婴幼儿体外循环术中自体血液回收对血液成分及凝血功能的影响

李小兵 沈立 李佳 谢业伟 龚瑾 万全超 单兴 张儒舫

临床研究

婴幼儿体外循环术中自体血液回收对血液成分及凝血功能的影响

李小兵 沈立 李佳 谢业伟 龚瑾 万全超 单兴 张儒舫

目的 探讨体外循环中采用自体血液回收输注后对婴幼儿血液成分及凝血功能的影响。方法 随机将80例患儿分为观察组和对照组，各40例。观察组使用血液回收机，将术中及体外循环机器余血全部回收处理，并于术后6 h内回输至患儿体内。对照组不使用血液回收机，术中及体外循环机器余血弃用。收集两组患儿性别、年龄、体重、术中体外循环时间、主动脉阻断时间；术前，术后15 min、24 h、第5天的血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、血小板（PLT）；术前，术后 15 min、24 h、72 h凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、D-D 二聚体（D-D）、纤维蛋白原降解产物（FDP）；术后24 h引流量、围术期异体血使用率、围术期红细胞使用量、术后凝血酶原复合物（PCC）使用率。结果 两组患儿性别、年龄、体重、术中体外循环时间及主动脉阻断时间比较未见统计学差异（P＞0.05）。两组患儿术前 Hb、Hct、PLT、PT、INR、APTT、FIB、TT、D-D、FDP 比较未见统计学差异（P＞0.05）。两组患儿术后 15 min PT、INR、APTT、TT、D-D、FDP 与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿术后不同时点PT、INR、APTT、FIB 、TT、D-D、FDP组间比较未见统计学差异（P＞0.05）。两组患儿术后15 min的Hb、Hct组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿术后24 h、术后第5天的Hb、Hct、PLT与术前比较未见统计学差异（P＞0.05）。两组患儿库血使用率与库血使用量比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿术后24 h引流量和PCC使用率组间比较未见统计学差异（P＞0.05）。结论 小儿心脏体外循环手术后使用自体血液回收，在不同时点的凝血功能指标与不使用自体血液回收相比较无明显差异。使用自体血液回收可明显减少异体血使用率和使用量，且不增加并发症，可在小儿心脏手术中积极应用。

体外循环； 自体血回收； 凝血功能

输血可引发全身免疫反应，直接或间接影响心脏手术预后。随着心脏外科和体外循环技术越来越成熟，成人心脏中心术中血液保护方法得到广泛应用，大都能做到无血心脏手术。但婴幼儿因自身血容量有限，心脏手术围术期输注异体血仍难以避免，而围术期做到尽量少输血、不输血是减少术后并发症的重要工作。自体血液回收可缓解血源紧张，避免或减少异体血引发的感染、免疫、输血反应和疾病传播等并发症[1]。但目前对婴幼儿凝血功能影响的研究不多。本研究通过对80例体外循环手术患儿相关指标的比较，以观察术中自体血液回收对血液成分及凝血功能的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究通过上海市儿童医院伦理委员会批准，所有患儿家长均于术前签署知情同意书。2016年6～9月在我院体外循环下行心脏外科手术的80例患儿纳入研究对象。纳入标准：年龄1个月至3岁；术前血常规、凝血功能、肝功能、肾功能正常；术前2周内未使用影响凝血功能的药物。剔除标准：体外循环时间＞180 min；急诊手术、再次手术患儿；临床资料不完善。

1.2 研究方法 采用随机数字表法将患儿分为观察组和对照组，各40例。观察组使用血液回收机（cell saver Elite，美国），将术中及体外循环机器余血全部回收处理，并于术后6 h内回输至患儿体内。对照组不使用血液回收机，术中及体外循环机器余血弃用。所有患儿围术期红细胞压积（Hct）低于30%，输注库存红细胞。

1.3 麻醉及体外循环 术前30 min均给患儿咪达唑仑0.5 mg/kg口服（最大剂量10 mg）。入室后行静脉麻醉诱导和气管插管，压力控制通气。麻醉诱导用咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼2 μg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg。术中麻醉维持：吸入七氟烷，舒芬太尼 3 μg·kg-1·h-1和罗库溴铵 1 mg·kg-1·h-1持续泵入。体外循环物品：滚压泵（STOCKERT C5，德国）；膜式氧合器为 Medtronic公司（Medtronic 3301，美国）或 Terumo公司（Terumo Baby-Rx05，日本）；超滤器（TerumoHC05S，日本或 Medos MEHFOS0025，意大利）。预充与体外循环方案：采用醋酸钠林格液为基础预充液，预充完毕加入5%碳酸氢钠20～30 ml、10%葡萄糖酸钙5 ml、红细胞0～1 单位、血浆 0～100 ml及肝素 10～20 mg。体内肝素 2.5 mg/kg，激活全血凝固时间（ACT）＞480 s后开始体外循环。冷晶体delNido液行术中心肌保护术中维持红细胞压积＞23%，术中保持静脉混合血氧饱和度＞65%，体外循环期间流量100～150 ml/min平均动脉压维持在 30～60mmHg（1 mmHg=0.133kPa）术中常规超滤、平衡超滤，停机后行改良超滤。

1.4 观察指标 两组患儿一般资料：性别、年龄体重、术中体外循环时间、主动脉阻断时间；两组患儿术前，术后15 min、24 h、第5天全血细胞分析（SYSMEX XS-800i，日本）包括血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、血小板（PLT）；术前，术后 15 min、24 h及72 h凝血功能7项检测（SYSMEX Ca-1500，日本）包括凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）、D-D 二聚体（D-D）、纤维蛋白原降解产物（FDP）；术后24 h引流量、围术期异体血使用率、围术期血红细胞使用量、术后凝血酶原复合物（PCC）使用率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件处理数据。正态分布计量资料以±s表示，分组数据采用t检验；样本总数不同均数比较采用方差分析。计数资料率的比较采用Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患儿性别、年龄、体重、术中体外循环时间及主动脉阻断时间比较未见统计学差异（P＞0.05），见表1。观察组人均回收血量70～210（112.20±49.98）ml。两组患儿均顺利康复出院，无并发症。对照组主要诊断包括室间隔缺损合并房间隔缺损或动脉导管未闭、卵圆孔未闭27例；房间隔缺损7例，法洛四联症2例，完全性房室间隔缺损2例，肺动脉狭窄2例。观察组主要诊断包括室间隔缺损合并房间隔缺损或动脉导管未闭、卵圆孔未闭26例，房间隔缺损8例，法洛四联症2例，完全性房室间隔缺损3例，主动脉瓣上狭窄1例。

2.2 两组患儿凝血功能指标及全血细胞比较 两组患儿术前 Hb、Hct、PLT、PT、INR、APTT、FIB、TT、D-D、FDP 比较未见统计学差异（P＞0.05），见表 2、3。两组患儿术后 15 min PT、INR、APTT、TT、D-D、FDP与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿术后15 min的FIB与术前比较未见统计学差异（P＞0.05）；两组患儿术后 24 h 的 PT、D-D、FDP与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿术后 24 h的 FIB、INR、APTT、TT与术前比较未见统计学差异（P＞0.05），两组患儿术后72 h的D-D、FDP与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿术后 72 h 的 PT、FIB、INR、APTT、TT 与术前比较未见统计学差异（P＞0.05）。两组患儿术后不同时点 PT、INR、APTT、FIB、TT、D-D、FDP 组间比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表2。

两组患儿术后15 min的Hb、Hct组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组15 min的 Hb、Hct与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组术后15 min的Hb、Hct与术前比较未见统计学差异（P＞0.05）；两组患儿术后15 min的PLT与术前比较差异有统计学意义（P＜0.05），组间比较未见统计学差异（P＞0.05）。两组患儿术后24 h、术后第5天的Hb、Hct、PLT与术前比较未见统计学差异（P＞0.05）；两组患儿术后 24 h、术后第 5 天 Hb、Hct、PLT组间比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组患儿术后其他观察指标比较 两组患儿库血使用率与库血使用量比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患儿术后24 h引流量和PCC使用率组间比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

婴幼儿心脏手术输血一直困扰临床医生，输血有很多不良反应，如传播传染性疾病，引起输血相关急性肺损伤、急性免疫反应、溶血和容量超负荷等[2]。输血已被证实能触发强烈的炎症反应[3]，而过度的炎症可能通过中性粒细胞介导的组织损伤最终导致多器官功能障碍。婴幼儿心脏手术输血同样会影响其预后，浓缩红细胞输注增加术后低心排综合征和急性肾功能衰竭，成分血输注增加术后感染。Iyengar等[4]回顾性分析了1631例行CPB心脏手术儿童术中成分输血对术后预后的影响，结果发现，红细胞、血浆、冷沉淀输注延长先天性心脏病患儿术后机械通气时间，增加再次气管插管和气管切开等呼吸系统并发症。因材料的限制，体外循环预充总量对婴幼儿而言仍然较多，少输血或不输血就是我们要达到的临床目的。节约用血可以从两方面考虑，术中少用血，术中、术后回收血液。国内学者研究发现，用琥珀酰明胶和羟乙基淀粉替代血浆作为婴幼儿预充液对术中血乳酸和术后转归无影响，不会增加并发症，可安全用于婴幼儿[5]。也有研究通过对体外循环管道迷你化策略减少预充，达到少用血的目的[6]。传统观点认为，体外循环机器余血含有大量肝素及体外循环运行期间因管道挤压产生的大量细胞碎片，回输后造成肝素反跳，凝血功能紊乱，加重炎性反应，不宜给小儿直接输注，故弃用。自体输血是用血液回收装置将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理后再回输给患者。自体血回输方法分为术前预存式自体血回输法、术前血液稀释性自体血回输法和术中自体血回收回输法，术中自体血回收回输法应用较为广泛。国内学者研究认为，体外循环下采用自体血液回收对凝血功能影响不明显[7]，在失血多时可回收大量高Hct血液，更合乎生理[8]但血液回收机洗涤红细胞主要成分是红细胞，血小板、凝血因子及血浆蛋白很少。婴幼儿应用较少，特别是洗涤红细胞输注安全量尚无共识。

表1 两组患儿一般资料及体外循环时间比较（±s）

表1 两组患儿一般资料及体外循环时间比较（±s）

组别 例数 男/女 年龄（月） 体重（kg） 体外循环时间（min） 主动脉阻断时间（min）对照组 40 24/16 14.25±11.83 9.15±3.70 60.22±18.91 39.93±13.85观察组 40 23/17 14.45±12.37 8.98±3.86 63.27±25.80 39.78±15.51 P值 1.000 0.943 0.833 0.505 0.962

表2 两组患儿凝血功能指标比较（±s）

表2 两组患儿凝血功能指标比较（±s）

注：PT：凝血酶原时间；INR：国际标准化比值；APTT：活化部分凝血活酶时间；FIB：纤维蛋白原；TT：凝血酶时间；D-D：D-D二聚体；FDP：纤维蛋白原降解产物。与术前比较，aP＜0.05

组别 时间 PT（s） INR APTT（s） FIB（g/L） TT（s） D-D（mg/L） FDP（μg/ml）对照组术前 11.82±0.74 1.03±0.07 32.42±4.17 1.72±0.52 19.91±2.65 0.29±0.13 1.68±0.48术后 15 min 13.79±1.43a 1.22±0.12a 40.26±8.36a 1.68±0.33 34.20±11.8a 3.18±1.35a 7.40±2.76a术后 24 h 12.62±0.96a 1.08±0.13 34.89±9.11 1.82±0.54 18.36±2.54 0.91±0.57a 4.00±1.29a术后 72 h 11.69±0.60 1.03±0.08 33.06±5.85 1.65±0.45 19.48±2.77 0.64±0.31a 2.61±1.01a术前 11.67±0.54 1.04±0.06 32.81±5.76 1.87±0.55 19.90±2.40 0.40±0.75 1.69±0.57术后 15 min 13.83±1.08a 1.20±0.13a 42.62±8.75a 1.68±0.34 34.10±11.8a 3.20±1.35a 7.39±2.76a术后 24 h 12.47±0.97a 1.08±0.14 34.90±9.12 1.83±0.55 18.59±2.42 0.91±0.58a 4.02±1.30a术后 72 h 12.00±0.89 1.02±0.12 34.68±8.51 1.73±0.40 18.89±2.85 0.71±0.26a 2.72±0.90a观察组

表3 两组患儿全血细胞分析指标比较（±s）

表3 两组患儿全血细胞分析指标比较（±s）

注：Hct：红细胞压积；Hb：血红蛋白；PLT：血小板。与术前比较，aP＜0.05；与对照组比较，bP＜0.05

组别时间Hct（%）Hb（g/L）PLT（×109/L）对照组术前 36.92±3.32 122.95±10.60 311.45±45.60术后 15 min 36.29±3.40 125.17±9.49 173.45±50.87a术后 24 h 37.99±4.04 122.15±9.75 230.22±69.95术后第 5 天 38.40±4.31 126.25±11.50 288.22±91.84术前 37.56±2.67 126.85±13.06 325.00±51.92术后 15 min 32.86±2.02ab 109.43±6.73ab 184.35±71.41a术后 24 h 37.65±3.07 122.95±11.91 236.60±72.88术后第 5 天 38.58±3.01 127.80±9.92 288.42±90.45观察组

表4 两组患儿术后观察指标比较［±s，例数及百分率（%）］

表4 两组患儿术后观察指标比较［±s，例数及百分率（%）］

组别 术后24 h引流量（ml）PCC使用率（%）对照组 45.37±26.24 35（87.5） 1.37±0.49 6（15.0）观察组 46.75±26.49 25（62.5） 1.36±0.48 7（17.5）P值 0.793 0.019 0.000 1.000异体血输注率（%）红细胞量（U）

本研究通过两种不同处理方案比较发现，两组患儿术后 15 min PT、INR、APTT、TT 明显延长，但未出现凝血功能障碍，原因可能是体外循环本身对凝血功能和血液成分的破坏，表明体外循环损伤因素的作用机理是复杂和相互交织的。术后24 h 72 h上述指标基本恢复正常水平。两组患儿术后D-D、FDP显著增加，术后15 min达到最高，术后72 h基本恢复到正常水平。D-D、FDP显著增加，可致血液处于低凝状态。观察组患儿术后15 min的Hb、Hct较术前及对照组低，原因是观察组术中接受异体血较少，术后自体血液回收机处理的血液尚未完全输注体内，术后24 h、72 h比较基本无明显差异，洗涤红细胞输注后达到了术前水平。两组患儿术后15 min的PLT较术前明显降低，但两组对比并无明显差异，考虑是因体外循环对PLT的破坏。术后24 h、72 h PLT逐渐上升，两组无明显差异，对照组接受的库存细胞与观察组输注的洗涤红细胞均不含PLT，故两组无明显差异。两组患儿库血使用率与库血使用量有明显差异，观察组人均回收血量 70～210（112.20±49.98）ml，相对而言对照组则损失了这部分血液。两组患儿术后24 h引流量和PCC使用率并无明显差异。两组患儿均顺利康复出院。

小儿心脏体外循环手术后使用自体血液回收在不同时点的凝血功能指标与不使用自体血液回收相比较无明显差异。术中使用自体血液回收可明显减少异体血使用率和使用量，且不增加并发症可在小儿心脏手术中积极应用，但输注量尚需进一步研究。

［1］夏晓峰，钱宝华.术中回收式自身输血的研究进展.中国输血杂志，2008，21：310-314.

［2］Vlaar APJ，Juffermans NP.Transfusion-related acute lung injury：a clinical review.The Lancet，2013，382：984-994.

［3］Johnson JL，Moore EE，Gonzalez RJ，et al.Alteration of thepostinjuryhyperinflammatory response by means of resuscitation with a red cell substitute.J Trauma，2003，54：133-139.

［4］Iyengar A，Scipione CN，Sheth P，et al.Association of complications with blood transfusions in pediatric cardiac surgery patients.AnnThoracSurg，2013，96：910-916.

［5］李小兵，邓硕曾，黄鑫，等.两种血浆代用品对婴幼儿体外循环术后转归的影响.中国体外循环杂志，2008，6：139-141.

［6］刘晋萍，冯正义，崔勇丽，等.低体重患儿围体外循环期实施新节约用血策略的研究.中国体外循环杂志，2012，10：6-7.

［7］张斌，张亚健.体外循环术中自体血回收对血液成分及凝血功能的影响.中国心血管病研究，2012，10：175-177.

［8］郑理玲，谢纳新，廖崇先.自体血预充技术对血液保护作用的研究.中国心血管病研究，2006，4：260-262.

Effects of autologous blood recovery on blood component and coagulation function during cardiopulmonary bypass in infants

LI Xiao-bing，SHENG Li，Li Jia，et al.Department of Cardiothoracic Surgery，Shanghai Children′s Hospital，Affiliated to Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200062，China

ZHANG Ru-fang，E-mail：zhangrf@shchildren.com.cn

ObjectiveTo observe the effects of autologous blood recovery infusion on blood components and blood coagulation in infants during cardiopulmonary bypass.Methods80 patients were randomly divided into observation group and control group，each group included 40 cases.Blood recovery machine was used in observation group us，all intraoperative and extracorporeal blood in circulation machine was recovered，and infused into the children within 6 hours after surgery.The control group did not use blood recovery machine，intraoperative and extracorporeal residual blood was wasted.The gender，age，body weight，intraoperative circulation time，aorta block time were documented.Hemoglobin（Hb），hematocrit（Hct），platelet（PLT）were measured before operation，15 min，24 h and 5 days after operation.Prothrombin time（PT），international normalized ratio（INR），activated partial thromboplastin time（APTT），fibrinogen（FIB），thrombin time（TT），D-D dimmer，fibrinogen degradation product（FDP）were measured before operation，15 min，24 h and 72 h after operation.The drainage volume 24 hafter operation， the rate of perioperative use of allogeneic blood， the amount of red blood cells using perioperatively，the rate of postoperative prothrombin complex（PCC） utilization were also measured.ResultsThere were no statistically significant differences in sex，age，body weight，intraoperative circulation time and aorta block time between the two groups（P＞0.05）.There were no significant differences in Hb，Hct，PLT，PT，INR，APTT，FIB，TT，D-D and FDP in the two groups before operation（P＞0.05）.There were significant differences in PT，INR，APTT，TT，DD and FDP in the two groups at each time point 15 min after operation compared with before operation（P＜0.05）.There was no significant difference in INR，APTT，FIB，TT，DD and FDP between two groups（P＞0.05）.There was significant difference 15 min after operation between Hb and Hct in two groups（P＜0.05）.There was no significant difference in Hb，Hct and PLT in the two groups after operation for 24 h and 5 days compared with before operation（P＞0.05），the difference between groups was not statistically significant（P＞0.05）.There was significant difference between the two groups（P＜0.05）of the rate of using allogeneic blood and the amount of red blood cells using perioperatively.There was no significant difference between the two groups in the postoperative 24 h drainage volume and the PCC use rate（P＞0.05）.ConclusionThere is no significant difference in blood coagulation function of autologous blood recovery in children after cardiopulmonary bypass.The use of autologous blood recovery can significantly reduce，and does not increase the complications，this can be actively applied in pediatric cardiac surgery.

Extracorporeal circulation； Autologous blood recovery； Coagulation function

上海市科技攻关项目（项目编号：12411952409）

200062 上海市，上海市儿童医院（上海交通大学附属儿童医院）胸心外科

张儒舫，E-mail：zhangrf@shchildren.com.cn

10．3969/j．issn．1672－5301．2017．03．005

R654.2

A

1672-5301（2017）03-0208-05

2016-11-02）