某院PIVAS抗肿瘤药物不合理医嘱及临界差错的处理与分析

申莹莹

郑州人民医院，河南郑州 450000

某院PIVAS抗肿瘤药物不合理医嘱及临界差错的处理与分析

申莹莹

郑州人民医院，河南郑州 450000

对该院2016年5月—2017年4月，PIVAS配置的抗肿瘤药物静脉输液不合理医嘱（共5 415份）进行分析讨论。抗肿瘤药物不合理使用主要存在的问题有溶媒选择不当；溶媒用量不合理；给药剂量不合理；给药顺序不合理，用药前的预处理不当；医嘱输入错误等现象。药师应充分发挥专业技能，与临床医师探讨用药方案，促进临床合理使用抗肿瘤药物。

抗肿瘤药；静脉用药调配中心；不合理

静脉药物配置中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）指在符合药品生产质量管理规范标准，依据药物特性设计操作的环境下，通过审核的处方由受过专门培训的药师严格按照标准操作程序进行包括静脉营养、细胞毒性药物和抗菌药物等静脉用药物的配置，为临床药物治疗与合理用药服务的机构。由于抗肿瘤药物具有致癌、致畸、生殖毒性、低剂量时致系列器官毒性的特点，因而合理应用抗肿瘤药物，发现干预抗肿瘤药物不合理使用对临床合理用药具有重要意义。为提高抗肿瘤药物治疗的有效性，且低药工作人员降物暴露所导致的职业伤害，该中心负责负责全院各科室肿瘤药物的静脉配置工作。本文在以往的理论经验的基础上对2016年5月—2017年4月一年来对该中心抗肿瘤药物不合理情况分类进行分析处理，并提出合理的干预措施，以确保患者用药更安全合理、经济有效。

1 资料与方法

根据《临床静脉用药调配与使用指南》（2010版）、药品说明书、《静脉用药配置中心临床服务与疑难精解》、《306种注射剂临床应用检索表》及相关文献，对该院静脉用药调配中心2016年5月—2017年4月的抗肿瘤药物静脉输液不合理医嘱（共5 415份）进行分析讨论。并对不合理用药进行干预。

2 结果

近1年该院对抗肿瘤药物审核医嘱共计5 414份，而不合理医嘱数为92份，占整个抗肿瘤药物医嘱的1.7%，具体不合理医嘱所占比例如表1。

先将该院常用的不合理溶媒医嘱选择常涉及的肿瘤药物按说明书要求总结见表2。

表1 某医院PIVAS抗肿瘤药物不合理用药医嘱分类

3 分析与讨论

3.1 溶媒选用不当

在药师审核医嘱溶媒选用不合理是常见的现象，我院溶媒选用不当占不合理用药医嘱的42.4%，主要原因是医师对主要与溶媒间的相互作用，溶媒pH值对药物稳定性的影响及药物自身的代谢动力学和理化性质不甚了解，容易出现溶媒不合理选择；常导致药物与不合理溶媒相溶后出现浑浊，沉淀，变色等情况，从而影响药物的疗效，甚至会导致不良事件的发生。

3.2 溶媒用量不合理

为保证抗肿瘤药浓度在其治疗窗内，所用药品说明书对有些抗肿瘤药物的溶媒用量有明确规定。溶媒量过小，药物浓度过大，增加血管的刺激性，导致静脉炎，甚至药物自身的不良反应也容易发生；若溶媒量过大，导致浓度过低，使某些浓度依赖性药物达不到治疗效果，同时使滴注时间过长，药物稳定性下降，增加药物毒性。有些药物则需要充分水化，以降低其对身体的毒性作用；有些药物是对其最终浓度有要求，则间接限制了溶媒量。此类不合理医嘱常见情况及原因有：为降低药物对静脉壁的刺激及对周围神经刺激引起血管损伤，长春瑞滨注射液的滴注时间应在15～30 min，所以溶媒量应小于等于125 mL[2]。依托泊苷溶媒用量较小，CMAX≤0.25 mg/mL，否则易引起骨髓抑制加重；奈达铂溶媒量较小,导致药物对肾小管有毒性损伤。

表2 溶媒选用不合理的抗肿瘤药物

3.3 给药剂量不合理

正确的给药方案必须要有一定的剂量，过高易导致药物蓄积引起中毒反应，过低未能达到药物治疗的血药浓度，否则很难达到预期治疗效果。有些药物由于浓度不同会产生不同的治疗作用。依托泊苷为作用于拓扑异构酶Ⅱ的细胞周期特异性药物，且与DNA拓扑异构酶Ⅱ的结合是可逆的，对细胞周期总持续时间较长的S期为主要作用部位，因此血药浓度持续时间的长短相比于峰浓度更为重要。静脉滴注本品，需用氯化钠注射液稀释，浓度不超过0.25 mg/mL，且该药在5%葡萄糖注射液中不稳定,可形成微细沉淀。在医嘱审核中，发现医嘱为依托泊苷100 mg溶于250 mL 0.9%氯化钠注射液中，此医嘱用药浓度偏大且溶媒错误,属不合理医嘱，药师与临床医师立即进行电话沟通并记录不合理原因，提出合理意见，建议修改溶媒量。

3.4 给药顺序不合理

根据细胞增殖动力学规律，并根据药物作用的周期性及时相选择药物，设计药物的使用顺序。对细胞周期特异性药物，用药顺序不同，疗效也不同；如氟尿嘧啶与甲氨蝶呤合用，给甲氨蝶呤3～4 h后再给氟尿嘧啶，可增强疗效，反之疗效降低。药物相同，剂量相同，若以不同给药顺序进行治疗，会产生不同的治疗结果及不良反应。例如，紫杉醇和顺铂同用时，如果先用顺铂侯勇紫杉醇，顺铂会使紫杉醇的请处理降低1/3，并会产生更严重的骨髓抑制，所以应先用紫杉醇，后用顺铂[3]。

3.5 用药前预处理不当

由于肿瘤细胞与正常组织细胞间缺少根本性的代谢差异，在化疗治疗中，大多数抗肿瘤药物对肿瘤细胞的杀伤与损伤也会对正常细胞亦产生毒性作用及免疫抑制作用，并且可能限制药物的用量，阻碍疗效的发挥。部分患者会因为不能耐受药物产生的不良反应而拒绝有效的化疗，因此，对于抗肿瘤药物的不良反应要予以重视，预防为主，及时处理。应用大剂量环磷酰胺，由于其在体内会代谢生成丙酰胺，丙酰胺经泌尿系统排出易导致化学性膀胱炎，因此，应用大剂量环磷酰胺是应给与美司钠解救；顺铂是由肾小管分泌，会与DNA及蛋白质等结合损伤肾小管，引起肾炎而出现慢性肾衰竭，因此应用大剂量顺铂是应进行水化并应用利尿剂，保证24 h尿量＞2 000 mL。应用注射用培美曲塞二钠时，患者服用维生素B12和叶酸，可减少与治疗相关的胃肠道疾病及血液毒性[4]。使用紫杉醇注射液，预处理口服地塞米松、肌注苯海拉明和静滴西咪替丁。有些医师认为在已经使用泮托拉唑等质子泵抑制剂的情况下，可以不用西咪替丁。这是不可取的，紫杉醇重要的不良反应是组胺释放引起的血压急剧下降，只用H1受体阻断药（苯海拉明）不能完全控制血压的快速下降，加用H2受体阻断药（西咪替丁）是为了完全控制血压下降[5]，而与溃疡无关。停用西咪替丁，导致了抗过敏药物的缺失，增加了风险。

3.6 医嘱输入错误

在审核医嘱时会发现录入医嘱错误。如医嘱1：规格输入错误：注射用奥沙利铂500 mg+0.9%NS250 mL，注射用奥沙利铂规格为50 mg；医嘱2：剂量录入错误：依托泊苷注射液0.1 g+0.9%NS录为依托泊苷注射液1 g。

综上所述，该院药师在促进PIVAS抗肿瘤药物合理用药方面发挥重要作用，对临床不合理用药医嘱及时提出合理建议，减少药品浪费，为患者尽可能减轻用药负担；同时也减少甚至避免了药害事件的发生，从而确保临床更安全有效经济方便用药，同时也提高了药学部及药师在整个医院的影响力。

[1]黎刚，郑师明，刘颂华,等.对静脉药物配置中心抗肿瘤药用药情况分析[J]今日药学，2009,7（19）：77-78.

[2]刘广宜,赵茜.抗肿瘤药物11030例处方分析[J].中国医院药学杂志,2011,31(1):72.

[3]安永恒,丁爱萍,梁军.肿瘤合理用药[M].北京:人民卫生出版社,2004:138-206.

[4]吴永佩焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南[M].2版，北京：人民卫生出版社,2010:200-201.

[5]杨世杰.药理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:298-299.

R95

A

1672-5654（2017）07（c）-0136-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.21.136

2017-05-13）

申莹莹（1986-），女，河南兰考人，硕士，药师，研究方向：靶向制剂研究。