单孔胸腔镜技术在肺结核手术肺叶切除术中的应用(附46例分析)

车勇 常炜 刘志刚 唐文 王盛

·论著·

单孔胸腔镜技术在肺结核手术肺叶切除术中的应用(附46例分析)

车勇 常炜 刘志刚 唐文 王盛

目的 探讨单孔胸腔镜肺叶切除术在肺结核患者中的应用价值。方法 选取2014年1月至2017年1月新疆维吾尔自治区胸科医院胸外科中心进行单孔胸腔镜肺叶切除术治疗的肺结核患者46例。所有患者均以2005年中华医学会颁布的《临床技术操作规范(结核病分册)》为诊断依据确诊，其中经过规范抗结核药物治疗失败28例(60.9%)，咯血急诊手术8例(17.4%)，疑似肺癌10例(21.7%)。结果 46例均在单孔胸腔镜下完成。其中，44例行肺叶切除术，2例行肺段切除术；术中3例中转开胸；手术标本病理检查均诊断为肺结核。本组患者术中平均失血量为(242.6±219.1) ml(20～1000 ml)；平均手术时间为(157.8±59.8) min(60～300 min)；术后平均带管时间为(3.6±1.4) d(2～8 d)；术后平均住院时间(15.7±5.5) d(7～31 d)。患者术后恢复良好，均未发生严重并发症，无一例患者死亡。结论 只要掌握单孔胸腔镜技术要领，单孔电视胸腔镜技术对于符合手术适应证的肺结核患者同样是安全可行的。

结核, 肺； 胸外科手术, 电视辅助； 外科手术, 微创性； 肺叶切除术

随着微创外科的发展，电视胸腔镜手术(video assisted thoracic surgery, VATS)逐渐被应用于各类疾病的诊断及治疗。近年来在肺结核外科方面的治疗也日益增多[1-2]。2011年Gonzalez-Rivas等[3]率先开展单孔胸腔镜肺叶切除术以来，VATS又成为了新的热点。笔者总结了2014年1月至2017年1月新疆维吾尔自治区胸科医院单中心单孔VATS肺叶切除治疗符合手术适应证的肺结核患者46例，取得了较好的疗效，兹报道如下。

资料和方法

一、临床资料

选取我院胸外科中心自2014年1月至2017年1月接受单孔VATS肺叶切除术治疗的46例患者。46例患者均按照2005年中华医学会颁布的《临床技术操作规范(结核病分册)》为诊断依据[4]。其中28例(60.9%)患者内科确诊为肺结核，经过规范抗结核药物治疗6个月病情无好转，病变限于单侧一肺叶；8例(17.4%)大咯血患者经内科对症处理及选择性支气管动脉栓塞术而疗效不佳，在抗结核药物治疗基础上行急诊手术；10例(21.7%)疑似肺癌患者行肺叶切除术。

本组患者年龄范围18～76岁，平均年龄(35.5±15.1)岁。术前肺功能检测：第1秒用力呼气容积(FEV1)平均为(2.8±0.9) L；最大通气量(MVV)平均为(97.4±31.1) L；FEV1占预计值百分比平均为(85.8±19.6) %；MVV占预计值百分比平均为(82.1±20.8) %；FEV1/用力肺活量(FVC)比值平均为(77.1±12.9) %。本组患者其余的一般临床特征见表1。

表1 一般临床特征在本组46例患者中的分布

注a：发生率

二、方法

手术采用全麻(双腔支气管插管单肺通气麻醉)，取腋前线与腋后线之间第5肋间3.5～4.5 cm切口，常规放置切口保护套。肺叶切除可根据患者情况，肺裂发育好可先处理动脉，肺裂发育不好可采用单向式；上中叶切除可从前向后处理，即静脉、动脉、支气管，最后是肺裂；下叶切除可以从下向上，即静脉、支气管、动脉。由于单孔VATS进入切割吻合器角度相对困难，最困难的是上叶静脉，故可以先处理肺动脉上干和支气管，然后处理静脉。肺门淋巴结往往是处理血管、支气管最大的障碍，可以考虑先行摘除。肺段切除要特别注意保护肺静脉，以免误伤后导致肺瘀血，因此，术前对靶肺段的肺血管必须要有认真细致的研究判断；对于肺段的切除范围，笔者通常采取膨肺后术中先切断靶支气管，然后瘪肺，确定切除边界。

结 果

46例均在单孔VATS下完成，44例行肺叶切除术，2例行肺段切除术；其中3例中转开胸(2例因为血管损伤，1例因为肺门淋巴结钙化)，无死亡患者；手术标本做病理检查均诊断为肺结核。本组患者手术平均失血量为(242.6±219.1) ml(20～1000 ml)，平均手术时间为(157.8±59.8) min(60～300 min)，术后带管时间为(3.6±1.4) d(2～8 d)，术后平均住院时间为(15.7±5.5) d(7～31 d)。本组患者手术部位与粘连程度见表2。

表2 手术部位与粘连程度在本组46例患者中的分布

本组患者中出现3例手术并发症，1例肺不张因患者术后咯痰不利所致；1例长期漏气为肺泡漏，经过胸腔内注入粘合剂后治愈；1例出现急性脑动脉梗塞，原因为先天性脑血管畸形，转入神经内科治疗后好转。本组患者术后平均随访(11.9±5.7)个月(2～24个月)，均治愈停药，无远期并发症发生。

讨 论

通常认为单孔VATS的手术优势在于切口少、美观、损伤轻、恢复快、疼痛轻[5-7]。而美观已是达成共识，是否恢复更快、疼痛更轻，尚有待大数据的支持。有学者认为该术式减少了切口，特别是减少了侧后胸的切口，那里的肌层较厚，自然减轻了损伤[8]；而另一些学者认为，在一个切口反复进出多个器械及镜头，带来的损伤及疼痛刺激不亚于多个切口，而且由于操作相对困难而很可能导致手术时间的延长，其内损伤也会更大[9]。由于单孔VATS暴露和操作困难的问题，很多人对淋巴结清扫效果也提出了质疑。在过去开展常规VATS手术时，淋巴结问题就是争议的热点，数年后才形成了专家共识[10-11]。Watanabe等[12]对一组临床原发性肺癌术前N分期N0而术后病理N分期N2的患者进行了研究分析，结果显示VATS手术和开胸手术在淋巴结清扫个数、转移淋巴结个数，以及3年、5年无疾病复发的患者生存期上差异无统计学意义。Wang等[13]对5620例接受VATS或开胸手术患者的淋巴结清扫结果进行了研究，结果显示VATS手术进行淋巴结清扫的效果较开胸手术的效果好。笔者认为，随着单孔技术的不断成熟，淋巴结清扫也不应该成为问题；虽然，肺结核患者多数不存在清扫淋巴结的问题，但也有并发纵隔淋巴结结核的患者；目前，良性疾病和早期肿瘤已成为单孔VATS手术的首选。

多数肺结核患者都有肺部粘连，对于局部粘连，单孔VATS行肺叶切除术都问题不大；但对全胸膜腔粘连者，则存在一定困难，粘连较松者可用手指在切口下胸膜腔分离出一个操作空间，较致密者通常无法进行单孔VATS行肺叶切除术。分离粘连要掌握先轻后重的原则，先分离粘连较轻的部分，最后分离粘连较重的部分；通常病灶周围粘连较重，而纵隔面粘连较轻。还要特别注意解剖标志，右侧是上腔静脉、奇静脉，左侧是主动脉弓和降主动脉。单孔VATS行肺叶切除术时置入切割吻合器的角度不好，往往需要扩大间隙，改变牵引角度，引导进入；术中要灵活改变手术流程，如上叶切除可先处理尖前支动脉和上叶支气管，最后处理静脉，还可以使用特种器械如钩钉等。单孔的另一个困难问题是暴露，可以通过旋转手术床、海绵垫压迫帮助暴露。另外，单孔VATS最大的困难是扶镜者的手术配合，没有扶镜者的良好配合，单孔VATS行肺叶切除术是很难完成的；扶镜者要熟悉主刀医生的操作习惯及流程，镜头要稳定到一个相对固定的位置，操作过程要把握好进出的原则，主刀医生进器械时，镜头要向后退，主刀器械到位后镜头要跟进，确保手术视野的清晰。

肺结核患者的肺门淋巴结相对较多且质地偏硬，给血管、支气管分离带来一定困难，一定要把握鞘膜内分离的原则。此外，切割支气管时要特别注意有无过硬的淋巴结，否则，会影响切割效果。本组中转开胸3例，其中肺动脉损伤2例(4.3%)，均因嵌顿淋巴结所致；肺门淋巴结钙化致使中转开胸1例(2.2%)。

由于单孔VATS毕竟较常规VATS操作和暴露都相对困难，因此，单孔VATS行肺叶切除术应选择手术条件相对较好的患者，如粘连较轻，肺门情况较好，甚至肺裂发育较好的患者。虽然，有报道称目前单孔VATS已开展了袖式肺叶切除术、双袖式肺叶切除术、支气管成形术等许多复杂手术[14]，但技术的开展总有熟能生巧的过程。目前报道的大部分患者也都是良性病变和早期肿瘤[15]。学习曲线虽然有从开胸手术直接转到单孔VATS行肺叶切除术，但笔者仍主张先尽量掌握常规VATS再过渡到单孔VATS较为稳妥，这样可以熟悉胸腔镜的一些基本操作[16]。

笔者认为，对于肺结核患者而言，只要掌握一定技巧，配置一定工具，选择合适的患者，单孔VATS行肺叶切除术同样也是可以开展的，同样是安全有效的。车勇等[17]曾报道了不同VATS手术方式治疗肺结核299例，其中单孔VATS肺叶切除术治疗肺结核22例，本组中包括文献[17]中的22例行单孔VATS肺叶切除术的患者，以便进一步进行单孔VATS肺叶切除术的专题研究与分析。

注 本组患者中的22例曾经在文献[17]中做过电视胸腔镜手术例数的统计报告，此次纳入46例中专门就单孔胸腔镜技术做详细的报道，特此说明

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[17] 车勇，常炜，刘志刚，等.肺结核患者采用不同电视辅助胸腔镜术式的临床及疗效分析.中国防痨杂志，2017，39(5):468-472.

(本文编辑：薛爱华)

Application of uniportal thoracoscopic lobectomy in surgical treatment of pulmonary tuberculosis (Attached the reports of 46 cases)

CHEYong,CHANGWei,LIUZhi-gang,TANGWen,WANGSheng.

TheCenterofThoracicSurgery，ChestHospitalofXinjiangUyghurAutonomousRegion，Urumqi830049，China

Correspondingauthor：CHEYong,Email: 13999872420@163.com

Objective To investigate the value of single-incision thoracoscopic lobectomy applying in treatment of patients with pulmonary tuberculosis (PTB). Methods Forty-six patients who

uniportal thoracoscopic lobectomy treatment in the Chest Hospital of Xinjiang Uyghur Autonomous Region between January 2014 and January 2017 were selected. Among them, 28 (60.9%) patients received standardized treatment regimens of anti-tuberculosis drugs and presented failure, 8 (17.4%) patients got hemoptysis and received emergency operation, and 10 (21.7%) patients were suspected to be lung cancer. Results All the 46 patients received different kinds of operation under a single-incision thoracoscope, including lobectomy in 44 patients and segmentectomy in 2 patients. Three patients were transferred to thoracotomy. All patients were pathologically diagnosed as tuberculosis. The average blood loss was (242.6±219.1) ml (20-1000 ml); the average operation time was (157.8±59.8) min (60-300 min); the average postoperative intubation time was (3.6±1.4) days (2-8 days); the average postoperative duration of hospitalization was (15.7±5.5) days (7-31 dats). All patients got satisfied treatment outcomes without serious complications and without death. Conclusion The techniques for single-incision thoracoscopic lobectomy is safe and feasible in treatment of patients with PTB if the key technical essentials of this technique are mastered and it is used to those patients who are eligible for the surgical indications.

Tuberculosis, pulmonary; Thoracic surgery, video-assisted; Surgical procedures, minimally invasive; Lobectomy

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.09.008

国家卫生计生委医药卫生科技发展研究中心项目(W2014RQ21)

830049 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区胸科医院胸外中心

车勇，Email：13999872420@163.com

2017-07-23)