多发伤患者入住ICU时间延长的危险因素

邓 毅，陈晓梅

·短篇论著·

多发伤患者入住ICU时间延长的危险因素

邓 毅，陈晓梅

目的 探讨多发伤患者入住重症监护病房(ICU)时间延长(≥14d)的危险因素。方法 对2010年1月～2016年12月入住ICU、最终生存的834例多发伤患者进行回顾性研究，对可能影响或延长患者入住ICU时间的11个变量[年龄、性别、基础疾病、创伤严重度评分(ISS评分)、感染、院前急救、手术、致伤类型、急诊室处理时间、昏迷、机械通气]进行分析，找出导致入住ICU时间延长(≥14d)的关键独立危险因素。结果 96例被确定为入住ICU时间延长病例，在各种相关因素中，ISS评分、致伤类型、急诊室处理或滞留时间、机械通气4个变量是导致患者入住ICU时间延长的独立危险因素。结论 创伤救治链中，应高度关注ISS≥16分、高能量损伤的严重创伤患者；同时，加快严重创伤患者在院内各个环节的处理速度，优化急救流程，简化入院手续，在最短时间内使严重创伤患者得到确定性治疗，努力缩短严重创伤患者入住ICU时间，改善患者预后。

创伤； 多发伤； 重症监护； 住院时间； 延长； 危险因素

创伤尤其是严重创伤，已成为和平时期人类死亡的主要原因之一，被称为“现代文明社会的疾病”[1]。重症监护病房(ICU)的建立，不仅为包括多发伤在内的严重创伤患者的生命功能支持和器官功能维护提供了一个非常好的救治平台，也是提高救治成功率和减少伤残率的根本保证。资料显示，入住ICU时间越长，发生院内感染等并发症的风险会越高，预后越差[2]。作者通过研究导致多发伤患者入住ICU时间延长(≥14d)的各种因素，为指导临床医师在多发伤患者救治过程中采取预见性的防治措施、改善预后等提供参考。

资料与方法

1 一般资料

2010年1月～2016年12月共收治创伤患者2 357例，因伤情较重或治疗需要而入住重症监护病房(ICU)的多发伤患者938例，占39.80%，住院期间死亡104例，未纳入到研究中，最终纳入研究的多发伤患者834例。834例患者中，男性541例(64.87%)，女性293例(35.13%)；年龄13～78岁，平均43.7岁；道路交通伤662例，占79.37%，工程事故伤117例，占14.02%，治安事件致伤31例，占3.73%，其他24例，占2.88%；损伤严重程度评分(ISS)13～46分，平均20.2分。

2 纳入及排除标准

在ICU住院时间≥14d定义为入住ICU时间延长，包括急诊直接收治和由其他科室转入ICU的患者。严重颅脑损伤明显影响伤员的生存及预后，也会增加ICU的住院时间，故排除伴严重颅脑损伤(AIS≥3)的多发伤患者。本组834例患者中被确定为入住ICU时间延长者96例，占11.51%；其中男性62例，女性34例；年龄22～73岁，平均51.9岁。

3 研究指标

参照相关文献，从院前、院内、ICU期间三个救治环节中，筛选出导致创伤患者入住ICU时间延长的可能危险因素[2-4]共计11项变量，包括年龄、性别、是否合并基础疾病、创伤严重度评分(ISS评分)、是否发生院内感染、是否进行过院前急救、是否接受急诊手术、致伤类型、急诊室处理时间、是否昏迷、是否进行过机械通气。基础疾病指受伤前即有的疾病如慢性阻塞性肺气肿、高血压、糖尿病、肝病、肾功能不全、冠心病等；院内感染指入院24h后发生的各组织、器官、创面(口)及手术切口感染；院前急救指在院前或送往医院的急救车上所进行的有创或无创操作，旨在抢救伤员生命或纠正病理生理紊乱的一些救治措施，如气管插管、止血、包扎固定、抗休克、除颤等；致伤类型指穿透性损伤和非穿透性损伤(钝性损伤)。

4 统计学分析

结 果

1 入住ICU时间延长的单因素对比分析

将11项变量指标进行单因素分析，显示ISS评分、致伤类型、急诊室处理时间以及机械通气4项指标与创伤患者入住ICU时间延长有关(P<0.05)，见表1。

2 多因素Logistic回归分析

将ISS评分、致伤类型、急诊室处理时间以及机械通气4个变量进行多因素Logistic回归分析，显示4个独立危险因素与创伤患者入住ICU时间延长(≥14d)有关，见表2。

表1 创伤患者入住ICU时间延长的危险因素分析(n)

表2 创伤患者入住ICU时间延长的危险因素多因素Logistic回归分析

讨 论

ICU是多发伤患者救治的重要环节，是集中使用人力、物力和技术，为患者提供最佳治疗的医疗单元，尤其为多发伤患者提供了生命功能支持。但是，入住ICU时间过长不但浪费大量的医疗资源，还可能产生较多棘手的并发症，影响到其他危重患者的救治[5]。目前尚无关于入住ICU时间过长的确切定义，多数学者选择把入住ICU时间≥14d定义为入住ICU时间延长[6]。有研究显示，危重患者入住ICU时间的长短与住院期间死亡率有一定关系，因此，多数学者认为及时将术前或术后的多发伤患者转送ICU，进行生命功能支持或纠正病理生理紊乱，一旦病情稳定，应及时转出ICU，避免入住ICU期间发生各种并发症，影响患者预后[5]。

现代创伤医学的发展，使人们不停地探索一种客观评价伤情和预后的方法，作为制定严重创伤救治措施、评定医疗单元工作量、比较医护质量的工具，ICU期间的ISS评分、APACHE Ⅱ评分等评价体系，对评估疾病严重程度及预后有一定的准确性和特异性。但目前影响多发伤患者入住ICU时间延长的具体参数分析相关文献报道还不多。有学者以危重病患者预后为因变量，单因素分析筛选出与危重病患者预后明显相关的25个因素，发现入住ICU时间、APACHE-Ⅱ评分、Ca2+、乳酸、有创诊疗及机械通气时间是影响影响危重病患者预后的独立因素[7]。对严重创伤而言，多数学者认为损伤部位、GCS评分、休克、年龄、ISS评分、救治时间和措施等多种因素，会对入住ICU的时间长短产生一定的影响，但也缺乏大宗病例的循证医学证据[8]。因此，考虑到创伤救治链各个环节的多因素影响，笔者选择了一些较为客观、易得到的变量参数进行了相关性分析。结果表明，在诸多可能导致入住ICU时间延长的危险因素中，ISS评分、致伤类型、急诊室处理时间以及机械通气4个变量与患者入住ICU时间延长有关。ISS分值越高，伤情越重，患者的救治要求高，需要采取的治疗手段、救治措施会更多，ICU期间对重要脏器功能的支持和纠正病理生理功能紊乱的时间会更长。因此，对此类患者的救治应遵循时效救治、损害控制的原则，尽快处理后转ICU时进行生命功能支持，病情稳定或好转后及时转出到普通病房，尽量减少在ICU的入住时间。致伤类型是另一个与入住ICU时间相关的因素，穿透性损伤入住ICU时间延长者(16.8%)明显多于钝性损伤者(9.0%)，分析开放性或穿透性损伤多是高速、高能量的创伤，引起休克、腹膜炎、感染等并发症发生率明显高于钝性损伤者，多数患者需要进行手术治疗，并在术后转ICU进行器官功能支持和其他治疗，入住ICU的时间较钝性伤患者长。急诊室是接收救治危重伤员的重要场所，本研究显示，急诊室处理时间将直接影响患者的确定性治疗时间，如果不及时进行预检分诊、处理及分流，主客观上将造成患者急诊室处理时间延长，甚至延误患者的治疗，加重了患者的病理生理紊乱，不可避免地使入住ICU的时间延长。有研究显示，急诊室滞留时间≥4h导致创伤患者入住ICU时间>15d的比例显著增高，成为导致入住ICU时间延长的主要危险因素[2]。开通严重创伤救治绿色通道，对各个救治环节进行质量管理，简化创伤救治流程，规范各救治环节的处理措施，缩短院内急救的时间和空间，从而减少入住ICU的时间，有利于提高多发伤患者救治的成功率和降低死亡率[9]。以胸部创伤为主的多发伤患者，或有呼吸功能不全或呼吸功能障碍的多发伤患者，机械通气(有创或无创)是最常用的治疗手段之一，但机械通气在改善机体氧合的同时，长时间使用也可能引起诸如呼吸机相关性肺炎等并发症，不容忽视。呼吸机相关性肺炎是患者入住ICU时间延长和ICU内死亡的重要原因，ICU内发生肺部感染者约90%与使用呼吸机有关，因致病菌常常有较高的耐药性，治疗困难，死亡率达20%～30%[8]，此类患者需要在ICU花费较长时间治疗。因此，对于需要呼吸支持的多发伤患者，使用呼吸机时先考虑使用无创，无效时才考虑气管插管有创通气，病情好转后尽早脱机，这样可以避免相关并发症的发生，缩短患者入住ICU的时间。

本研究提示了严重创伤患者的致伤类型、ISS评分、急诊室处理时间、机械通气等变量是延长入住ICU时间的独立危险因素。笔者建议创伤科和急诊科医师、ICU医师，对ISS≥16、高能量损伤(尤其是开放性损伤)、需要呼吸机辅助呼吸的严重创伤患者应格外重视，并加强与家属的沟通，告之病情的危重性和预后的不确定性；同时，在对此类多发伤患者的救治中，需要加快院内救治链中各环节的处理速度，优化急救流程，简化入院手续，缩短院内各救治环节的时间与空间，在最短时间内使严重创伤患者得到确定性治疗。

[1] 陈立,黎檀实.建立与完善我国创伤急救医疗体系刍议[J].临床急诊杂志,2011,12(6):376-378.

[2] 李天琅,李辉,沈伟峰,等.创伤急救体系相关因素对患者住ICU时间的影响[J].中华创伤杂志,2012,28(5):432-436.

[3] 余华兵.感染性休克患者体温与住ICU时间及28d病死率的关系[J].中国医师进修杂志,2012,35(27):34-35.

[4] 伍育旗,余曼,张郁冠,等.冠状动脉旁路移植术后患者住ICU时间延迟的原因分析[J].中华危重病急救医学,2013,25(2):109-111.

[5] Williams TA，Ho KM，Dobb GJ，et al．Effect of length of stay in intensive care unit on hospital and long-term mortality of critically ill adult patients[J].Br J Anaesth，2010,104(4)：459-464.

[6] Huang YC，Huang SJ，Tsano JV，et al．Definition，risk factors and outcome of prolonged surgical intensive care unit stay[J].Anaesth Intensive Care，2010，38(3)：500-505.

[7] 董丽宏.影响ICU危重病患者预后的危险因素探讨[J].中国全科医生,2010,13(12B):4030-4032.

[8] 马吾浪·乌布利艾拉，张涛，景海涛，等. 严重多发伤患者的临床构成分析和预后影响因素探讨[J].中国地方病防治杂志,2013,28(6):462-464.

[9] 姚元章,孙士锦,谭浩,等.严重创伤救治的时效性探讨[J].创伤外科杂志,2011,13(2):103-106.

(本文编辑： 黄利萍)

Analysis of risk factors for prolonged ICU time in multiple trauma patients

DENGYi,CHENXiao-mei
(Intensive Care Unit,People’s Hospital of Hechuan， Chongqing 401519,China)

Objective To explore the risk factors of intensive care unit (ICU) time delay (≥14d) in severe trauma patients. Methods A total of 834 patients with polytrauma were studied retrospectively,who were admitted to the and ultimately survived from Jan. 2010 to Dec.2016. The 11 variables (including age,gender,underlying diseases,ISS,infection,pre-hospital care,surgery,type of injury,emergency room treatment time,coma,mechanical ventilation) that might affect or extend patients’ ICU were analyzed and the key independent risk factors that could prolong ICU time (≥14d) were discovered. Results There were 96 patients whose ICU time was prolonged,accounting for 11.51%. The four variables including ISS,injury type,emergency room treatment time,and mechanical ventilation were the independent risk factors that lead to prolonged ICU time. Conclusion In the trauma treatment chain,we should pay high attention to severe patients with ISS ≥16 and high energy injury. Meanwhile,we should accelerate the intra-hospital processing speed,optimize the emergency procedures,simplify procedures for admission,perform the definitive treatment of severe trauma patients within the shortest time,and try to shorten the ICU time of severe trauma patients and improve their prognosis.

trauma; polytrauma; intensive care; hospital stay; delay; risk factors

重庆市卫计委2013年医学科研计划项目面上项目(201302229)

401519 重庆，合川区人民医院ICU

陈晓梅，E-mail:535424109@qq.com

1009-4237(2017)07-0530-03

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.014

2017-01-23；

2017-04-07)