乳头插入法在腹腔镜输尿管膀胱再植术中的抗反流效果

白遵光++++++王昭辉++++++代睿欣++++++朱首伦++++++潘俊++++++吴涛

[摘要] 目的 探讨输尿管乳头插入法在腹腔镜输尿管膀胱再植术中的抗反流效果。 方法 对13例患者（14侧）实施乳头插入法腹腔镜输尿管膀胱再植术。将输尿管下段游离后经Trocar拖至体外，根据需要缩窄管腔，末端1 cm长管壁外翻反转缝合，形成输尿管乳头，插入双J管后回纳腹腔；于膀胱后侧壁取切口，将乳头及双J管一端插入膀胱，行膀胱壁全层与输尿管乳头下缘外膜缝合，将乳头完全植入膀胱。 结果 所有手术均顺利完成，术后膀胱镜检查及膀胱造影显示其中13侧无反流，镜检可见输尿管乳头突入膀胱0.8～1.0 cm，形态规则，无凹陷及萎缩，非喷尿时乳头黏膜闭合；1侧出现Ⅲ级反流，镜检可见乳头形态不规则，局部萎缩并凹陷，膀胱充盈过程呈持续张开状态。中位随访时间24个月（6～63个月），泌尿系超声均未发现输尿管扩张或肾积液有较术前加重的情况，患者未出现急性肾盂肾炎，无腰痛、腰胀等临床症状。 结论 乳头插入法在腹腔镜输尿管膀胱再植术中抗反流效果确切，植入过程操作简单，值得临床推广，但有许多技术环节尚需规范。

[关键词] 输尿管乳头插入法；抗反流；输尿管膀胱再植术；腹腔镜

[中图分类号] R693.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（c）-0074-04

[Abstract] Objective To explore the anti-reflux effectiveness of direct ureteral nipple in laparoscopic ureteral reimplantation. Methods Thirteen patients （14 sides） underwent laparoscopic direct nipple ureteroneocystostomy. In each case， the lower end of the ureter was freed and delivered out of the peritoneal cavity through the ipsilateral trocar. Then the lateral ureter was tailored and folded back onto itself approximately 1 cm to make into nipple evaginated mode. A double-J stent was placed in the ureter and replaced in the abdomen. The posterolateral wall of bladder was opened. Then the nipple and double-J stent were placed into the bladder lumen and a mucosa-to-full thicknessanastomosis was made. Results Surgery was successful in all 13 patients. 13 sides monitored with cystourethrography and cystoscopy did not demonstrate vesicoureteral reflux. Cystoscopy revealed the intravesical nipple was 0.8-1.0 cm long. The shape of nipple was regular without depression and atrophy. But 1 case was revealed with third-degree reflux. Cystoscopy revealed the shape of nipple was irregular with partial depression and atrophy. The nipple remained open during the bladder-filling period. The median follow-up was 24 months （6-63 months）. No patients showed the improvement of hydronephrosis or ureterectasia on ultrasound. No patients occurred acute pyelonephritis or the symptom of backache. Conclusion Laparoscopic ureteral reimplantation with direct ureteral nipple shows effective anti-reflux effectiveness. It is relatively easy to operate during the process to implant the nipple and worthy of being widely applied in clinic. However， such technical issues need to be standardized.

[Key words] Ureteral nipple； Anti-reflux； Ureteral reimplantation； Laparoscope

對于巨输尿管、膀胱输尿管反流、输尿管下段狭窄以及输尿管下段损伤等病变来说，输尿管膀胱再植术（以下简称“再植术”）是一个好的解决方案。而判断手术效果的重要指标之一，是再植后的输尿管是否具有抗反流性，这也是术式改进和创新需考虑解决的主要问题之一。近年来，本研究采用乳头插入法完成了13例患者（14侧）腹腔镜下输尿管膀胱再植术，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有13例患者均为广东省中医院大学城医院2011年7月～2016年7月住院患者。其中男2例，女11例；年龄21～61岁，平均41.3岁；诊断：巨输尿管症3例，膀胱输尿管反流3例（单侧反流2例，双侧反流1例），子宫内膜异位症1例，输尿管狭窄4例，妇科手术导致的输尿管下段损伤2例。均因主诉腰背部疼痛或反复泌尿系感染而被诊断。所有手术均由同一团队完成。

1.2 方法

建立工作通道，脐下缘置入观察镜，左右脐髂连线中内1/3处分别置入5、10 mm Trocar，患侧的中外1/3处另加1个12 mm Trocar，以备输尿管体外裁剪使用。身材不高的患者，患侧亦可只在脐髂连线中点处置入1个12 mm Trocar。

在输尿管跨越髂血管处打开后腹膜，并由此向下游离输尿管至进入膀胱处，用Hem-o-lock夹闭后离断，近端游离。下段有病损者，则游离至正常与病损组织分界处，病损段切除，远端夹闭。将已游离的输尿管末端经同侧12 mm Trocar拖出体外，管腔明显扩张者（管径>1.0 cm），腔内先置入18F尿管作为支架，经输尿管对系膜缘裁剪多余管壁组织，缩窄管腔，长度约6 cm。修剪完毕后，缝合管壁，重建输尿管下段，末端1 cm暂旷置。如扩张不明显则无需缩窄，仅在末端对系膜缘处纵行剪开1 cm。将输尿管末端剪开或旷置部分完全外翻反转，用4-0可吸收线缝合形成长约1 cm的输尿管乳头（以下简称“乳头”）（图1）。管腔内重新插入6F双J管，完成输尿管体外裁剪。

将裁剪好的输尿管下段回纳腹腔。膀胱充入生理盐水200 mL，在膀胱后侧壁预定植入点先将腹膜连同膀胱浆膜与乳头下方的输尿管外膜横向缝合两针。于植入点切开膀胱全层1 cm，将乳头连同双J管一端完全植入膀胱，行膀胱壁全层与乳头下缘外膜缝合，环周等分4针。最后在植入点上缘，再将腹膜及膀胱浆膜与输尿管外膜缝合两针，完成乳头植入（图2）。如输尿管因病灶切除变短，则游离膀胱前壁及侧壁，并将顶部肌层与腰大肌肌腱缝合固定两针，再按前法行输尿管膀胱吻合。女性育龄患者将输尿管下段穿过阔韧带底部后再植入膀胱。

术后2周拔除尿管，8周拔除双J管，术后3个月行静脉肾盂造影（IVU）了解尿路通畅情况，术后6个月行泌尿系超声、膀胱镜检及膀胱造影了解肾脏积液以及乳头和抗反流情况。其后，每半年至1年行泌尿系超声检查了解肾脏积液情况。

2 结果

13例患者均顺利完成手术，无中转开放。平均手术时间174 min（95～240 min），其中输尿管体外裁剪及植入时间40～60 min。无漏尿情况出现。术后IVU提示全部患者输尿管通畅，无梗阻情况。膀胱镜检发现13例患者（13侧）再植后的乳头形态规则，突入膀胱0.8～1.0 cm，无凹陷及萎缩，喷尿时乳头张开，非喷尿状态下乳头黏膜闭合，随着膀胱逐渐充盈，未出现形变及位置改变（图3）；1例因双侧膀胱输尿管反流同期行双侧再植者，其中一侧乳头形态不规则，局部萎缩并凹陷，镜检过程呈持续张开状态（图4），膀胱造影提示该侧输尿管存在Ⅲ级反流，其余13侧无反流发生。中位随访时间24个月（6～63个月），泌尿系超声均未发现输尿管扩张或肾积液有较术前加重的情况，所有患者术后均未出现急性肾盂肾炎，亦无腰痛、腰胀等临床症状。

3 讨论

再植术的术式包括很多种，其核心解决的问题就是再植入后的输尿管需具有抗反流作用[1]。生理状态下，由于有潜行于逼尿肌间的输尿管壁内段的存在，输尿管具有抗反流特征。因而传统术式，无论是经膀胱外路径的Lich-Gregoir术，还是经膀胱路径的Cohen术、Plinato-Leadbetter术等，其设计原理均是通过重建膀胱黏膜下隧道，延长输尿管壁内段的长度，达到抗反流的目的[2-4]。这一重建过程在开放手术中相对容易，但如果在腹腔镜下进行，由于操作空间所限，膀胱黏膜与逼尿肌分离不易，建立足够长度的黏膜下隧道较为困难，同时，缝合和打结过程也容易撕裂膀胱黏膜，增加手术操作难度[5-6]。

Al-Shukri等[7]于1983年报道了114例采用乳头插入法再植术治疗因血吸虫病导致输尿管下段狭窄的病例，随访术后半年及3年的抗反流情况，成功率分别达到94.7%（108/114）和94.2%（49/52）。其后Abou-Elela等[8]又报道了一组36例因同样疾病接受该术式的病例，术后静态及排尿期膀胱造影均未发现反流，显示出较好的抗反流效果。但是，由于上述报道病例选择的特殊性以及传统的黏膜下隧道法仍占据主导地位，该方法并未得到广泛应用。2004年国内李星智等[9]将该方法应用到腹腔镜手术中，对21例（25侧）不同类型的输尿管下段病变采用腹腔镜乳头插入法再植术，术后平均随访15个月，均未出现反流，认为该术式吻合方法简单，抗反流效果好，可望代替开放手术。

依照黏膜下隧道法的抗反流原理，植入后輸尿管壁内段的长度与输尿管管径的比例达到5∶1，才能形成稳定的抗反流效果[10]。但乳头插入法因输尿管垂直穿过膀胱壁，重建后的壁内段很短，无法满足比例要求，因而乳头本身在抗反流中的作用就显得更加重要。对照本组病例中无反流与出现反流的乳头在膀胱镜检中所见，笔者认为具有抗反流作用的乳头应该具备以下条件：一是乳头形态规则，无萎缩及凹陷；二是乳头管径适中，黏膜有效对合；三是有效的植入长度。三者虽各为独立因素，但可互相影响。

乳头形态的保持需要依靠输尿管壁肌肉组织的支撑，血运受到影响会引起肌肉萎缩，甚至纤维化改变，出现乳头的凹陷、萎缩。Demirtas等[11]观察发现纤维化的输尿管不能良好闭合，膀胱内压增加时，可导致反流。因此手术过程要特别注意血运的保护，游离输尿管时，尽量保留其系膜，避免剥离外膜。膀胱输尿管吻合时，输尿管侧应在外膜层面进出针，避免全层缝合对管壁内血运造成影响；管腔过宽需要缩窄时，应在对系膜缘侧裁剪多余管壁组织；另外，输尿管因病灶切除变短，植入有张力时，应游离膀胱并行腰大肌悬吊后再行吻合，避免因张力过大影响吻合口血运。本研究抗反流失败病例就考虑与同期行双侧再植，膀胱游离不够充分，吻合口张力过大有关。

本研究病例中无反流发生的乳头除喷尿时外，乳头黏膜处于持续闭合状态，并且随着膀胱充盈，乳头未出现形变及位置改变，说明乳头黏膜的有效对合在抗反流中有着重要作用。刘功学等[12]也认为乳头游离吻合在膀胱内部，当膀胱充盈时内压增加，游离的输尿管管壁四周受压，起到关闭管腔的作用，阻止了膀胱内尿液反流。因此，对于输尿管明显扩张，尤其是管壁菲薄者，适当的缩窄管腔有利于植入后乳头结构的稳定以及黏膜的对合。至于缩窄的方式是采用裁剪还是折叠，管径超过多宽才需要缩窄以及缩窄的程度，由于病例数量所限，尚无临床规范，文献报道不尽相同[13-14]。本组病例以18F尿管为支架，对管径超过1.0 cm的输尿管进行裁剪，使成形后的管径接近正常水平，有利于抗反流作用的形成。由于这个步骤是将输尿管下段通过Trocar拖至体外进行，可以提高操作的精准度，降低手术难度。

有关乳头的植入长度，临床尚无统一标准，文献报道从1.0～3.5 cm不等[8，15-16]。过短达不到抗反流效果，过长可因输尿管不必要的长段分离，有影响血运的可能。吕夷松等[17]以猪为模型做过动物实验，认为最佳植入长度为1.0～1.5 cm，形成的乳头最稳定，植入长度与最终在膀胱内形成乳头的长度变异小，抗反流作用好。短于此长度（0.5 cm），则无法形成乳头或乳头过短，不能抗反流；长于此长度（2.0～2.5 cm），则植入长度与形成乳头的长度变异大，而且容易出现狭窄[17]。本组病例的乳头植入长度为1.0 cm左右，除一侧出现萎缩凹陷外，其余均在膀胱内形成长0.8～1.0 cm形态正常、结构稳定的乳头，且均具有抗反流作用。为保证乳头的有效植入，在保护血运的同时，我们在乳头和膀胱吻合时，特别注意乳头侧的进针点选在乳头下缘，通过打结后，可将原设计长度的乳头完全植入膀胱内。

乳头插入法再植术相对于传统的黏膜下隧道法来说，虽然操作相对简单，但也具有很好的抗反流性，而且更加适合在腹腔镜下完成。但目前总体的病例数仍不多，许多技术环节尚需规范，例如乳头植入的长度、乳头成形时的要求等，相信随着该术式的逐渐完善，会被越来越多的术者采用。

志谢：文中示意图的绘制得到了李思怡同学的协助，特此感谢！

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