－2016年4月于本院就诊的孕8～12＋6周妊娠孕妇作为研究对象。排除标准：①服用可能影响25－（OH）D水平的药物；②存在目前已明确的GDM高危因素，如糖尿病家族史、年龄≥35岁、多胎、妊娠前超重或肥胖、多囊卵巢综合征、不良孕产史等；③合并严重的心肺功能不全等慢性疾病。本研究方法得到院伦理委员会通过，所有孕妇均签署知情同意书。

1.2 研究方法

所有研究对象在确诊妊娠时记录基本信息，包括年龄、孕周、体质量等，抽取空腹静脉血10ml检测血清25－（OH）D、空腹血糖（FPG）及空腹胰岛素（FIns），根据孕妇FPG的水平，按照研究设计进入不同的流程，具体如下：①FPG≥7.0mmol／L诊断为妊娠前糖尿病，排除研究；②FPG 5.1～7.0mmol／L即行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）；③FPG＜5.1mmol／L于妊娠24～28周行OGTT检查［2］。详细记录孕妇的血糖值、胰岛素相关指标及血清25 ?（OH）D值，计算稳态模型胰岛素分泌指数（HOMA－β）及胰岛素抵抗指数（HOMA－IR）。HOMA－β＝［20×FIns（mU／L）］／［FPG（mmol／L）－3.5］；HOMA－IR＝［FPG（mmol／L）×FIns（mU／L）］／22.5。因HOMA－β及HOMA－IR均属于非正态分布，故分析时行自然对数转换。

1.3 诊断标准

1.3.1 GDM诊断标准 空腹及服糖后1、2h的血糖值分别为5.1mmol／L、10.0mmol／L、8.5mmol／L。任何一点血糖值≥上述标准即诊断为GDM。

1.3.2 25－（OH）D不足 静脉血清25－（OH）D水平＜30ng／ml诊断为25－（OH）D不足。

1.4 分组标准及观察指标

按照血清25－（OH）D水平将研究对象分为25－（OH）D正常及不足组，比较两组GDM的发生率、HOMA－β及HOMA－IR的差异。按照OGTT的血糖值，将GDM孕妇分为不同时间点血糖正常及异常组，分析血清25－（OH）D水平与OGTT血糖值的关系。

1.5 统计学方法

采用SPSS23.0统计学软件，正态分布的计量资料组间比较采用t检验，计数资料采用χ2分析，非正态分布数据组间计比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 一般资料

符合研究条件孕妇1062例，妊娠早期诊断为糖尿病合并妊娠1例，妊娠24周前流产1例，最终进入研究1060例。根据血清25－（OH）D分组，25－（OH）D不足组667例，年龄29.2±6.2岁，诊断孕周22.6±6.4周；25－（OH）D正常组393例，年龄29.7±6.1岁，诊断孕周22.6±6.8周。两组孕妇年龄、确诊孕周无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。GDM 131例。

2.2 孕早期25－（OH）D不同组GDM发生率及胰岛素指标比较

孕早期血清25－（OH）D不足组中的GDM发生率及HOMA－IR均高于25－（OH）D正常组，HOMA－β低于25－（OH）D正常组（P＜0.05）。见表1。

表1 孕早期不同25－（OH）D组胰岛素指标及GDM发生率比较

2.3 GDM患者中孕早期25－（OH）D水平与OGTT血糖值的关系

OGTT测定中，空腹血糖异常与否与血清25－（OH）D水平未见统计学差异（P＞0.05），但服糖后1、2h血糖值异常组的孕妇25－（OH）D水平均低于血糖值正常组孕妇（P＜0.05）。见表2。

表2 GDM患者中孕早期25－（OH）D水平与OGTT血糖值的关系

3 讨论

维生素D主要来源于食物中摄取和皮肤的合成，与血浆球蛋白结合转运至肝脏，经25－羟化酶作用转化成25－（OH）D，其主要作用为参与调节钙磷代谢，维持血钙和血磷的平衡，被广泛应用于防治儿童佝偻病以及成年人软骨病［3］。此外，维生素D还通过与胰岛β细胞的维生素D受体结合，调节胰岛素的分泌和敏感性，从而参与糖代谢，故维生素D的缺乏会增加2型糖尿病发生风险［4］。GDM是糖尿病的一个重要亚型，由于其严重威胁母婴健康，在围产领域被广泛关注。GDM的主要发生机制与2型糖尿病类似，均以胰岛素抵抗伴胰岛素β细胞功能不良为基础，因此，近年来关于维生素D与GDM相关性的研究越来越多，旨在挖掘其对GDM发生的预测价值。临床上主要通过检测孕妇血清25－（OH）D的水平来反映体内维生素D的状况。有研究表明，在GDM孕妇中血清25－（OH）D的水平要远远低于非GDM孕妇［5］，说明维生素D的缺乏与GDM的发生可能有关系，即使排除了年龄、种族、糖尿病家族史等混杂因素后，维生素D缺乏组GDM发生率仍然高于维生素D充足组，且25－（OH）D水平与GDM的发生呈负相关［6］。此外，在GDM常规治疗的基础上补充维生素D会明显降低早产、巨大儿等不良妊娠结局的发生率［7］。因此，很多学者认为血清25－（OH）D水平不仅可以作为预测GDM的指标，还可以用来评估妊娠结局。目前，维生素D参与GDM发生的作用机制尚不十分明确，但有学者认为，妊娠本身就是一种生理性的胰岛素抵抗状态，而维生素D缺乏无疑会进一步加重这种生理性的抵抗，对GDM的发生起到推波助澜的作用。再者，维生素D不足会增加肥胖的风险，而肥胖是GDM的高危因素之一［8］。但是，也有研究显示GDM患者血清25－（OH）D的水平与非GDM的孕妇无差别，虽然血清25－（OH）D缺乏可能会降低血清胰岛素的浓度，增加胰岛素抵抗指数，但并不足以增加GDM的发生风险［9］。维生素D与GDM的相关研究存在争议，仍需要进一步研究。

本研究选择妊娠早期首次就诊的孕妇作为研究对象，排除了GDM的高危因素，分析血清25－（OH）D水平与血糖值及胰岛素指标的关系。结果表明孕早期血清25－（OH）D不足的孕妇GDM的发生率升高，HOMA－β明显降低且HOMA－IR高于25－（OH）D正常的孕妇，提示血清25－（OH）D不足可能会降低孕妇机体胰岛素的敏感性，加重胰岛素抵抗，从而增加了GDM的发生风险。在此基础上，本研究还分析了OGTT血糖值与血清25－（OH）D水平的关系，发现空腹血糖正常与否其血清25－（OH）D水平未见差异，但在服糖后1、2h血糖值异常的孕妇中25－（OH）D水平低于血糖正常孕妇。提示血清25－（OH）D不足对孕妇血糖的影响主要表现在餐后血糖，这可能是由于维生素D对胰岛素β细胞的影响主要表现在抑制了葡萄糖刺激下的胰岛素分泌，而对基础胰岛素的分泌作用较轻微；此外，可能也与妊娠期糖尿病妇女糖耐量时胰岛素峰有后移有关。

总之，维生素D的缺乏会增加GDM的发生风险，而我国妊娠女性维生素D缺乏的现象较普遍，若能在妊娠早期通过检测孕妇血清25－（OH）D水平充分了解维生素D的状况，对维生素D缺乏的孕妇及时给予补充，可能会降低GDM的发生率，保障母婴健康。

［1］ 苏艺.OGTT血糖异常的妊娠期糖尿病孕妇的临床特点及妊娠结局分析［J］.中国计划生育学杂志，2016，24（10）：677－681.

［2］ 中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）［J］.中华妇产科杂志，2014，49（8）：78－82.

［3］ MX Zhang，GT Pan，JF Guo，et al.Vitamin D Deficiency Increases the Risk of Gestational Diabetes Mellitus：A Meta－A－nalysis of Observational Studies［J］.Nutrients，2015，7（10）：8366－8375.

［4］ 曾瑞翔，张冰雨，雷涛.维生素D缺乏与糖尿病发病的相关研究进展［J］.中国糖尿病杂志，2016，24（6）：568－571.

［5］ 管小芳，王永业.妊娠糖尿病患者维生素D的测定及临床意义［J］.中国妇幼保健，2016，31（6）：1170－1172.

［6］ 王凯航，向菲.血清25－羟维生素D与妊娠糖尿病相关性分析［J］.重庆医学，2015，44（17）：2362－2364.

［7］ 陈海燕.妊娠糖尿病患者维生素D水平对母婴预后的影响［D］.郑州：郑州大学，2016.

［8］ 孙力，王德峰.妊娠期糖尿病危险因素对母婴结局的影响［J］，实用预防医学，2016，23（3）：330－331.

［9］ DL Arnold，DA Enquobahrie，C Qiu，et al.Early Pregnancy Maternal Vitamin D Concentrations and Risk of Gestational Diabetes Mellitus［J］.Paediatric and Perinatal Epidemiology，2015，29（3）：196－199.

［责任编辑：董 琳］

The predictive value of deficiency of 25 hydroxy vitamin D for gestational diabetes mellitus in early pregnancy

PAN Chenping，GUAN Jinli，QI Linge
Department of Gynecology and Obstetrics，Haining City People＇s Hospital，Zhejiang，314400

Objective：To analyze the predictive value of deficiency of 25hydroxy vitamin D for gestational diabetes mellitus（GDM）in early pregnancy.Methods：The pregnant women in early pregnancy from Haining City People＇s Hospital were collected.The fasting blood glucose（FPG），serum 25hydroxy vitamin D（25（OH）D）and fasting insulin（FIns）were tested when women were diagnosed of pregnancy.And 75g oral glucose tolerance test（OGTT）were conducted in 24to 28gestational weeks.All gravidas were divided into the 25（OH）D normal group and 25（OH）D deficiency group according to the level of 25（OH）D.The rate of GDM and the indexes of insulin related were compared between the two groups.The gravidas with GDM were also divided into normal blood glucose group and abnormal blood glucose group based on blood glucose level at different time points of OGTT.And the relationship between the level of blood glucose and 25（OH）D was analyzed.Results：The rate of GDM and the ln（HOMA IR）of women in 25（OH）D deficiency group were significant higher than those of women in 25（OH）D normal group，but the ln（HOMA β）of women in 25（OH）D deficiency group was significant lower than that of women in 25（OH）D normal group（P＜0.05）.The level of 25（OH）D of women in abnormal blood glucose group were significant lower than that of women in normal blood glucose group at 1hour and 2hours after taking glucose（P＜0.05），but there were no statistical significant difference in FPG between the normal and abnormal blood glucose groups（P＞0.05）.Conclusion：The deficiency of 25（OH）D can reduce the sensitivity of insulin and increased the resistance of insulin.If the level 25（OH）D is tested in early pregnancy，it can predict GDM.

25hydroxy vitamin D；Gestational diabetes mellitus；Early pregnancy

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.04.011

2017－01－05

2017－02－10