我国医疗改革目标与效果间矛盾及机制分析

钱璞

总体上，新医改在强调医疗机构公益性和政府责任的指导下，一个由财政全面投入、弱化市场路线的医改渐次铺开。但是由于改革目标和政策目标建立在对医疗体系认识不清晰的基础上，因此医改的目标和效果之间存在明显冲突。

医疗服务领域可以说是每年出台政策最为密集的领域之一，涉及到医院、医生、患者、药品生产和流通、医疗保障等方方面面。但是这些政策是否实现了预期的目标，还是与其初衷渐行渐远，需要认真加以评估并审视。

一、现象：我国医疗改革目标和效果间的矛盾

2009年4月，中共中央、国务院公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》（以下简称《方案》），标志着新医改的启动。《意见》中明确了“坚持公共医疗卫生的公益性质”“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，为此要“确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位”。总体上，新医改在强调医疗机构公益性和政府责任的指导下，一个由财政全面投入、弱化市场路线的医改渐次铺开。但是由于改革目标和政策目标建立在对医疗体系认识不清晰的基础上，因此医改的目标和效果之间存在明显冲突。具体表现在以下几个方面：

第一，财政投入和个人负担同时增长的矛盾。政府对医疗卫生的投入逐年增长（见图1），1999年到2015年，年均增长20.5%，占全部卫生总费用的比例从15.84%上升到30.45%。但是财政投入的大幅增长并没有减轻个人的直接负担，人均医药费与人均GDP之比从2005年的4.56%增长到2014年的5.15%，个人支出无论从绝对金额还是相对负担上都是增加的。尤其是对没有医保的群体而言，他们所面临的医疗服务价格是由有医保的群体所决定的，也就是說，他们不仅需要自己承担全部费用，而且支付的价格是高于市场均衡价格的，因而这部分群体获得的是一种更昂贵的产品或服务。

第二，集中招标机制和药品价格持续上涨的矛盾。从1996年价格主管部门通过掌握定价权来把控药价走向，到2001年开始实行药品招标制度，以及新医改推行的以省为单位的基本药物集中采购制度，旨在通过政府管制来降低药品进入医院时的价格，防止企业和医院之间通过商业贿赂抬高药价。但是经过多次限价、降价措施之后，药品价格并没有真正降下来，反而导致价格虚高和虚低并存。

第三，强化基层医疗机构的作用和患者就诊比例下降的矛盾。近些年我国医疗改革的一个重要方向是引导患者流入基层卫生机构，采取的主要措施包括降低基层医疗机构就诊的起付线、提高报销比例等。从实际情况来看，这些措施收效甚微，患者向大医院聚集的现象日趋严重。2015年三级医院诊疗人次数占全部的比重高达48.6%，可以看出，居民对基层医疗卫生体系的认可度并没有显著的改善（见图2）。

第四，支持民营医院发展政策与现实中制度性障碍的矛盾。政府相关政策虽然多次强调，要在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、等级评审、技术准入、科研立项等方面给予非公立医疗机构和公立医疗机构同等对待。但实际上，二者在市场中不具有公平竞争的地位。非公立医疗卫生机构获得的人均财政补助仅为公立医院的2.2%。相对于很少的财政补贴，民营医院的运营成本却高于公立医院，包括土地使用成本、税收、融资以及水电气的使用价格等方面，都难以享受到与其义务和责任相对应的权益。医保政策也对民营医院带有歧视性，大部分民营医院没有取得社会医疗保险定点资格，即使部分成为社保定点的医疗机构，在医疗服务项目、额度上也受到诸多限制。

第五，医疗保障的广覆盖和保障程度不足的矛盾。根据《2014年中国人权事业的进展》数据，我国城乡基本医疗保险覆盖率超过了95%，实现了医疗保险的广覆盖目标。但是从保障程度上，存在两方面问题：一是普遍保障程度不足。虽然城镇职工、城乡居民政策范围内的住院报销比例一般达到75%以上，但是根据计算，实际上医保基金的支付不足50%，尤其是城镇居民的平均保障程度最低（见表1）。二是大病保险不足。从医疗保障体制建立的目标和参保人的动机、风险看，大病显然是风险最大和最需要得到保障的标的。因为大病大额资金的风险虽然集中在少数人身上，但这一风险是很多“少数人”无法依靠自身力量所能化解的，并且风险产生的几率是随机的。因此，依靠大多数人的帮助解决少数人的大困难，这正是医疗保险的目的所在。但是目前我国的医疗保障体制下，存在小病保险的问题不大，大病却常常得不到保障的问题。根据国务院扶贫办（2015）摸底调查显示，全国现有的7000多万贫困农民中，因病致贫的有42%。根据世卫组织的定义，如果有一个家庭强制性医疗大于或等于扣除基本生活费之后家庭剩余收入的40%，即认为一个家庭发生了灾难性医疗支出。按照这个标准统计，中国相当比例的居民，尤其是城乡居民的低收入户（20%）面临着灾难性医疗支出的风险。

二、原因：机制分析

造成这些矛盾背后的原因可分为三个方面：一是政府的管制机制；二是行政部门主导的资源配置机制；三是保险机制。

第一，政府的进入管制造成了医疗服务的供需失衡。医疗资源，包括医疗机构、医护人员和医疗设备等在进入上都受到行政管制，较高的进入门槛抑制了医疗服务市场潜在的供给能力，妨碍了竞争。例如医疗卫生规划一般限制了医院的地理布局和数量，在抑制医疗服务市场潜在供给能力的同时强化了医院的地域垄断性。而医师执业注册机制、定点执业机制以及公立医院的编制等机制，不仅限制了医生数量上的供给，也限制了医生的作用和资源的自动优化配置。进入管制在一定程度上也提高了资源的退出成本，使资源不能在社会中进行有效配置，造成了效率损失。

第二，医疗各种资源的配置、流向主要由行政部门决定。在医院存在行政化、等级化的情况下，与之相匹配的机制就是资源向公立医院、高等级医院和大医院倾斜。这种卫生资源配置的显著不均衡造成了马太效应，高等级医院集中了优质的医疗资源，导致患者更偏好到大城市和大医院看病。而分配体系最末端往往意味着医疗资源质量难以得到保障，我国基层医疗机构普遍存在硬件设施简陋、人员结构欠合理、技术力量不足等问题，居民对基层医疗机构的诊疗技术普遍缺乏信任，这种现象在欠发达地区表现尤为明显。