医联体档案管理信息化建设的障碍探析

王梦怡

[摘 要]本文认为完善的基层卫生服务档案管理体系包括一支优秀的档案管理队伍和医疗系统信息化管理建设，而影响医联体档案管理信息化无法有效发挥作用的另一个关键原因在于各级医疗机构在转诊方面存在利益分配的矛盾。医联体档案管理信息化建设的核心是，明确各级医疗机构的功能定位，实现基层卫生机构与综合性医院的分工协作，最终实现分级诊疗，达到分流患者的目的。基于此，本文分析医联体档案管理信息化建设的障碍。

[关键词]档案管理；医联体；信息化

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.16.101

[中图分类号]G270.7 [文献标识码]A [文章编号]1673-0194（2017）16-0-02

0 引 言

在目前医疗资源分配不均的状况下，大型综合性医院拥有大量的优质资源，导致病人不论大小病都涌向大型医院而不去基层医院，无序的就医秩序致使医疗资源使用率低下，加剧了看病贵、看病难的状况。而医联体档案管理信息化的建设可以缓解这一难题，按照设想，医联体档案管理信息化中的大型综合性医院，通过下转病人回基层卫生机构进行康复治疗，会出现富余的床位，收治更多重症患者，由此获得更多经济收益；基层卫生机构可接收到上级医院下转的病人，通过更多的实践操作来提高自己的诊疗水平，同时也可以提高基层医务人员的收入。医联体档案管理信息化的建立，有利于完善现有的医疗服务体系，实现卫生资源的合理配置，解决卫生资源不足与浪费的双重矛盾。

1 档案管理信息化构建的基层卫生机构发展障碍

1.1 基层卫生人才的缺乏

档案信息化管理与技术人才缺乏是制约基层医疗卫生信息化管理体系建设的突出问题，基层现有卫生人力资源不能满足卫生服务需求，基层医疗卫生机构难以吸引并留住人才。在现有的基层卫生机构中，医生学历以专科为主，数据显示，约有60%的教育程度在本科以下的医生集中在基层医疗机构。学历偏低反映了基层卫生机构医护人员素质偏低。第一，人才结构不合理。基层医疗机构主要是向居民提供基础医疗卫生服务，必须要拥有一支以全科医生为核心的医疗服务团队，但国内全科医师的培养相对来说起步比较晚。第二，编制设置不合理。基层卫生机构的人员编制和岗位设置难以满足基层卫生事业发展的需要，有些基层卫生机构严重缺编，而一些地区基层卫生机构编制满员甚至存在超编的现象。第三，晋升机会少。晋升是对医务人员能力的认可，科学合理的晋升制度有利于激发医务人员的工作积极性。基层卫生机构的医生与大型综合性医院的医生在提供医疗卫生服务方面各有侧重点，基层卫生机构的医生面对的是常见病、多发病和慢性病的患者，而大型综合性医院医生治疗的是疑难杂症，所以在晋升政策方面有所区分。

1.2 基层卫生机构缺乏信任和认可

档案管理信息化的基本要求不能满足，主要体现为：一方面，当前基层的卫生人力资源难以满足居民的现实需要；另一方面，居民不太了解基层卫生机构的功能与定位，也不清楚社区首诊与双向转诊给自己带来的好处。另外，患者的就诊观念存在误区，宁愿忍受大医院的排隊挂号难和诊疗费用昂贵，也依然要去大医院就医，这些从侧面说明居民对基层首诊和对全科医生的了解不够充分。

2 档案管理信息化建设的利益分配机制障碍

2.1 各层级医疗机构间利益分配障碍

实施转诊就是转诊双方经济利益的一个分配过程，虽然当前国内各级医院都对职能定位和分工作了明确规定，但由于我国实行不同层级财权与事权统一分级的管理体制，行政区划分割造成了体制性环境限制，由此决定了三级综合医院属于市级管理，二级医院和社区医院属于区县管理，这使综合医院与基层卫生服务机构变成两个相互独立的利益体，面对利益的分配，两个独立的利益体之间必然是竞争多于协作。

大型综合性医院在整个医疗服务体系中一直处于优势地位，所以在转诊的过程应该履行更多的责任，不仅要积极引导病人的分流，还要对基层卫生机构进行人才培养和技术指导，但这些工作无助于其提高其经济效益，同时由于疾病的不确定性，大大增加了转诊的风险，为此综合医院的积极性不高。

2.2 各层级医疗机构中医生利益分配障碍

从医院管理者和医务人员的角度来看，他们对转诊的重要意义认识不足，也影响了医联体档案管理信息化内转诊的实现，上级医院的医生应该积极参与转患者的诊疗，对处于康复期的病人提出下转到基层卫生机构的建议和意见，与对口的基层卫生机构保持联系，及时沟通转诊病人的病情，并对基层的医生提出指导意见，以提高基层医生的诊疗和护理水平，但这些工作无益于个人的考评和晋升，因而无论是上级医院还是医务人员，都没有将患者下转到基层卫生机构的动力。

3 档案管理信息化建设的配套制度设计障碍

3.1 基本药物制度的缺失

对医联体档案管理信息化有效推进产生影响的一大要素就是：在药品的数量和种类上，大型医院和基层医疗机构存在显著差异。从北京首个医联体档案管理信息化来看，在朝阳医院中，实施零差率的药品超过1 400多种，但社区卫生服务中心只有519种。如果患者转诊到基层卫生机构进行治疗，会出现使用的药品无法衔接。

3.2 医疗保险制度的缺陷

国家主动推动构建分级诊治医疗服务模式，但在医疗保障层面，缺少相应的政策支持。部分省市在探索构建医联体档案管理信息化的过程中，充分意识到了转诊的作用和重要性所在，所以制定了许多强制性的政策，如到综合性医院进行进一步的住院治疗，必须要有基层卫生机构开具的转诊单，否则不能享受医保报销。然而此类强制性的政策只会让患者认为，医联体档案管理信息化的实行限制了他们自由就诊的权力，这样不利于分级诊疗的顺利进行。

在利用医保政策杠杆方面，各地的现有做法普遍是拉开不同层级医疗机构的统筹支付比例，多向基层医疗机构倾斜，以吸引参保人员到基层就医，但由于在医疗领域内患者对需求价格弹性较小，且多地的医保在大医院与基层卫生机构的医疗服务报销差额仅有6%，部分地区相差仅3%，大型综合性医院的门诊服务与基层卫生机构的差额也仅10%，这种差额不足以引导病人首诊在基层，只能在一定程度上起到引导分级诊疗的目的。

作为医保机构，除了需要通过提升基层机构的报销比率，运用费用的调节来强化对病者就医活动的引导外，还应该建立购买初级诊疗和健康管理的基金。发达国家健全的守门人制度归因于医疗保险购买卫生服务，即医保机构用医保基金购买全科医生，为社区居民提供的初级诊疗和健康管理服务。

主要参考文献

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[2]薛云.站在新的历史起点上努力推动全省档案事业科学发展[J].兰台内外，2011（1）.

[3]梁伟.走进“十二五”实现新跨越[J].中国档案，2011（1）.endprint