阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对高龄老年高血压患者心率变异性的影响

王维维 英俊岐 高春燕

临床研究

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对高龄老年高血压患者心率变异性的影响

王维维 英俊岐 高春燕

目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）对高龄老年高血压患者心率变异性的影响。方法 选择2013年1月至2015年7月在我科就医且疑似OSAHS的高龄老年高血压患者120例（其中男性71例、女性49例），均行多导睡眠监测、24 h动态心电监测检查，依据呼吸暂停低通气指数（AHI）分为4组：非OSAHS组（对照组，28例）、轻度OSAHS组（轻度组，36例）、中度OSAHS组（中度组，30例）和重度OSAHS组（重度组，26例），比较四组患者的临床特征、生化指标、睡眠监测指标、心率变异性，分析OSASH对高龄老年高血压患者心率变异性的影响。结果 ①四组患者的dSDNN、nSDNN、drMSSD、nrMSSD随睡眠呼吸紊乱的加重而明显降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；②轻、中、重度组患者的dLF、nLF较对照组高，差异具有统计学意义（P＜0.05），中、重度组的dLF、nLF较轻度组高，差异具有统计学意义（P＜0.05），但中、重度组相比未见统计学差异（P＞0.05）；四组患者的dHF、nHF随睡眠呼吸紊乱的加重而明显降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；四组患者的dLF/HF、nLF/HF随睡眠呼吸紊乱的加重而明显升高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论 OSASH可能是高龄老年高血压患者心率变异性降低的重要因素。

睡眠呼吸暂停； 高龄老年； 高血压； 心率变异性

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS） 是一种以患者在夜间睡眠时严重打鼾、呼吸暂停，白天嗜睡、自主神经功能失调等为特点的常见睡眠呼吸障碍疾病[1,2]。OSAHS患者夜间反复发生的低氧血症、高碳酸血症可以导致机体自主神经功能紊乱，进而引起内皮功能紊乱，可以诱发冠心病、心律失常等心血管事件[3-5]。心率变异性（heart rate variability，HRV）作为窦性心律的异动性，可以反映自主神经的活性，评估心脏交感神经和迷走神经的张力以及二者的平衡性，是心血管事件的预测指标之一[6,7]。美国心脏病协会/美国心脏病学基金会于2008年联合公布的《睡眠呼吸暂停与心血管疾病》中表明，约50%的OSAHS患者合并高血压，而至少30%的高血压患者合并OSAHS[8]。在≥80岁的高龄老年人中，高血压的患病率已高达70%以上，同时它也是心血管事件的主要危险因素[9,10]。2014年《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》指明，至2050年，≥80岁的高龄老年人口总数将增至9448万。本研究分析OSAHS对高龄老年高血压患者心率变异性的影响，以引起临床重视，减少心血管事件的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准：2013年1月至2015年7月在哈励逊国际和平医院老年病科就医且疑似OSAHS的高龄老年（年龄≥80岁）高血压患者。排除标准：①患有影响HRV的心律失常，例如病态窦房结综合征、心房颤动、心房扑动、期前收缩、房室传导阻滞等，以及安装心脏起搏器；②使用β受体阻滞剂、洋地黄类等抗心律失常以及可以导致自主神经功能紊乱的药物；③其他继发性高血压，例如肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等；④患有其他严重的心、脑、肺、肝、肾等疾病。所有入选患者均知晓此研究并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 病史及血液标本采集 包括患者的性别、年龄、体重指数（BMI），空腹8 h后晨起采血化验总胆固醇（TC）、低密度及高密度脂蛋白胆固醇（LDL-C、HDL-C）、甘油三酯（TG）、血糖。

1.2.2 睡眠呼吸监测及分组标准 采用凯迪泰医学科技有限公司生产的多导睡眠诊断分析系统（型号：SW-SM2000CB），监测时间＞7 h，监测指标包括呼吸暂停低通气指数（AHI）、平均血氧饱和度（MSaO2）、平均呼吸暂停时间、平均低通气时间。OSAHS依据中华医学会的诊断标准，呼吸暂停定义为在睡眠中经口、鼻的呼吸气流均停止10 s以上；低通气定义为在睡眠中呼吸气流强度较以往基础水平降低＞50%，同时伴有动脉血氧饱和度较以往基础水平降低＞4%；呼吸暂停低通气指数分级：5～14次为轻度 OSAHS，15～30次为中度，＞30次为重度，＜5次视作原发性鼾症或上气道阻力综合征[11]。根据高龄老年高血压患者是否合并OSAHS及AHI分为4组：非OSAHS组（对照组，28例）、轻度 OSAHS组（轻度组，36例）、中度OSAHS组（中度组，30例）和重度OSAHS组（重度组，26例）。

1.2.3 24 h动态心电监测 采用北京世纪今科医疗器械有限公司的动态心电图系统，白天定义为6:00-22:00，夜间定义为22:00-次日6:00，监测时间＞23 h。HRV分析主要分为时域、频域和非线性分析，非线性分析不常采用。本研究采用的时域指标包括：SDNN （the standard deviation of NN intervals），即全部窦性心搏N-N间期（或R-R间期）的标准差；rMSSD（the square root of the mean squared difference of successive NNs），即相邻N-N间期（或R-R间期）差值的均方根。频域指标包括：LF（low frequency），低频谱，即频段为 0.04～0.15 Hz；HF（high frequency），高频谱，即频段为 0.15～0.40 Hz；LF/HF，即LF与HF的比值。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较用单因素方差分析，两两比较用q检验；非正态分布的计量资料用中位数和四分位间距表示，采取秩和检验。计数资料的比较采取χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组高龄老年高血压患者一般资料比较 四组患者的性别构成、年龄、体重指数、血脂、空腹血糖相比，未见统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 四组高龄老年高血压患者睡眠监测指标的比较 四组患者的平均血氧饱和度随睡眠呼吸紊乱的加重而明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；呼吸暂停低通气指数、平均呼吸暂停时间、平均低通气时间随睡眠呼吸紊乱的加重而明显升高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3四组高龄老年高血压患者HRV时域指标的比较 四组患者的 dSDNN、nSDNN、drMSSD、nrMSSD随睡眠呼吸紊乱的加重而明显降低，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

2.4 四组高龄老年高血压患者HRV频域指标的比较 轻、中、重度组患者的dLF、nLF较对照组高差异具有统计学意义（P＜0.05），中、重度组的dLF nLF较轻度组高，差异有统计学意义（P＜0.05），但中、重度组相比，未见统计学差异（P＞0.05）。四组患者的dHF、nHF随睡眠呼吸紊乱的加重而明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。四组患者的dLF/HF、nLF/HF随睡眠呼吸紊乱的加重而明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表1 四组患者一般资料的比较（±s）

表1 四组患者一般资料的比较（±s）

注：BMI：体质指数；TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：甘油三酯

空腹血糖（mmol/L）对照组 28 15/13 83.16±2.36 25.30±3.56 4.79±0.76 2.78±0.53 1.35±0.34 2.00±0.41 6.53±1.21轻度组 36 22/14 84.52±3.17 25.81±3.13 4.82±0.59 2.87±0.68 1.34±0.31 2.06±0.57 6.64±1.09中度组 30 18/12 82.63±2.59 26.57±2.66 4.90±0.88 2.94±0.72 1.28±0.36 2.23±0.63 6.82±1.26重度组 26 16/10 82.90±2.66 26.42±3.49 4.94±0.69 3.06±0.59 1.22±0.25 2.16±0.70 6.73±1.15组别 例数 男/女 年龄（岁）BMI（kg/m2）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）

表2 四组患者睡眠监测指标的比较（±s）

表2 四组患者睡眠监测指标的比较（±s）

注：AHI：呼吸暂停低通气指数；MSaO2：平均血氧饱和度。与对照组比较，aP＜0.05；与轻度组比较，bP＜0.05；与中度组比较，cP＜0.05

组别例数AHI（次/h）MSaO2（%）平均呼吸暂停时间（s）平均低通气时间（s）对照组 28 2.12±0.36 96.72±2.11 4.26±1.01 2.90±0.61轻度组 36 12.03±1.82 91.56±3.07a 22.64±3.50a 18.35±4.92a中度组 30 24.25±5.71 86.38±2.63ab 24.89±4.27ab 20.41±5.20ab重度组 26 43.31±10.24 80.31±4.52abc 27.21±3.59abc 23.69±3.83abc

表3 四组患者HRV时域指标的比较（±s）

表3 四组患者HRV时域指标的比较（±s）

注：dSDNN：白天SDNN；nSDNN：夜间SDNN；drMSSD：白天rMSSD；nrMSSD：夜间 rMSSD。与对照组比较，aP＜0.05；与轻度组比较，bP＜0.05；与中度组比较，cP＜0.05

组别 例数 dSDNN（ms） nSDNN（ms） drMSSD（ms） nrMSSD（ms）对照组 28 122.13±16.46 120.36±17.59 33.56±12.51 41.27±13.19轻度组 36 101.61±23.34a 92.28±25.71a 30.27±13.25a 36.50±15.07a中度组 30 91.86±19.27ab 80.61±22.18ab 26.10±13.39ab 31.97±16.53ab重度组 26 76.32±21.56abc 62.78±23.67abc 21.76±15.60abc 25.19±16.31abc

表4 四组患者HRV频域指标的比较（±s）

表4 四组患者HRV频域指标的比较（±s）

注：dLF：白天低频谱；nLF：夜间低频谱；dHF：白天高频谱；nHF：夜间高频谱；dLF/HF：白天LF与HF的比值；nLF/HF：夜间LF与HF的比值。与对照组比较，aP＜0.05；与轻度组比较，bP＜0.05；与中度组比较，cP＜0.05

组别 例数 dLF（ms2） nLF（ms2） dHF（ms2） nHF（ms2） dLF/HF nLF/HF对照组 28 1066.23±212.41 1132.75±230.25 960.62±139.25 996.38±186.21 1.56±0.67 0.93±0.25轻度组 36 1226.36±276.62a 1309.13±290.26a 831.34±158.63a 902.14±192.60a 2.03±0.90a 1.60±0.58a中度组 30 1480.53±321.36ab 1592.16±361.02ab 729.71±185.18ab 786.82±201.19ab 2.67±1.31ab 2.46±0.75ab重度组 26 1519.19±316.21ab 1638.50±401.39ab 612.49±193.50abc 656.43±215.37abc 3.15±1.06abc 2.98±1.26abc

3 讨论

健康人的自主神经功能具有生理性昼夜节律调节变化，即日间清醒时以增强交感神经张力为主，夜间睡眠时以迷走神经张力占主导地位，这有利于机体适应环境变化的需要以及维护心血管系统的正常功能[12]。与健康人相比，OSAHS患者呈现出特有的异常自主神经功能状态：在夜间睡眠时多次出现呼吸暂停，发生低氧血症、高碳酸血症，刺激体内化学感受器，增强迷走神经张力，且于呼吸暂停即将结束时达到高峰。当呼吸恢复正常时，二氧化碳分压突然降低，此时，为代偿尚未改善的组织缺氧状况，呼吸变得深快，交感神经张力显著加强。在夜间睡眠中，OSAHS患者频繁地以迷走神经张力为主转换成以交感神经张力为主，进而出现不同程度的自主神经功能受损[13,14]。OSAHS打破了人体自主神经功能的昼夜节律变化，可以影响心肌的病理生理改变，进而增加心血管事件的风险[14-16]。OSAHS患者血管内皮功能的损伤和炎症级联反应的激活也是心血管事件的危险因素，而两者均与中枢交感神经激活密切相关[16]。本研究可见，在一般资料差异无统计学意义的前提下，四组患者的平均血氧饱和度随睡眠呼吸紊乱的加重而明显降低，平均呼吸暂停时间、平均低通气时间随睡眠呼吸紊乱的加重而明显升高，且差异均有统计学意义（P＜0.05），表明患者夜间处于低氧状态，以致夜间交感神经张力加强，自主神经功能失调。心脏受自主神经支配，大量研究对自主神经活动与心血管事件的密切关系也给予了肯定。心脏的一切正常活动是建立在交感神经和迷走神经相互协调的基础上，如果这种相互协调作用失去平衡，将导致心血管事件的发生，而自主神经活性的改变可以通过HRV得以体现。

HRV可以无创、重复、定量地反映心脏交感神经和迷走神经的张力和二者的均衡性，对心血管疾病的治疗及预后有积极作用，已获得临床应用。且有研究显示，HRV反映自主神经调节心脏活动的特异度和敏感度均高于其他生理参数，可以作为早期诊断OSASH的重要指标，也可以作为患者病情严重程度及预后的预测指标[17,18]。HRV增高反映迷走神经活动增强，降低则说明交感神经活动增强；后者可降低心室话动的阈值，诱发致命性室性心律失常，是预测心血管事件的独立危险因子[19,20]。HRV指标中的SDNN反映心脏自主神经总的活性，SDNN降低说明HRV降低；LF受心脏交感神经、迷走神经的双重支配，其中以交感神经为主；rMSSD、HF反映心脏迷走神经活性；LF/HF反映心脏交感神经和迷走神经活动的平衡状态[13,21]。目前大量临床研究显示，SDNN及rMSSD对OSAHS的诊断具有很高的特异度和敏感度[22]。本研究结果亦可见，四组患者的 dSDNN、nSDNN、drMSSD、nrMSSD随睡眠呼吸紊乱的加重而明显降低，说明OSAHS患者的心脏自主神经功能发生紊乱，迷走神经活性受损。同时可见，轻、中、重度组患者的dLF、nLF较对照组高，中、重度组较轻度组高，但中、重度组相比，未见统计学差异；而四组患者的dHF、nHF与dLF/HF、nLF/HF随睡眠呼吸紊乱的加重而分别明显降低、升高，说明OSAHS患者心脏自主神经功能失去平衡，交感神经活性增强，而迷走神经活性受损更为显著。

心血管事件是OSAHS的常见并发症[23,24]。OSAHS患者的交感神经与迷走神经活性失衡，可以通过HRV体现出来，在临床诊疗工作中应予以重视，尤其对于高龄老年高血压患者，本身HRV偏低，是心血管事件的高发人群，更应注意HRV的变化，对OSAHS要做到早诊断、早治疗，尽最大可能减少心血管事件的发生，提高高龄老年人晚年的生活质量。

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Influence of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome on heart rate variability in very elderly hypertensive patients

WANG Wei-wei，YING Jun-qi，GAO Chun-yan.Inpatient Area of Geriatiatrics Section 1，Harrison International Peace Hospital，Hengshui 053000，China

YING Jun-qi，E-mail：yingjunqi01@sina.com

ObjectiveTo analysis the influence of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS）on heart rate variability in very elderly hypertensive patients.MethodsA total of 120 very elderly hypertensive patients suspected OSAHS in our department from January 2013 to July 2015 （male 71 cases，female 49 cases）were collected.All of them checked polysomnography and 24-hour Holter monitoring.According apnea-hypopnea index（AHI），they were divided into four groups:Non-OSAHS group（control group，28 cases）and mild OSAHS group（mild group，36 cases），moderate OSAHS group（moderate group，30 cases）and severe OSAHS group（severe group，26 cases）.The differences of their clinical features，biochemical index，sleep monitoring index and heart rate variability were compared.The influence of OSAHS on heart rate variability in very elderly hypertensive patients was analyzed.Results⑴The daytime standard deviation of NN intervals，the nighttime standard deviation of NN intervals，the daytime square root of the mean squared difference of successive NNs and the nighttime square root of the mean squared difference of successive NNs of the four groups were significantly reduced with the aggravation of sleep-disordered breathing.The differences were statistically significant（P＜0.05）.⑵The daytime low frequency and the nighttime low frequency of mild，moderate，severe group were higher than control group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.The daytime low frequency and the nighttime low frequency of moderate、severe group were higher than mild group，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.But the differences of the daytime low frequency and the nighttime low frequency between moderate groupand severe group were not statistically significant（P＞0.05）.The daytime high frequency，the nighttime high frequency of the four groups were significantly reduced with the aggravation of sleep-disordered breathing，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.The daytime LF/HF and the nighttime LF/HF of the four groups were significantly rised with the aggravation of sleep-disordered breathing，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionMaybe OSASH is an important factor to reduce heart rate variability of the very elderly hypertensive patients.

Sleep apnea； Very elderly； Hypertension； Heart rate variability

河北省2013年医学科学研究课题计划（项目编号：20130343）

053000 河北省衡水市，哈励逊国际和平医院老年病一科

英俊岐，E-mail：yingjunqi01@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．03．013

R544.1

A

1672-5301（2017）03-0241-05

2016-09-06）