心梗后 这些药不能停

张海澄

发生心梗后，做个支架或搭桥手术就一劳永逸、万事大吉了？千万别这么想。急性心梗后，有些药物是终身不能停的，一旦擅自停药可能酿成大祸。

徐先生是四川成都人，今年61岁，喜欢吸烟、打麻将。两个多月前，徐先生发生前壁心肌梗死，医生为他做了支架手术。出院后徐先生接受教训，把烟戒了，并乖乖按照医嘱规律服用5种药物。可是没过多长时间，徐先生感觉良好，就把所有的药物停掉，回到麻将室继续吸烟、打麻将。可是，悲剧再次上演，徐先生再次发生了心梗！这是他停药后的第6天，距离上次心梗还不到3个月。经过医生积极抢救，徐先生幸运地与死神擦肩而过，然而再次心梗还是对他的心室功能造成了影响。

很多人像徐先生这样，一经放置支架成功或冠脉搭桥康复出院，就彻底放松了，认为血管疏通，病根已除。于是除了生活方式略有改善外，不再按时随访，甚至自行减量或停药，最终酿成大祸。因此，在这里提醒急性心肌梗死后的患者，尤其是做了支架和搭桥的患者，在之后的生活中决不能掉以轻“心”，一定要遵医嘱服药和复查。

心梗后药物治疗的目的主要有三个：一是减少或延缓冠状动脉的再狭窄；二是减少症状，改善生活质量；三是减少再发心肌梗死、脑卒中等重大心脑血管事件。

即便是已经做了支架或搭桥手术，这些治疗措施也仅仅属于“对症”治疗的范畴，并没有从根本上改变冠状动脉粥样硬化的进程，只是通过支架扩张冠脉增加狭窄动脉管腔的内径，或增加缺血心肌的血供，而支架手术本身也会对局部冠状动脉内膜造成损伤，容易导致局部冠脉产生再狭窄。因此，应用药物保持支架或桥血管畅通非常关键。

此外，心脏的冠状动脉有多条分支，支架或搭桥只是选择性地解决了一条或某几条动脉分支的问题，即使植入支架的动脉血管或搭桥的血管不再发生狭窄，也不能保证未植入支架或搭桥的血管今后不发生粥样硬化狭窄，甚至血管内的粥样硬化斑块破裂阻塞血管形成急性心肌梗死。因此，心梗之后切记，药不能停！

抗血小板凝聚药物——重中之重

心肌梗死患者，不论是否做了支架还是搭桥，抗血小板凝聚药物治疗都是重中之重，是防止进一步发生急、慢性血栓堵塞冠状动脉的重要保障。除非有医嘱，否则终身不能停药。临床常用的药物有阿司匹林、氯比格雷、普拉格雷、替格瑞洛等几种口服药物。

阿司匹林属老药新用，应用的不再是大剂量、抗风湿、退热，而是小剂量（常用100mg左右）肠溶阿司匹林，只要没有消化道溃疡、急性出血性疾病等禁忌证，应作为急性心肌梗死后的首选药物。药物涂层支架或搭桥术后更是要在1年～2年内同时应用两种抗血小板凝聚药物。研究表明，抗血小板凝聚药物治疗使严重血管事件减少1/4，其中非致死性心肌梗死减少1/3，非致死性卒中减少1/4，心血管死亡减少1/6。阿司匹林长期使用最佳剂量为每天75mg～150mg。美国心脏病学会和美国心脏协会指南推荐，除非有禁忌证，动脉粥样硬化患者应终身服用阿司匹林，每天75mg～162mg（？？？）。

小贴士：这些药物可减少再狭窄率，预防心脑血管病事件，但服用这些药物需定期到医院复查血常规，并观察皮肤黏膜有无出血点等情况。另外，这些药物（尤其阿司匹林）多有胃肠道刺激症状，如患者在服药期间出现黑便（警惕消化道出血）、便血（警惕痔疮）、视物模糊（警惕眼底出血）、头晕（警惕出血性脑卒中）等，应及时就医，并在医生指导下用药。

他汀类药物——必备良药

急性心肌梗死患者，不论是否做了支架或搭桥，除非有禁忌证，或另有医嘱，否则终身不能停用他汀。近20年的大量流行病学研究及循证医学证据显示，他汀类药物可显著改善不同胆固醇水平和心血管病危险人群的冠心病发病率、死亡率、血运重建率、卒中发生率和总死亡率。

首先，他汀类药物可以降低血胆固醇水平，尤其是降低最坏的、容易沉积在动脉壁的低密度脂蛋白胆固醇，而高胆固醇血症是引起动脉粥样硬化的重要病因。其次，他汀类药物还能稳定已有的动脉粥样硬化斑块，减少斑块破裂的概率，从而降低心脑血管病事件，并能减少房颤和猝死。因此，血脂已经正常的冠心病患者仍需长期服用该类药物，但应在医生指导下调整剂量。

小贴士：这些药物具有肝毒性和肌肉毒性，并与剂量呈正相关，而我国肝炎病毒携带者远高于西方，因此在使用他汀类药物时应充分掌握适应证，并密切观察肝功能变化，胆汁淤積和活动性肝病患者不应使用他汀类药物。此外，他汀类药物还可引起肌病、横纹肌溶解，常见症状是非特异性肌肉或关节痛。老年（尤其80岁以上）、女性、体型瘦小、虚弱、合并慢性肾功能不全（尤其糖尿病肾病）及围手术期患者发生肌病的危险较高，应慎用他汀类药物并严格掌握适应证。因此，服用这些药物需定期到医院复查肝功能、肌酶等，并观察有无肝区痛（警惕肝损害）、肌肉痛（警惕横纹肌溶解）等不适。若有问题，应及时就医，并在医生指导下用药。

β受体阻滞剂——中流砥柱

大量的临床研究表明，长期服用β受体阻滞剂对冠心病，尤其是急性心肌梗死患者是有益的。β受体阻滞剂通过降低心率、减弱心肌收缩、降低血压等作用，一方面使心肌对血供的需求减少，一方面减轻心脏的负荷，是治疗劳力性心绞痛和心肌梗死的最重要药物之一，但对变异型心绞痛则属禁忌，需在医生指导下应用。另一方面，应用β受体阻滞剂可使冠心病、心肌梗死患者的心源性猝死减少约20%。

急性心肌梗死后，不论是否做了支架或搭桥，除非有禁忌证，均应长期服用β受体阻滞剂，以下情况尤其要重视：

（1）心肌梗死后慢性心衰。

（2）心肌梗死后仍有心肌缺血，如心绞痛、运动负荷试验异常，供应存活心肌的冠状动脉仍有狭窄。

（3）合并心律失常的患者。

（4）高血压患者。

小贴士：这些药物可引起心动过缓、心脏阻滞，诱发或加重心衰，诱发或加重哮喘，也可引起夜间胸痛，因此，服用这些药物也需定期到医院复查心电图，并观察有无乏力、气短、喘息等。如患者在服药期间出现乏力、胸闷、心悸（警惕心动过缓、心脏阻滞，必要时进行动态心电图检查）、活动后憋气（警惕心衰，必要时进行超声心动图检查）、喘息（警惕哮喘，必要时进行支气管激发试验）等，应及时就医，并在医生指导下用药。

其他药物——谨遵医嘱

高血压及糖尿病患者应长期使用降压药物和降糖药物，把血压和血糖控制在正常范围内，降压药物中首选钙拮抗剂（XX地平）、ACEI（XX普利）、ARB（XX沙坦），钙拮抗剂除降压外还可扩张冠状动脉、防止冠脉痉挛，后两者除降压外还能改善心肌重构，有助于心功能康复。

如果冠状动脉狭窄未全部解除，服用硝酸酯类药物也是有益的，可以扩张冠状动脉，增加心肌血供，其剂量及疗程应根据病人术后是否有心绞痛及缺血表现而定，一般术后使用单硝酸异山梨醇20mg～60mg，每天一次至两次，有助于控制冠心病症状，也有助于防止冠脉痉挛。

小贴士：支架或搭桥术后病人应谨记，术后必须坚持长期服药，一旦出现心前区疼痛或上述各种不适，必须及时到医院检查。