护理专科小组管理对乳腺癌患者PICC置管期间的质量影响

朱相清

（菏泽市立医院肿瘤科，山东 菏泽 274000）

护理专科小组管理对乳腺癌患者PICC置管期间的质量影响

朱相清

（菏泽市立医院肿瘤科，山东 菏泽 274000）

目的探讨护理专科小组全程管理对于乳腺癌患者经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管临床疗效影响。方法选择2015年1月至2016年12月诊断乳腺癌行周期化疗患者120例，以信封法随机分为研究组与对照组各60例。入组患者均给予经外周静脉置入中心静脉导管置管。对照组患者由本院具有PICC资质专科护理人员操作，置管后管理由护理单元所属人员完成。研究组患者由PICC护理专科小组完成置管，置管后日常管理由PICC护理小组全程监督、指导、执行、评价、改进，完成PDCA管理循环。比较2组患者一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、置管操作时间、PICC导管头端定位正确率、置管时心律失常发生率以及置管后机械性静脉炎、导管相关性感染、导管相关性血栓、导管阻塞、导管脱出发生率。分别与置管前、后，采用乳胶增强免疫比浊法检测血浆D-二聚体（D-D）水平以及免疫荧光定量检测血清降钙素原（PCT）水平变化。结果研究组与对照组比较，患者一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、PICC导管头端定位正确率明显增加，置管操作时间、置管时心律失常发生率以及导管相关性感染、导管相关性血栓、导管阻塞、导管脱出发生率明显下降（P＜0.05）。中心静脉导管感染患者血清PCT水平明显升高，导管相关性血栓形成患者血浆D-二聚体水平显著升高，与正常对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论系统培训、全程跟踪的护理专科小组管理可以提高经外周静脉置入中心静脉导管患者临床一次性置管成功率，加强置管后各种规范管理，显著减少患者置管后相关并发症发生风险。同时，定期监测血清降钙素原与血浆D-二聚体水平变化有助于提示患者发生中心静脉导管相关感染以及血栓形成可能性。

肿瘤；PICC；护理；并发症

经外周静脉置入中心静脉导管（peipherally inserted central cahteter，PICC）是肿瘤科静脉输液主要通道。PICC置管可以减少患者重复穿刺痛苦，减轻化疗药物对于外周静脉刺激，减轻护理工作负荷，是肿瘤科患者长时间、多程化学治疗需要。但PICC长期置管期间，存在相关并发症发生风险。作为一种有创侵入性操作技术，PICC置管技术在我国多由一定资质的专科护士操作完成，但对于置管时、置管后维护标准以及细节尚不统一[1-2]。既往我院PICC操作主要由经过短期培训的个别专业护士完成，对于静脉治疗的专业性培训缺乏系统性与规范性。随着临床PICC开展例数增多以及技术普及，如何有效提高PICC护理质量已经成为各医院护理工作紧迫问题[3]。自2013年起，我院肿瘤科成立了PICC护理专科小组负责全院PICC患者的系统性、规范化管理，取得了显著效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象：选择2015年1月至2016年6月诊断乳腺癌行周期化疗患者120例，年龄46～65岁，平均年龄（57.79±6.18）岁。乳腺癌诊断以及分期符合2013年中国乳腺癌临床诊疗专家共识，均为临床Ⅱ～Ⅲ期患者。入组标准：①临床Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者；②需要长时间、多疗程化疗者；③无PICC置管禁忌证者。排除标准：①急性系统性感染患者；②肝肾功能不全者；③凝血系统异常者。课题研究得到医院科学与伦理委员会批准，所有护理操作均获得患者或家属知情同意，签署知情同意书。

1.2 护理方法：入组患者以信封法随机分为研究组与对照组各60例。入组患者均给予经外周静脉置入中心静脉导管置管。对照组患者由本院具有PICC资质专科护理人员操作，采用盲法穿刺，置管时导管头端定位由床旁胸片辅助完成，置管后管理规范依据2013年《静脉治疗护理技术操作规范》中PICC相关部分，由科室护理单元相关人员完成。研究组患者由PICC护理专科小组完成置管，置管后日常管理由PICC护理小组全程监督、指导、执行、评价、改进，完成PDCA管理循环。具体方法为：①置管穿刺时，由护理专科小组经过专业培训人员采用超声引导穿刺。置管后采用超声定位确定导管头端位置，如发现进入右心房，则实时测量需要退出的导管长度。进入颈内静脉时，则在导丝辅助下调整导管方向；②置管成功后，依据穿刺点位置以及导管走向，使导管呈“S”型固定，摒弃对照组传统“C”字形固定，降低穿刺点渗液、出血以及脱管率；③置管后，按照PICC置管后护理流程定期维护导管，避免PICC管道外部有无扭曲、打折现象。治疗前后冲洗导管通畅。每次更换敷料，注意导管刻度，防止脱出。护理专科小组定期巡视，指导置管后导管保护，定期培训护理单位相关护士，提高并发症认识，掌握标准处理规范，每周总结讨论PICC出现问题，监督落实，循环改进。

1.3 观察指标：比较2组患者一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、置管操作时间、PICC导管头端定位正确率、置管时心律失常发生率以及置管后机械性静脉炎、导管相关性感染、导管相关性血栓、导管阻塞、导管脱出发生率。分别与置管前、后，采用乳胶增强免疫比浊法检测血浆D-二聚体（D-D）水平以及免疫荧光定量检测血清降钙素原（PCT）水平变化。试剂盒购自南京建成生物科技公司，严格按照说明书操作进行。

1.4 统计学方法：采用SPSS 21.0统计软件分析，计量资料用表示，组内以及组间比较采用t检验，计数资料采用（例，率）表示，2组比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 置管相关指标比较：研究组与对照组比较，患者一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、PICC导管头端定位正确率明显增加，置管操作时间、置管时心律失常发生率以及导管相关性感染、导管相关性血栓、导管阻塞、导管脱出发生率明显下降（P＜0.05）。2组患者置管后机械性静脉炎发生率差异无统计学意义（P＞0.05）见表1。

表1 2组患者置管相关指标比较[n（%）]

2.2 血清PCT与血浆D-二聚体水平比较：中心静脉导管感染患者血清PCT水平明显升高，导管相关性血栓形成者血浆D-二聚体水平显著升高，与正常对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）见表2、3。

表2 2组患者血浆D-二聚体水平比较（mg/L,，

表2 2组患者血浆D-二聚体水平比较（mg/L,，

组别例数治疗前治疗后tP阳性组91.85±0.713.80±0.852.8720.05正常组1111.87±0.781.90±0.930.7830.219t-0.9653.871--P-0.2820.003--

表3 2组患者血清PCT水平比较（μg/L，

表3 2组患者血清PCT水平比较（μg/L，

组别例数治疗前 治疗后tP阳性组60.056±0.0182.78±0.532.9980.05正常组1140.053±0.0240.061±0.0280.2470.183t-0.6903.176--P-0.1260.003--

3 讨 论

作为高级别输液操作技术，PICC置管操作与日常护理存在一定难度以及不可预测风险。经外周置入中心静脉导管可能造成穿刺不当、置管操作困难，导管头端定位不准走向颈内静脉以及置管过长，到达右心房，刺激心电不稳，引发心律失常，造成患者心慌不适等临床症状或者恶性心律失常事件发生[4-5]。由于我国对于PICC操作准入制度缺乏硬性规定以及标准，部分医院PICC置管操作多由经过短期培训的高阶护士完成，对于其资质界定、PICC操作相关规范缺乏统一细节标准[6]。PICC穿刺操作成功率与护士个人综合能力有关。对于置管时，如何提高一次性操作成功率，减少穿刺时出血、神经损伤，缺乏明晰措施。对于导管头端定位不准，缺乏统一判断标准。置管后，患者长期置管存在局部穿刺点感染、穿刺部位渗液、导管阻塞、脱管以及导管相关性感染、相关性血栓形成以及断管等恶性临床事件发生率较高[7]。如何有效加强患者置管期间全程管理，减少相关临床并发症发生、杜绝安全隐患是目前PICC操作管理主要难点。为了进一步规范静脉输液治疗，我国卫计委相关部门于2013年制定了《静脉治疗护理技术操作规范》，对于PICC技术操作规范提出了初步标准，但操作规范中列出的30个条目远不能满足临床实际需要。既往我院PICC操作主要由各科个别专业护士操作完成，操作水平以及置管后日常维护管理缺乏统一标准，对于如何有效减少PICC置管操作潜在风险缺乏有效预防措施，日常维护缺乏规范化步骤以及循环改进措施，护理质量有待进一步提高。

随着临床PICC置管患者例数增加，有必要建立专业的护理小组，对于置管时操作规范以及日常维护提出统一标准以及具体操作流程。自2013年，我院建立其专业的PICC护理专业小组，对于置管护士资质提出统一标准，小组护士均经过系统性规范化培训，并由静脉治疗专业委员会严格考核后统一发放培训资质。小组成员定期讨论、会诊临床过程中出现问题，提出针对性措施、监督贯彻执行，循环改进。研究发现研究组与对照组比较，患者一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、PICC导管头端定位正确率明显增加，置管操作时间、置管时心律失常发生率以及导管相关性感染、导管相关性血栓、导管阻塞、导管脱出发生率明显下降（P＜0.05）。研究结果表明护理专科小组有效减少了患者PICC置管操作成功率，减少了相关并发症，临床效果显著。中心静脉导管感染与中心静脉血栓形成是PICC置管期间经常发生的恶性临床事件。既往护理单元小组对于以上并发症判断主要依赖临床症状观察，缺乏有效的血清学指标。中心静脉导管感染属于血流性感染，患者临床多伴有菌血症、脓毒血症。患者一旦出现典型临床症状，多病情较重，相关风险增加。血清降钙素原是由甲状腺C细胞分泌的多肽类激素，既往研究[8-9]表明血清降钙素原是细菌性感染主要生物学标志物，临床上可以作为细菌感染与病毒性感染甄别指标，其水平越高，代表细菌感染越严重。但其对于中心静脉导管感染判断尚缺乏分析。长期留置的PICC导管减缓了血流速度，增加了血管壁内皮损伤，激发血液高凝状态，患者出现中心静脉导管相关血栓形成概率增加，血栓脱落增加了肺栓塞发生风险。既往对于临床血栓形成预测指标主要集中在血浆D-二聚体水平研究。但由于血浆D-二聚体水平影响因素较多，高龄、性别、肿瘤分期、肿瘤类型等均影响血浆D-二聚体水平绝对值高低，临床阳性率判断价值较低。近年来，有研究[10]提出血浆D-二聚体水平的动态水平变化有助于下肢静脉血栓与肺栓塞诊断。对于中心静脉导管血栓诊断，临床缺乏典型症状与体征，血浆D-二聚体水平是否存在动态变化尚缺乏分析。研究发现中心静脉导管感染患者血清PCT水平明显升高，导管相关性血栓形成患者血浆D-二聚体水平显著升高，与正常对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究结果提示对于PICC患者，置管前后，可以定期监测血清降钙素原与血浆D-二聚体水平动态变化，针对性分析，有助于中心静脉导管感染与中心静脉血栓形成的早期诊断，为临床观察提供客观依据。

综上所述，系统培训、全程跟踪管理的护理专科小组可以提高经外周静脉置入中心静脉导管患者临床一次性置管成功率，加强置管后各种规范管理，显著减少患者置管后相关并发症发生风险。同时，定期监测血清降钙素原与血浆D-二聚体水平变化有助于提示患者发生中心静脉导管相关感染以及血栓形成可能性。

[1] 闻曲.PICC临床应用中的安全隐患及管理现状[J].护理学杂志,2013,28(14):7-9.

[2] 陆慧香.肺癌化疗患者PICC相关并发症的原因分析及护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(19):57-59.

[3] 王乐华.彩色多普勒超声引导下PICC的方法及临床诊断价值分析[J].中国实验诊断学,2013,17(8):1460-1463.

[4] 张京慧,唐四元,贺连香,等.PICC规范化培训与管理对临床置管效果及并发症的观察[J].中南大学学报(医学版),2014,39(6):638 -639.

[5] 魏雪,刘宝芝,连宝营.超声引导下PICC置管与传统盲穿法置管的临床对照研究[J].中国医学指南,2015,17(9):968-970.

[6] 邱国超,李暘,饶智国.恶性肿瘤患者PICC相关血栓形成危险因素分析[J].现代肿瘤学,2015,23(12):1741-1743.

[7] 马平平,许容芳,顾小丽,等.不同时间置入PICC对肿瘤化疗患者静脉炎发生的影响[J].中华现代护理杂志,2015,21(8):984-986.

[8] 王春秀.导致PICC置管患者相关性血流感染的危险因素分析[J].中国医学指南,2014,16(3):512-515.

[9] 叶枫,钟南山.降钙素原:指导重症细菌感染诊疗的可靠指标[J].中华结核和呼吸杂志,2012,35(11):873-876..

[10] 赵爽爽,王辉,李莉,等.PICC对恶性肿瘤患者血浆D-二聚体水平的影响[J].现代肿瘤学,2016,24(10):3273-3275.

Effect of Nursing Specialist Group on Quality of PICC Catheter Management in Cancer Patients

ZHU Xiang-qing
(Department of Oncology, Heze Municipal Hospital, Heze 274000, China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of the whole course management of nursing group on the placement of peripherally inserted central catheter (PICC) in patients with breast cancer.MethodsFrom January 2015 to December 2016, One hundred and twenty patients with breast cancer were randomly divided into the study group and the control group (n=60).All patients were placed in the central venous catheter via the peripheral vein. The patients in the control group were operated by the PICC specialist nursing staff, and the management of the nursing unit was completed by the nursing staff.The patients in the study group were managed by the PICC Nursing Group. The PICC care team had supervised, guided, implemented, evaluated and improved the PDCA management cycle. The success rate of one-time puncture, the success rate of one-time catheterization, the time of catheterization, the accuracy of PICC catheter tip placement, the incidence of arrhythmia during catheter insertion, mechanical phlebitis after catheterization, catheter-related infection, Catheter-related thrombosis, catheter occlusion and the incidence of catheter tube were compared between the two groups. The D-dimer(D-D) levels were measured by latex-enhanced immunoturbidimetry before and after catheterization and serum procalcitonin (PCT) levels were measured by immunofluorescence assay.ResultsCompared with the control group, the success rate of one-time puncture, the success rate of one-time catheterization, the accuracy of PICC catheter tip positioning significantly increased, the time of catheterization, the incidence of arrhythmia during catheterization, Catheterrelated infection, catheter-related thrombosis, catheter occlusion, catheter prolapse was significantly decreased (P＜0.05). The level of serum PCT in patients with central venous catheter infection was significantly higher than that in control group (P＜0.05) and the level of plasma D-dimer in patients with catheterrelated thrombosis was significantly higher than that in control group (P＜0.05).ConclusionSystematic training, tracking management of nursing team can improve the success rate of one-time catheter placement in patients with central venous catheters through peripheral vein, strengthen management after catheterization and significantly reduce the risk of complications after catheter insertion. At the same time, regular monitoring of serum procalcitonin and plasma D-dimer levels changes can help to suggest the possibility of those patients with central venous catheter-related infections and thrombosis.

Tumor; PICC; Nursing; Complications

R473.73

B

1671-8194（2017）22-0016-03