心脏手术相关急性肾损伤患者的远期预后

马露露 邬步云 邵永丰 刘 思 俞香宝 朱亚梅 邢昌赢 毛慧娟

心脏手术相关急性肾损伤患者的远期预后

马露露1邬步云1邵永丰2刘 思3俞香宝1朱亚梅1邢昌赢1毛慧娟1

目的：观察心脏手术相关急性肾损伤(CSA-AKI)患者的远期存活情况及肾脏转归。 方法：本研究纳入2012年1月至2013年12月在南京医科大学第一附属医院住院行心脏手术治疗的患者，按是否发生CSA-AKI分为AKI组与非AKI组，平均随访3年，记录远期生存率及慢性肾脏病(CKD)3期及以上的发病率，并分析其相关影响因素。 结果：共纳入1 363例心脏手术患者，CSA-AKI发病率为33.5%。AKI组3年累计生存率低于非AKI组(88.8%vs97.2%，P<0.001)；与非AKI组比，AKI显著增加患者的死亡风险(HR 2.62，95%CI 1.53～4.50)；多因素COX回归分析显示，AKI是增加死亡风险的独立危险因素；90d存活的AKI组术后3年CKD 3～5期的发病率高于非AKI组(9.9%vs2.3%，P<0.001)；与非AKI组比，AKI组发生CKD 3～5期的风险增加(HR 3.10，95%CI 1.75～5.48)； 多因素COX回归分析显示，AKI是增加远期CKD 3～5期风险的独立危险因素，高龄、术前估算的肾小球滤过率(eGFR)低也会增加远期CKD 3～5期风险。 结论：CSA-AKI显著增加患者术后3年的死亡风险和CKD 3～5期发病率。需重视CSA-AKI的防治，并加强肾功能的长期随访，以改善患者的远期预后。

急性肾损伤 心脏手术 生存 慢性肾脏病 危险因素

心脏手术相关急性肾损伤(cardiac surgery-associated acute kidney injury，CSA-AKI)是心脏术后常见并发症之一，根据AKI诊断标准不同，CSA-AKI的发病率8.9%～39%[1]。CSA-AKI不仅影响患者的短期预后[2-3]，还影响患者的长期存活情况[4-5]，与慢性肾脏病(CKD)的发生发展相关[6-7]。目前国内有关CSA-AKI长期预后的研究甚少[8-9]。本研究通过随访心脏术后患者的存活及肾功能情况，分析CSA-AKI对心脏术后患者预后的影响，为加强CSA-AKI患者的围手术期管理及术后随访提供依据和指导。

对象和方法

研究对象 2012年1月至2013年12月在南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)心脏大血管外科行手术治疗的患者1 517例。排除标准：年龄<18岁；24h出入院；术前已达CKD 3期及以上[估算肾小球滤过率(eGFR) <60 ml/(min·1.73m2)]；心脏移植患者；90d内失访患者。共有1 363例纳入本研究。因本研究为非干预、观察性研究，本院伦理委员会免除书面知情同意书。

相关定义 AKI诊断及分期标准参照改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的AKI指南[10]。肾功能恢复标准参照ATN研究[11]。出院时肾功能转归：完全恢复指血清肌酐(SCr)不高于基础值44 μmoL/L；部分恢复指治疗后SCr高于基础值44 μmoL/L但摆脱透析；不恢复指依赖透析治疗。心功能分级按照纽约心脏协会(NYHA)推荐的标准。CKD诊断标准参照KDIGO推荐的指南[12]。eGFR计算采用CKD-EPI公式。

研究方法 双向性队列研究。回顾性分析2012年1月至2013年12月心脏手术患者术前及术后2周内SCr及尿量情况，根据患者是否发生CSA-AKI分为AKI组和非AKI组[13]。收集患者的人口统计学资料、术前合并症、基础心肾功能、实验室检查、手术类型、术中心肺旁路(CPB)情况、术后并发症。观察其短期预后，包括住院时间，ICU时间，住院死亡率，出院肾功能恢复情况，90d死亡率等。2014年1月至2016年9月，每3～6个月对纳入人群进行电话、信件及门诊随访，记录肾功能情况(SCr水平)及存活情况。观察终点为全因死亡，次要观察终点为发展为CKD 3～5期[eGFR<60 ml/(min·1.73m2)]。

统计方法 采用SAS 9.2软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差或中位数及四分位数表示，组间比较采用Studentt检验或Kruskal-Wallis检验。分类资料以率表示，组间比较采用卡方检验。采用多因素COX回归分析预后的危险因素。采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验。所有检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般临床资料及短期预后 1 363例患者中男性682例，年龄(52.2±14.1)岁，术前eGFR为104.2±25.8 ml/(min·1.73m2)。单纯瓣膜手术681例(50.0%)，单纯冠状动脉旁路移植术(CABG)282例(20.7%)，主动脉手术65例(4.8%)，瓣膜联合冠状动脉旁路移植术38例(2.8%)，其他手术297例(21.8%)。CSA-AKI发病率为33.5%(457/1 363)，其中AKI 1期337例(24.7%)，AKI 2期76例(5.6%)，AKI 3期44例(3.2%)。患者一般临床资料及短期预后见表1。其中41例患者90d内死亡，死亡率3.0%，后续长期随访纳入病例数为1 322例。

远期预后 3年随访中全部患者有生存情况随访，故3年生存情况随访应答率100%。90d存活患者3年随访中有60例患者未做肾功能检查，故90d存活患者3年肾脏情况随访应答率95.5%。

中位随访时间1 177d(968～1 425d)，累计生存率非AKI组、AKI组分别为97.2%、88.8%，其中AKI 1～3期累计生存率分别为94.1%、92.1%、43.2%。Kaplan-Meier生存曲线显示，AKI组累计生存率显著低于非AKI组，随着AKI分期的增加，累计生存率下降。另外，出院时肾功能恢复情况越差，累计生存率越低(P均<0.000 1)(图1A-C)。

90d存活的AKI组累计CKD 3～5期发病率显著高于非AKI组(9.9%vs2.3%，P<0.000 1)。随着AKI分期的增加，累计CKD发病率增加(表2)。出院肾功能恢复情况越差，累计CKD发病率越高(P均<0.000 1)(图1D-F)。

CSA-AKI对患者远期预后的影响 在校正了其他因素后，AKI组较非AKI组死亡风险增加(HR 2.62，95%CI 1.53～4.50)；并且随着AKI分期增加，死亡风险风险进一步增加。出院肾功能完全恢复组较非AKI组比较，死亡风险无明显统计学差异，但肾功能部分恢复组以及不恢复组较非AKI组比，死亡风险明显增加(P<0.001)(表3)。

在校正了其他因素后，AKI组较非AKI组发生CKD风险增加(HR 3.10，95%CI 1.75～5.48)，并且随着AKI分期增加，发生CKD风险明显增加。此外，AKI组即使出院肾功能完全恢复，但与非AKI组比较，进入CKD 3期以上风险仍显著增加(表4)。

远期预后的影响因素 多因素COX回归分析，在校正了其他因素的影响，AKI仍是增加远期死亡风险的独立危险因素(HR=2.00，P=0.019)，而房颤(HR=2.06，P=0.024)、心功能3～4级(HR=2.20，P=0.008)、手术时间长(HR=1.18，P=0.002)、术后呼吸衰竭(HR=8.25，P<0.001)、机械通气时间长(HR=1.15，P<0.001)也增加远期死亡风险。CABG与非CABG相比，远期死亡风险较低(HR=0.44，P=0.009)。

多因素COX回归分析，校正其他因素影响后，AKI仍是增加远期CKD 3～5期风险的独立危险因素(HR=3.05，P<0.001)，高龄(HR=1.03，P=0.041)也增加远期CKD 3～5期风险。术前eGFR高，远期CKD 3～5期风险减少(HR=0.98，P=0.002)。

表1 一般临床资料及短期预后

BMI：体质量指数；COPD：慢性阻塞性肺疾病；eGFR:估算的肾小球滤过率；CPB：心肺旁路;a：比较AKI 组与非AKI组;b：比较AKI不同分期各组

表2 心脏术后远期预后

a：AKI组和非AKI组组间比较；b：不同分期各AKI组组间比较；c：90d存活且有肾功能随访者为分母

图1 心脏手术患者远期预后A～C:分别为心脏手术患者生存曲线图；D～F:分别为心脏手术患者进展为CKD 3期以上的生存曲线图；A与D按是否发生CSA-AKI分类，B与E按AKI分期分类，C与F按出院肾功能恢复情况分类；AKI:急性肾损伤;CR：完全恢复；PR：部分恢复；NR：不恢复

表3 CSA-AKI对患者远期生存的影响(n=1 363)

CSA-AKI:心脏手术相关急性肾损伤；校正模型：纳入性别、年龄、合并高血压、糖尿病、术前肾功能、射血分数、术前 白蛋白、手术类型、手术时间

CSA-AKI:心脏手术相关急性肾损伤；CKD：慢性肾脏病；校正模型：纳入性别、年龄、合并高血压、糖尿病、术前肾功能、 射血分数、术前白蛋白、手术类型、手术时间

讨 论

本研究显示，CSA-AKI增加患者长期死亡风险与CKD发病风险。随着AKI分期增加，死亡风险及CKD风险逐渐增加。更值得注意的是，即使出院时肾功能完全恢复，其远期进入CKD 3期的风险仍高于非AKI组。

既往也有多项研究表明，AKI可增加患者远期死亡风险。Hansen等[5]对4 742例心脏术后患者进行了5年的随访发现，AKI组较非AKI组相比远期死亡风险比为1.37。另外有研究显示，随着AKI分期增加，远期生存率更低，死亡风险更高。如Lopez-Delgado等[14]采用RIFLE(危险、损伤、衰竭、肾功能丧失、终末期肾病)标准，随访了2 940例心脏术后患者，平均随访6.9年发现，非AKI组累计生存率87.2%，AKI组累计生存率55.7%。其中危险组、损伤组、衰竭组累计生存率分别是74.9%，42.9%，22.3%。Brown等[15]采用AKIN诊断标准，对1 610例冠脉旁路移植术患者随访了5年发现AKIN 1期患者远期死亡风险比为1.56，AKIN 2+3期患者远期死亡风险比为3.48。本研究与此类似，AKI的发生及AKI的严重程度均增加心脏手术患者远期死亡风险。

CSA-AKI还增加远期CKD风险。Palomba等[16]研究发现心脏手术后1年，AKI组CKD发病率(25%)高于非AKI组(9%)。并且，Xu等[17]研究发现，随着AKI分期增加，CKD发病风险增加。无论短期肾功能恢复与否，长期均会影响CKD发病率[17]，这与本研究结果一致。关于AKI对长期CKD的影响，Cooper等[18]对51例心肺旁路术后患儿随访7年的结果显示，AKI组较非AKI组在eGFR、蛋白尿、血压方面无显著区别，但新型生物标志物(IL-18、L-FABP)却有明显升高，这提示我们对CSA-AKI长期肾脏情况的随访，可能需要监测一些更敏感的指标。

我们研究了远期生存率的影响因素发现，房颤、心功能3～4级、手术时间长、术后呼吸衰竭、机械通气时间长可增加远期死亡风险。CABG与非CABG相比，远期死亡风险较低。本研究与既往研究结果相似[17]，并发现术后呼吸衰竭对远期死亡风险有影响，这为重视心脏术后并发症的防治提供了更可靠的依据。此外，本研究结果显示高龄、术前eGFR水平低是CKD的危险因素，值得注意的是，即使出院时肾功能完全恢复，其远期进入CKD的风险仍然高于非AKI组，与既往结果一致[17]，提示我们需加强心脏手术患者围手术期的管理，预防AKI的发生对保护患者远期肾功能具有重要意义。

本研究存在以下不足：(1)本研究为单中心的研究；(2)未将患者术后入ICU后的整体疾病严重程度评分纳入长期影响因素；(3)未随访到尿液检查(蛋白尿或微量白蛋白尿)的结果；(4)随访数据中有一部分通过电话、信件获得，且随访的肾功能指标并非都来自同一医院的检验系统。因此，相关结论仍待多中心、更大样本量的研究证实，并提示需建立AKI随访系统，肾内科医师需主动参与心脏外科术后AKI患者长期的随访中。

综上所述，CSA-AKI增加患者远期的死亡率和CKD发病率。我们需要重视CSA-AKI的预防并及时处理其他并发症，以改善患者的远期预后。

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17 Xu JR,Zhu JM,Jiang J,et al.Risk Factors for Long-Term Mortality and Progressive Chronic Kidney Disease Associated With Acute Kidney Injury After Cardiac Surgery.Medicine (Baltimore),2015,94(45):e2025.

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(本文编辑 律 舟 莫 非)

Long-term outcome in patients with cardiac surgery associated acute kidney injury

MALulu1,WUbuyun1,SHAOYongfeng2,LIUSi3,YUXiangbao1,ZHUYamei1,XINGChangying1,MAOHuijuan1

1DepartmentofNephrology,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China2DepartmentofCardiothoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China3DepartmentofNephrology,theFirstAffiliatedHospitalofJiaxingCollege,Jiaxing314001,China

MaoHuijuan(E-mail:huijuanmao@126.com)

Objective：To evaluate the long-term outcomes of patients with cardiac surgery associated acute kidney injury (CSA-AKI). Methodology：One thousand three hundred and sixty three cardiac surgery patients hospitalized in the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University between January 2012 to December 2013 were enrolled in this study. The patients were divided into the AKI (n=457) and non-AKI groups (n=906) according to whether developing CSA-AKI and followed up for average 3 years. We recorded the long-term survival rate and the incidence of chronic kidney disease (eGFR<60 ml·min-1·1.73m2) and analyzed the related factors. Results：The incidence of CSA-AKI was 33.5% in all the patients with cardiac surgery. The 3-year survival rate in the AKI group was lower than that of the non-AKI group (88.8%vs97.2%;P<0.001). CSA-AKI increased the risk of mortality with the hazard ratio of 2.62 (95%CI=1.53～4.50). Cox regression analysis showed that AKI was an independent risk factor of mortality adjusted of other factors. The incidence of CKD stages 3～5 in the AKI group was higher than that of the non-AKI group (9.9%vs2.3%;P<0.001). AKI increased the risk of CKD stages 3～5 with the hazard ratio of 3.10 (95%CI=1.75～5.48). Cox regression analysis showed that AKl was an independent risk factor of CKD stages 3-5 adjusted of other factors. In addition, elder age and lower baseline eGFR were also associated with the risk of CKD stages 3-5. Conclusion：CSA-AKI increased the risk of 3-year mortality and incidence of CKD stages 3～5. More attention should be paid to the prevention and treatment of CSA-AKI, and long time follow-up of the kidney function is needed.

acute kidney injury cardiac surgery survival chronic kidney disease risk factors

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.04.002

江苏省青年自然科学基金(BK20151022)；江苏省临床医学科技专项(BL2014080)

1南京医科大学第一附属医院肾内科(南京，210029)；2南京医科大学第一附属医院胸心外科；3嘉兴学院附属第一医院肾内科

毛慧娟(E-mail:huijuanmao@126.com)

2017-01-16

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