芩杏石甘汤合连芩栀丹芍汤治疗咳嗽临证举隅

张立山

摘要：温热咳嗽临床多见，本文通过对桂林古本《伤寒杂病论》黄芩石膏杏子甘草汤合黄连黄芩栀子牡丹芍药汤治疗感冒后咳嗽、慢性支气管炎、间质性肺病属火热咳嗽的病案的总结，对该方证特点进行了探讨。

关键词：芩杏石甘汤合连芩栀丹芍汤；咳嗽；桂林古本《伤寒杂病论》

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.09.030

中图分类号：R259.62 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）09-0114-02

Clinical Exemplication of Qinxing Shigan Decoction Combined with Lianqin Zhidanshao Decoction in Treating Cough ZHANG Li-shan （Dongzhimen Hospital Affiliated to Beijing University of Chinese Medicine， Beijng 100700， China）

Abstract： Warm cough is common in clinical practice. This article summarized the medical cases of warm cough after cold， chronic bronchitis and interstitial lung disease treated by Qinxing Shigan Decoction combined with Lianqin Zhidanshao Decoction， and discussed the syndrome characteristics.

Key words： Qinxing Shigan Decoction combined with Lianqin Zhidanshao Decoction； cough； Guilin ancient Shang Han Za Bing Lun

临床上，治疗温热邪气导致咳嗽的传统方剂为桑菊饮及麻杏石甘汤等。桂林古本《伤寒杂病论·温病脉证并治第六》有“病温，头痛，面赤，发热，手足拘急，脉浮弦而数，名曰风温，黄连黄芩栀子牡丹芍药汤主之”，及“病温，口渴，咳嗽，衄不止，脉浮而数大，此温邪乘肺也，黄芩石膏杏子甘草汤主之”，直接论及黄芩石膏杏子甘草汤（以下简称“芩杏石甘汤”）所治病温，可以症见咳嗽，但目前尚未见有应用该方治疗咳嗽的文献报道。笔者临证用该方治疗火热咳嗽效果满意，因其清热之力不足，故常合黄连黄芩栀子牡丹芍药汤（以下简称“连芩栀丹芍汤”）。兹介绍如下，以飨同道。

1 典型病例

1.1 感冒后咳嗽

案例1：患者，女，63岁，2014年5月7日首诊。有干燥综合征病史。1周前受凉外感后，与其丈夫同时感冒咳嗽，服肺力咳等中成药未效。刻下：咳嗽、夜剧、无痰，影响睡眠，眼睛干涩不适，大便正常，口干渴，舌红绛，苔薄黄少津，脉细滑。血常规示：白细胞总数正常，中性粒细胞百分比78.9%。西医诊断：感冒后咳嗽。中医诊断：咳嗽，辨证为肺热壅盛。治以清肺止咳。方用芩杏石甘汤合连芩栀丹芍汤：黄芩10 g，苦杏仁10 g，生石膏（先煎）30 g，炙甘草6 g，黄连6 g，牡丹皮10 g，炒栀子10 g，白芍10 g。每日1剂，水煎服，早晚分服。服药3剂后咳止。

按：本案患者经常于笔者门诊就诊，素有干燥综合征，口干少津，每于感冒后迅速化热出现咳嗽，症情较重且不易好转，曾因咳嗽日久，多药罔效，后用黄连阿胶汤治愈。此次与其丈夫同时感冒患病，咳嗽剧烈，二人同日因咳嗽来诊，就诊时症状比其丈夫重，舌质红绛、苔薄黄少津，既往有干燥综合征，阴虚内热，热有入血分之兆，故予芩杏石甘汤清其肺热，合连芩栀丹芍汤苦寒直折其热，且牡丹皮、白芍能入血分清热，结果咳嗽缓解较以往迅速。

1.2 慢性支气管炎

案例2：患者，女，63岁，2016年2月15日就诊。既往有慢性支气管炎病史。1个月前感冒后咳嗽复发，服药后略好转。刻下：咳嗽、有痰难出，口苦，二便正常，纳食一般，舌干、黯红，少苔、多裂，脉细弦数。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽，辨证为少阳郁热，阴津不足。治法：和解少阳、清热生津。方以小柴胡汤合百合知母汤加减（中药免煎颗粒）：柴胡12 g，黄芩10 g，天花粉12 g，干姜6 g，五味子15 g，炙甘草6 g，百合30 g，知母10 g，牡蛎15 g。7剂，每日1剂，早晚热水冲服。

2016年3月7日二诊：仍咳嗽，唇干，舌裂，痰黄，尿少，口苦，大便正常，舌黯红，苔薄、多裂，脉弦滑数。考虑肺肝蕴热，阴津有伤。予芩杏石甘汤合连芩栀丹芍汤（中药免煎颗粒）：黄芩10 g，苦杏仁10 g，生石膏30 g，炙甘草6 g，黄连3 g，牡丹皮10 g，炒栀子10 g，白芍10 g，煅蛤壳12 g，青黛4 g。继服14剂。

2016年3月30日三诊：咳愈，唇干，大便正常，眠安，时口苦，口渴，舌干、黯、多裂，脉细弦小数。改以芩连栀丹芍汤合百合地黄汤（中药免煎颗粒）：黄芩10 g，黄连3 g，牡丹皮10 g，炒栀子10 g，白芍10 g，百合30 g，生地黄15 g，继服14剂善后。

按：本案初诊依据口苦、舌红、脉细弦考虑少阳郁热，舌干、多裂考虑阴液不足，予小柴胡汤合百合知母汤乏效。二诊考虑热邪仍盛，舌质黯红，血分瘀热，径用芩杏石甘汤合连芩栀丹芍汤苦寒直折其热，黛蛤散清泻肺肝，终获得佳效。

1.3 间质性肺病

案例3：患者，男，81岁，2016年3月28日就诊。2年前无明显诱因咳嗽，于北京大学第一医院查胸部CT及肺功能，诊断为间质性肺病，服多种中西药物乏效。刻下：干咳无痰、无明显规律，大便干、二三日一行，口干，纳差，入睡困难，舌黯红，苔薄、有裂纹，脉细关滑。西医诊断：间质性肺病。中医诊断：咳嗽，辨证为气阴两虚，燥热伤肺。治法：清肺润燥止咳。初以清燥救肺汤合百合地黄汤治疗2周未效，继予麦门冬汤合泻白散半月亦无功。2016年6月6日三诊，仍咳嗽，无痰，咽痒，大便二三日一行、不干，纳少，口干不苦，失眠，舌黯红，苔薄、有裂紋，脉细弦。改用芩杏石甘汤合连芩栀丹芍汤（中药免煎颗粒）：黄连6 g，黄芩10 g，牡丹皮10 g，炒栀子10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，炙麻黄6 g，苦杏仁10 g，生石膏30 g。14剂，每日1剂，早晚热水冲服。

2016年8月1日四诊：咳嗽明显减轻，眠差，口干，舌黯，苔薄、有裂纹，脉沉弦。守方加百合15 g养阴安神，继服14剂善后。

按：临床上，间质性肺病咳嗽不易缓解，治疗棘手，本案患者已咳嗽2年，服多种中西药物仍无效。初诊根据舌脉，辨证考虑气阴两虚，燥热伤肺，先后用清燥救肺汤合百合地黄汤、麦门冬汤合泻白散治疗1月无效，后依据舌质黯红，考虑瘀血明显，遂换用芩杏石甘汤合连芩栀丹芍汤，服药后咳嗽明显减轻，表明方证相应。

2 讨论

桂林古本《伤寒杂病论》是仲景原著还是后人伪作，学术界尚有争论，其较宋本《伤寒杂病论》增加的温病、燥病、湿病等内容，似与其他篇章体例不太协调，但行文又有相类之处，所列方子药味简单，确有经方风范。不少学者认为，不论该书是否是伪作，均具有学术研究价值[1-3]。虽有学者对桂林古本《伤寒杂病论》的温热篇进行了学术探讨[4]，但未见有对其中方剂临床应用的文献报道。根据笔者临床观察，芩杏石甘汤合连芩栀丹芍汤治疗咳嗽效果令人满意。

芩杏石甘汤与麻杏石甘汤之区别在于将麻黄换为黄芩，减少了解表之力，却增加了清里之能。而芩连栀丹芍汤中黄连、黄芩、栀子，与黄连解毒汤相比，少一味黄柏，清气分之热强，牡丹皮、白芍善走血分，故本方既能清气分之热，又可解血分之热。从脏腑而言，黄芩、黄连、石膏善清肺胃之热，黄芩、牡丹皮、栀子又可清肝利胆，因此，芩杏石甘汤合连芩栀丹芍汤可清肝泻肺、清气凉血。上述3个案例的共同特点是患者都属阴虚内热之体，故感受外邪后容易很快化热。此外，其热邪不但在气分，且都有瘀热在里之象，血分有热，故一般清气分之热、养阴清热之剂效果不理想，故曾经使用的百合知母汤、清燥救肺汤、麦门冬汤都缺乏疗效，而芩杏石甘汤合连芩栀丹芍汤有牡丹皮、白芍入血分清热，黄芩、黄连也能清血分之热，苦寒直折，故收效迅捷。

参考文献：

[1] 蒋建成，李仙.《桂林古本伤寒杂病论》溯源及评价[J].中医文献杂志， 1998，16（4）：13-14.

[2] 吴雪梅，田新刚，刘建新，等.桂林古本《伤寒杂病论》的学术价值探讨[J].中医学报，2012，27（8）：948-949.

[3] 张洪斌.桂林古本《伤寒杂病论》评述[J].国医论坛，1986，1（2）：8-10.

[4] 魏雪舫，陈忠琳.桂林古本《伤寒杂病论》温病篇初探[J].国医论坛， 1992，7（1）：5-8.

（收稿日期：2016-11-16；編辑：梅智胜）