基于协同治理的基层医疗服务能力提升研究

张雷 傅涵 李月娥

[摘  要]协同治理是一个新的社会治理理论，强调在公共服务过程中，政府、非政府组织、企业、公民个人等子系统构成开放的整体系统，从而实现多元主体的共同治理。以沈阳市和平区为例，基层医疗服务存在服务网络建设不完善、配套设施老旧、医务人员技术水平参差不齐、服务理念和服务质量不适应新形势要求等问题，需要通过协同治理改变原来将政府主导等同于政府唯一主体的治理格局，用政府部门间合作、区域合作、央地合作、公私合作提高治理成效，适应医改政策导向，满足居民所需。

[关键词]协同治理;基层医疗;服务能力提升

[中图分类号]C916    [文献标识码]A    [文章编号]1672-2426（2017）08-0042-08

近年来，随着人口老龄化进程加快和人民生活水平的日益提高，广大居民群众对医疗服务需求呈现日益增长的态势。基层医疗服务机构作为基本公共卫生和基本医疗服务的提供者，在满足城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求方面发挥着重要作用。由于历史的原因，基层医疗服务一直没有受到足够重视，存在服务网络建设不完善、配套设施老旧、医务人员技术水平参差不齐、服务理念和服务质量跟不上的问题，居民对基层卫生服务能力普遍缺乏信心。为适应新形势的需要，满足居民所需，适应医改政策导向，大幅度提升基层医疗服务能力，迫在眉睫。

一、基层医疗服务能力提升的理论支撑

协同治理是一种全新的社会治理理论，其最早并不是应用于社会学范畴，而是应用于电子商务和协同软件的开发、利用。协同治理理论的阐述与分析应该分别从协同和治理两个概念入手。

协同一词来源于协同学（Synergetics），是指彼此之间的互相协作，这个理论早在上个世纪70年代就由德国的物理学家哈肯和赫尔曼等人提出，在他们的理论体系之下，世界可以被看成是一个协同系统，世界之中的所有人和事都被看成是这个协同系统之中的各个子系统[1]。协同学就是研究协同系统在外在参量驱动下和子系统之间相互作用，以自组织的方式在宏观尺度上形成空间、时间或者功能上的有序排序的条件、特点及其演化规律的新兴综合性学科[2]。

基于协同学理论和治理理论，协同治理是指在公共生活过程中，政府、非政府组织、企业、公民个人等子系统构成开放的整体系统，货币、法律、知识、伦理等作为控制参量，借助系统中诸要素或子系统间非线性的相互协调、共同作用，调整系统有序、可持续运作所处的战略语境和结构，产生局部或子系统所没有的新能量，实现力量的增值，是整个系统在维持高级序参量的基础上共同治理社会公共事务，最终达到最大限度地维护和增进公共利益之目的[3]。协同治理是当代社会公共管理职能社会化的结果。协同治理理论的逻辑出发点是，公共管理并非政府或社会的事，可以创新公共服务供给机制，不断提高政府的公共服务能力和效率，发挥政府、社会组织、企业、公民个人等社会子系统在资源、知识和技术等方面的公共服务优势，达到共同参与、整合资源、互相博弈、协同行动、责任分担、利益共享的行为和过程[4]。与传统的政府公共事务治理主体不同，协同治理强调除政府外，市场、社会组织也应当成为社会治理的主體。治理的多元化一定程度上由于二元对立的治理模式，能够更好地适应现代社会的潮流和民众的需要。

我国长期实行计划经济体制，现行体制机制和社会治理方式是一切依靠政府，“全能主义政府”的社会治理理念根深蒂固。近年来，随着改革开放，市场经济的健全和发展，我国的社会分工越来越细致，公共服务和社会治理环境发生了巨大变化，治理网络逐渐突破原来简单的线与线之间的关系而成为复杂的关系网络系统。政府提供的公共服务和社会保障体系明显与社会公众的需求不匹配，政府治理所需要的费用在不断攀升、入不敷出，治理能力也在面临前所未有的挑战。当今社会的公共服务供给，仅依靠政府作为主体是远远不够的，强调政府、社会与市场的合作，强调“多中心治理”的协同治理理论逐步登上历史舞台。

作为公共服务和社会保障的重要内容，基层医疗服务具有覆盖面广、保障性强、符合居民刚性需求、以预防为主、投入低、保障效果好的特点。目前，我国公共卫生体制改革进入改革的攻坚期与深水区，各项改革“牵一发而动全身”，既要兼顾相关利益主体，整合相关信息、知识和资源，实现各方的合作共赢，又要达到居民的认可和满意。面对这么系统复杂的问题，单靠政府解决起来困难而漫长，甚至显得心有余而力不足。基层医疗服务能力的提升，既要发挥政府在其中的主导作用，同时必须通过政府与市场、社会的合作。具体地说，提高治理成效，实现集体决策，政府部门间合作、区域合作、央地合作、公私合作等都可以是具体的合作形式。从这一层面看，协同治理是提升我国基层医疗服务能力的必然选择。

二、基层医疗服务能力现状——以沈阳市和平区为例

基层医疗卫生服务机构是医疗卫生服务网络的网底，一般情况下是指最小的行政区划级别的医疗机构。我国基层医疗服务机构主要包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部（所）和军队基层卫生机构等[5]。本文研究对象主要针对城区的基层卫生服务机构，即：社区卫生服务中心（站）。本文认为，基层医疗服务能力包含基层医疗机构主体的基础设施建设、人才队伍建设、管理和运行机制规范化建设等一系列硬件和软件建设水平，是开展基层医疗服务，满足居民基本公共卫生服务和基本医疗服务能力的总和。现行国家文件中的“基层医疗服务能力”概念与服务质量、管理水平、保障条件并列在一起，仅包含开展医疗服务活动的具体内容。相比之下，本文所指的是广义的概念。基层医疗服务能力的高低直接关系到能否公平、效率、合理地配置基础公共卫生资源，保障基础卫生服务的公益化、均等化，也直接关系到大众健康水平。提升基层医疗服务能力是增强居民获得感和幸福感的有力措施。

一个地区基层医疗服务能力的高低与经济发展水平密不可分。沈阳市作为辽宁省省会城市，在全国一、二线大城市中处于中游，和平区处于沈阳市的中心区域，是沈阳市的政治、经济、科教、文化中心，区域面积为61.06平方公里，下辖13个街道办事处、105个社区，户籍人口65.2万人，常住人口70.1万人，交通发达，医疗资源丰富。和平区的基层医疗服务能力在全国具有一定代表性，本次研究以沈阳市和平区为例，以点带面，力争为我国基层医疗服务能力提升提供有效借鉴。

1.基本硬件配置。硬件配置指的是基层医疗服务机构的房屋、床位、大型诊疗设备等设施的配置情况，完善的硬件配置是基层医疗服务能力得以体现的基本条件。按照“一街道一社区”的标准，和平区共建有社区卫生服务中心13个，下设社区卫生服务站16个。目前，就和平区而言，全区社区卫生服务中心（站）总用房建筑面积为48919.77m2。其中，社区卫生服务中心总建筑面积为44967.03m2，平均建筑面积为3459m2，社区卫生服务站总建筑面积为3952.74 m2，平均建筑面积为208m2，均达到国家标准[6]。76.9%的社区卫生服务中心和18.8%的服务站用房为自有房屋，15.4%社区卫生服务中心和12.5%的服务站用房为免费借用，7.7%的社区卫生服务中心和68.8%的服务站用房为租用，租用房屋费用全部由政府承担（参见图表一）。床位设置方面，和平区社区卫生服务中心共有编制床位410张，实际开放床位219张，13个社区卫生服务中心中，7个开设住院病房，占53.8%，6个未开设，占46.2%。每千服务人口？穴指常住人口？雪社区卫生服务中心床位数0.59张。大型诊疗设备配置方面，13个社区卫生服务中心全部配备了彩超、全自动五分类分析仪、全自动尿液分析仪、中医康复理疗设备、中药储存、煎药设备等。其中，有2个社区卫生服务中心配备了CT（电子计算机扫描），7个社区卫生服务中心配备了DR（数字化X线摄影）。此外，太原街社区卫生服务中心单独成立了区域中心实验室，配备了全自动生化仪、酶标仪、凝血仪等检验设备，达到了三级医院实验室水平。

2.人员配备。人员配备包括基层医疗服务机构全体工作人员的机构编制情况，以及年龄、学历、职称的结构分布情况。高水平的人员队伍是基层医疗服务能力的软实力体现，是基层医疗机构可持续发展的保障。和平区社区卫生服务中心共核定事业编制716人，现有卫生专业技术人员及各类管理人员、工勤人员共1099人，其中，体制内在编人员580人，外聘和派遣制人员519人。现有人员中，卫生技术人员963人，其中，体制内在编500人，外聘和派遣制人员463人，外聘人员占卫生技术人员总数的48.1%（参见图表二）。卫生技术人员的年龄结构是35岁以下占39.3%，36-45岁占22.9%，46-55岁占24.9%，55岁以上占12.9%;学历结构是大专以下学历占54.2%，大学本科学历占42.4%，硕士研究生学历占3.4%;职称结构是，初级职称占47.8%，中级职称占36.2%，副高级以上职称占10.8%，无职称人员占5.2%（参见图表六）。

3.经费来源。稳定的经费来源是基层医疗服务能力可持续发展的动力。和平区现有的社区卫生服务机构均为政府设立的非营利性医疗机构，差额拨款事业单位，资金来源包含两方面：政府财政资金投入和医疗收入。政府财政资金投入方面，和平区区级财政在2010年至2016年期间，对社区卫生服务中心拨付卫生事业经费分别为7550、7623、9442、8436、9188、10143、9938万元（参见图表三）。人均基本公共卫生服务经费由2010年的25元提高到2016年的45元，由省、市、区三级财政分别承担48%、26%、26%，人员和运行经费基本得到保证。醫疗收入方面，2016年和平区社区卫生服务中心共收入7317万元，其中，诊疗收入2556.77万元，占34.9%，药品收入4615万元，占63.1%。诊疗收入较上年同比增加14%，药品收入增加7.4%。医保收入增加18%，医保收入占比基本持平（参见图表四）。

4.服务内容。基层医疗卫生机构主要面向社区居民承担基本公共卫生服务和基本诊疗服务。其中，基本公共卫生服务主要涉及12大类、46项，包括：预防、保健、健康教育、计划生育等。目前，和平区健康档案建档人数为52.69万人，2016年共设置健康教育宣传专栏257个，开展公共健康咨询活动124次，举办健康知识讲座169次。预防接种实际接种总人次数为90993人次，新生儿访视率为95.68%，孕产妇、65岁以上老年人、高血压、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率分别为97.3%、70.92%、47.87%、45.01%。基本诊疗服务包括常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人。2016年，和平区社区卫生服务机构门急诊总人次数为751602人次，其中急诊人次数为39498人次，中医服务总人次数为161717人次，住院床日数为21240人次，门诊病人人均诊疗费用为80.7元，住院病人床日均诊疗费用为243元（参见图表五）。诊疗用药方面，和平区各社区卫生服务中心执行国家基本药物目录，尤其值得一提的是，2010年开始，和平区在辽宁省率先实行药品零差率销售，药品的价格平均下降30%。从上述数据可以看出，和平区社区卫生服务中心基本公共卫生服务覆盖了绝大多数婴幼儿、孕产妇，以及近半数的慢性病患者，门诊和住院诊疗接待量较大，医疗服务基本得到居民认可，药品销售体现惠民思想，让居民得到非常明显的实惠。

三、基层医疗服务存在问题

经过多年的努力，我国基层医疗服务能力有了显著提升，但面临居民日益增长的服务需求，基层医疗服务还存在着不少困难和问题，突出表现在以下几个方面：

1.硬件设备低水平投入导致基层医疗服务网络建设不完善。按照国家卫计委《社区卫生服务中心、站设置标准（建标163-2013）》[7]要求，每个街道应设置一个社区卫生服务中心，社区卫生服务站作为社区卫生服务中心的补充，应达到让居民步行15分钟内就能够享受到基层医疗服务的要求。“十一五”期间，和平区规划了10个社区卫生服务中心、30个社区卫生服务机构站，并完成了规划任务。但是“十二五”期间，社区卫生服务站减少至16个。相对区居民密度高、流动人口多、医疗服务需求大的现状，和平区有很多地区的基层医疗服务机构达不到“15分钟服务圈”的要求，存在数量不足、覆盖率不够高、布局不均衡的问题，未能建成完善的服务网络，满足不了居民就近就医和享受基本卫生服务的诉求。造成这种情况有以下因素：一是城区拆迁改造，周围居民异地安置，对社区卫生服务机构无需求;二是大量房屋存在租用借用情况（参见图一），存在个人产权房屋擅自终止租房合同的情况，房屋使用稳定性差;三是社区卫生服务机构需按规划根据居民需求设置，在规划区域内短时间没有找到适宜用房。

此外，由于投入资金有限，和平区社区卫生服务中心共有床位410张，每千服务人口床位数0.59张，较国家1.2张的标准[8]差距较大，还需增加病床430张，方可达到国家最低标准。医疗设备低水平重复投入的问题也十分突出，作为门诊诊疗必备的检验设备，如生化分析仪等，由于购买时资金有限，选择性小，只能采购价格低廉的低端设备。由于设备稳定性差，造成检验结果不稳定，工作效率降低，增加了维修质控成本和人力运行成本，甚至有很多设备使用5-7年即需要重新购买，造成大量资源浪费，直接影响服务能力。

2.激励机制不健全影响医疗服务人员服务质量。和平区社区卫生服务中心卫生技术人员存在年龄断层、专业技术水平较低、数量不足、结构不合理等问题。卫生专业技术人员年龄主要分布在35岁以下和46岁以上两个年龄段，比例分别为39.3%和37.8%;学历主要集中在大专及以下学历，拥有大学本科及以上学历的占45.8%，勉强达到“本科及以上学历达到40%以上”的要求[9]，其中拥有硕士研究生学历的仅占3.4%，可谓凤毛麟角;职称主要集中在中级职称及以下，拥有副高级以上职称的仅占十分之一（参见图表六）。2013年以后，和平区卫计部门采取了聘任一线卫生专业技术人员的措施，陆续聘用了一些同工同酬派遣制和临时工聘任制卫生专业技术人员来弥补空缺，人员的学历情况得到了一定的提高与改善，研究生、本科生所占比例逐步增加，35岁以上卫生专业技术人员所占比例由9.7%增加到了30.8%。

然而，专业人才仍旧贫乏，现有卫生专业技术人员满意度和稳定性不高，高水平卫生专业技术人员依然难以挽留在基层。影响医疗服务人员服务质量原因主要是激励机制不健全：一是编制配置存在缺陷，按照国务院办公厅《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）年》中人员配置要求，“到2020年，每千常住人口基层卫生人员数达到3.5人以上”[10]，目前和平区内基层医疗卫生机构在编人员数量不到目标值的23%，根本满足不了实际工作需要;二是绩效工資总量不能突破，相比国有大型医院和大部分民营医院，基层医护人员的薪酬微薄、工作量大，付出和收入不成正比;三是技术职称岗位设置使社区卫生技术人员职业发展受限。目前，中级职称、高级职称晋升受岗位设置限定，无法聘用相应技术职称，还有基层医护人员存在高职低聘的情况（和平区共有30人，占6%）。以上种种管理体制限制，严重影响了基层医护人员的工作积极性，人才外流现象很严重，直接影响基层医疗服务质量。

3.导向性政策缺失限制医疗服务能力提升。分级诊疗、基层首诊、双向转诊是国家医疗卫生事业的发展方向，它既对基层医疗服务能力提出更高要求，同时也是提升基层医疗服务能力的有利契机。然而目前，尽管基层医疗服务机构从宣传、服务模式等方面采取了很多措施，但在居民尚未对基层医疗服务能力完全信任的情况下，特别是在和平区“出门就有大医院”的医疗环境下，让患者放弃自由择医权，转变既往多年“常见病去大医院，找大专家诊疗”的固有观念，没有配套的导向性转诊政策支持，光靠基层医疗服务机构的努力显得力不从心。

导向性政策的缺失体现在：一是基本医疗保险政策对患者的来源限定缺乏差异性。现有医保报销政策体制下，经过基层医疗服务机构转诊和未经过转诊的患者在统筹基金起付标准、报销比例上毫无差别，到三级甲等医院统筹基金起付标准都是1200元，报销个人负担比例都是14%，尤其是对于那些本应在社区进行慢性病康复的患者，其结算方式也没有区分，这使得基层医疗服务机构与硬件条件和技术水平都很强的大医院相比，没有任何优势，没有患者愿意到基层首诊，双向转诊明显缺乏医保政策的导向性支撑，患者还是愿意“有病直奔大医院”，这对基层医疗服务机构的发展十分不利。二是基层医疗服务机构临床药品品规受限。在全面实施国家基本药物制度过程中，有很多药品禁止基层医疗服务机构开具，尤其是慢性病用药，如：治疗糖尿病的预混胰岛素、治疗高血压的长效缓释降压药等，在基层医疗服务机构都无法买到。一部分患者特别是慢性病人，长期、晚期老年综合征患者被迫往返于大医院，甚至有的患者想从大医院转回基层医疗服务机构进一步康复治疗，也存在药品衔接不上的问题。基层医疗服务机构不能满足居民的用药需求，对患者缺乏吸引力，基层医生与上级专家的联合诊疗也受到制约，医疗技术、特色专科发展也受到限制……种种原因直接影响基层医疗服务能力提升。

4.服务理念和服务模式陈旧阻碍医疗服务能力提升。2017年，国家正式提出“到2025年实现全人群全生命周期健康管理，有效控制慢性病危险因素”[11]。全生命周期健康管理，有别于疾病管控，是以人作为主体的服务理念。推行全生命周期健康管理和健康服务体系建设，主要任务在基层医疗机构，是基层医疗服务能力提升的理念支撑和内在动力。

目前，在现实利益和绩效压力面前，基层医疗服务机构依然重治疗、轻预防、缺康复，在服务理念和服务模式方面距离全生命周期的健康管理建设目标还有一定差距：一是推动基本公共卫生服务和家庭医生签约的主动性不强。在社区卫生服务中心开展家庭医生签约服务是贯彻全生命周期的健康管理这一理念的有效载体，是提升基层医疗服务能力的有力抓手，和平区大部分社区卫生服务中心从2016年底才开始启动家庭医生签约服务，但目前进展缓慢，重点人群签约率平均为20%，全人群仅为5%，还远远满足不了居民需求。二是缺乏伴随一生的居民健康档案。以和平区为例，虽然健康档案建档率已达到八成以上，但内容不全的现象普遍存在，信息更新机制还没有建立，健康档案真正服务居民健康的作用还体现不出来个人健康记录断层，医疗信息割裂，直接影响对居民进行健康管理服务的能力。三是在服务内容的扩展上还有待加强。国家近年来积极倡导的“医养结合”模式对基层医疗服务能力提出了很高要求，基层医疗服务机构本应大有作为，但目前医疗康复、健康管理、健康养生方面缺乏明确的区域规划，成熟有效的社区“医、护、养”一体化模式尚未形成，应对人口老龄化压力巨大。

四、多方协同提升基层医疗服务能力

针对以上问题，基于协同治理理论，提出以下提升基层医疗服务能力的对策建议：

1.加强政府部门间合作，为基层医疗服务能力提升提供坚实的硬件基础。

基层医疗服务机构的硬件配置需要全面提升，提升的目标和方向应该是建设高标准、现代化的服务场所，配置足够数量和质量的医疗设施（包括床位），实现信息化管理，并在此基础上，增加服务点位，扩大服务覆盖面，形成完整的服务网络。硬件配置的全面提升需要多部门联手协作。

首先，规划建设部门要健全基层医疗服务网络，综合考虑区域内卫生计生资源、服务半径、服务人口以及城镇化、老龄化、人口流动迁移等因素，制定科学、合理的社区卫生服务机构设置规划，按照规划逐步健全服务网络。特别是在城市新建居住区或旧城改造过程中，要将社区卫生服务中心作为“大社区”建设的一部分，与住宅统一规划、同步建设、同时投入使用，对流动人口密集地区，应当适当增设社区卫生服务机构，确保基层医疗服务机构覆盖全体居民，实现“15分钟服务圈”的目标。

其次，财政部门要加大资金投入力度，改善基层医疗服务环境。可以通过收购置换的方式，盘活辖区内闲置用房，确定房屋永久产权，保证基层医疗服务机构用房稳定。此外，财政要保证每年拿出固定资金，用于支持基层医疗服务机构创造干净、整洁、舒适、温馨的就诊环境，营造适宜服务氛围，赢得居民的心理认同，并高标准配备医疗诊疗设备，采购医用耗材，提高医疗诊断水平，保障医疗质量安全。

第三，大数据和信息产业发展部门应加强信息资源配置，建立完善的基层医疗服务信息化平台，提升基层医疗的现代化、信息化服务能力[12]。和平区超前推进“互联网+社区医疗”项目，开发了电子病历、电子健康档案、慢性病管理、实验室管理系统，能够实现诊疗网上预约、检验数据全区共享、健康教育微信宣传、家庭医生定期提醒等服务，下一步还要普及应用居民健康卡，实现就医“一卡通”，推进区域内大医院与基层医院数字化影像、检验、心电、病理中心建设，加设远程视频培训、会诊中心，实现患者自助挂號和诊间结算。这些数字信息化技术实现的互联互通、资源共享，不仅为分级诊疗、双向转诊提供必要的技术支持，还可以加强医患互动，改善居民感受，提高服务效能。

2.加强区域合作，为基层医疗服务能力提升提供人才和技术保障。

区域合作主要是指通过基层医疗机构与区域内的公立二级、三级医院建立签约合作机制，实现三级医疗机构协同联动，以充分整合区域内医疗、人才、技术、管理资源，达到共同提高医疗服务能力的目的。和平区域内优质医疗资源丰富，现有中国医科大学附属第一医院、盛京医院、辽宁中医药大学附属第三医院、沈阳医学院附属第二医院、解放军第二Ο二医院等8家三级综合医院，以及沈阳七院、沈阳中医院等重点专科医院，利用好这些优势资源，与之合作，能够为基层医疗服务机构提供大量人才和技术支持，是基层医疗机构提升服务能力、提高医疗质量最有力的措施和最有效的途径。加强区域合作，主要包括以下几个模式。

首先，患者实现双向转诊。基层医疗服务机构与公立医院签约组成“一对一”或“多对一”的医疗联合体，建立“分级诊疗、基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医新格局。基层医疗机构根据患者病情需要，将疑难、重症患者上转到公立医院诊治，通过建立专属绿色通道，缩短住院等候时间，诊断明确、病情稳定、需要进行康复治疗的患者下转回社区卫生服务中心继续治疗，减少医疗费用支出，即“小病基层治、大病再转诊、慢病疗养回基层”。

其次，医务人员实行双向流动。鼓励公立医院医生到基层医疗服务机构多点执业，通过坐诊、带教、查房，或直接组建“公立医院专家+社区家庭医生”联合服务团队，提升基层医疗服务诊治能力。基层医务人员，尤其是针对全科医生，也要建立长期、定期的人才培养机制，到公立医院轮训、进修，提升业务水平。

第三，以项目为切入点，强化公立医院的技术支撑作用。通过定期举办学术研讨和流活动，合作开展慢病管理等项目研究，提高基层医务人员科研能力，规范基层医务人员健康管理行为，以公立医院的技术力量带动基层医疗服务能力提升和快速发展，增强基层医务人员的技术自信以及居民对基层医疗的认知度、信任度。

3.加强央地合作，为基层医疗服务能力提升提供导向性理念和政策支持。

中央对基层医疗服务能力提高的支持主要体现在导向型理念的引导和政策的制定实施上。十三五期间，中央加强医改工作顶层制度设计，明确以“保基本、强基层、建机制”为总体原则，以创新发展为动力，以维护公益性、调动积极性、保障可持续为目标。具体到提升基层医疗服务能力，更新理念，深化改革，主要围绕三个方面。

首先，要加强基层医疗服务人才队伍建设，更新基本公共卫生服务理念，通过深入推广家庭医生签约服务制度，为居民提供全生命周期健康管理，引领基层医疗服务回归公益性，实现全程化、均等化。中央应该尽快出台具体、操作性强的相应政策，提高基层医务人员的编制核定标准，大幅度提升待遇水平，放宽职称等级比例限制，稳定人心，留住人才，进而规范全科医生执业注册，组建优秀的全科医师团队，加快推进家庭责任医生签约服务。根据辖区服务半径和服务人口，合理划分团队责任区域，实行网格化管理。签约医生团队可以由医生、助理、护士等5-6人组成，掌握辖区居民主要健康问题，开展健康教育和健康促进、危险因素干预和疾病防治，实现综合、连续、有效的健康管理服务。力争到2020年，实现家庭医生服务基本覆盖全市居民的目标，使家庭医生成为居民健康、医疗服务与卫生费用的“守门人”[13]。

其次，要深化医保支付方式改革。健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理。加速医保双向转诊机制设计及运行，充分发挥其在政策引导、就医管理、费用结算等方面的积极作用，以及对居民选择就诊机构的引导性作用，促进各级医疗机构之间的优势互补及病人的合理分流。对基层医疗服务，要推行按人头付费的付费方式改革，并将按人头付费与高血压、糖尿病、血液透析等慢病管理相结合。通过医保政策调整，吸引居民到基层问诊的同时，要加大对基层医疗机构的政策资金扶持，保证其可持续发展，真正提高服务能力。

第三，要放松对基层医疗服务的药品目录限制。基层医疗要围绕患者需要增补药品目录，摒弃价格因素，在实现降低医疗费用的基础上，尽力满足居民医疗需求。同时，不完全限制基层医疗服务对基本药物目录外药品的使用，患者可以在基层医疗服务机构中低价、平价购买到其所需药品。这样一来，既能实现基层医疗与上级医院的药品衔接，满足基层医疗业务开展的需求，也能切实提高居民满意度，提高基层医疗服务居民的能力。

4.加强公私合作，为基层医疗服务能力提升提供资金活力。基层医疗服务能力提升乏力的重要原因之一是国有资本在卫生领域的绝对垄断地位没有得到改变，政府作为公共卫生的唯一投资主体长期以来形成了思维惯性。在当前居民医疗卫生需求日益增长的新形势下，基层医疗服务能力的供给矛盾日益突出，政府作为唯一的基层医疗服务供给主体，压力越来越大。协同治理需要发挥利益相关方的参与功能，提升基层医疗服务能力，政府与市场的合作是必不可少的。

营利性组织参与基层医疗服务一般有两种途径：一是在基层医疗服务的某些领域，可以吸收部分社会资本参与管理，二是政府直接向相关营利性组织购买服务。近几年，国家陆续出台相关政策，鼓励社会力量举办基层医疗卫生机构，并探索通过政府购买服务的方式，对社会力量举办的基层医疗卫生机构提供的基本医疗卫生服务予以补助[14]。近期，北京市出台意见，探索政府与社会资本合作模式，允许公立医院在保障资产安全、医疗质量安全的前提下，以特许经营的方式与社会资本开展合作[15]。公私合作举办基层医疗服务机构，PPP模式就是一条好的解决路径。PPP模式以政府与私人部门间的特许权协议为基础，有效解决了财政直接投资效率方面的先天劣势，同时在公、私两部门间建立紧密的利益联系，规避了私人部门道德风险。政府可以在土地供应、人才保障、财政奖励、税收减免等方面鼓励社会资本进入，并明确社会资本在基层医疗服务领域的目标，加大扶持民资办医。和平区近年来引进的蓝卡社区医疗养老机构就是这方面的成功探索。从效果看，居民对这种公私合作模式的医疗服务普遍感到满意，也是基层医疗服务能力提升的一种快捷、有效的途径。

参考文献：

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[7]社区卫生服务中心、站建设标准（建标163-2013）[Z].国家卫生和计划生育委员会.建标[2013]62号，2013.04.10.

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[10]全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）[Z].国务院办公厅.国办发[2015]14号，2015.02.06.

[11]中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）[Z].国务院办公厅.国办发[2017]12号，2017.02.14.

[12]社区卫生服务提升工程实施方案[Z].国家卫生和计生委办公厅.国卫办基层函[2015]1021号，2015.11.16.

[13]关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见[Z].上海市政府办公厅.沪府办发[2015]6号，2015.01.29.

[14]关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见[Z].国务院办公厅.国卫基层发[2015]93号，2015.11.25.

[15]关于促进卫生与健康事业改革发展的意见[Z].北京市委市政府，2017.03.18.

责任编辑  张小莉