两种内固定方法治疗胫骨中下段骨折的疗效比较

李 军,詹俊锋,石志刚,付 宇,韩 兵,王银生,周 云,荆珏华

·临床论著·

两种内固定方法治疗胫骨中下段骨折的疗效比较

李 军,詹俊锋,石志刚,付 宇,韩 兵,王银生,周 云,荆珏华

目的 比较髓内钉与经皮微创钢板内固定治疗胫骨中下段骨折的临床疗效。方法 将42例胫骨中下段骨折患者根据内固定方法不同分为髓内钉组(21例)和钢板组(21例)，比较两组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间和并发症情况。结果 42例均获得随访，时间10～33个月。髓内钉组术中出血量显著多于钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)；髓内钉组的手术时间和骨折愈合时间均少于钢板组，但差异无统计学意义(P>0.05)。按Johner-Wruhs评分标准评价疗效，髓内钉组优16例，良2例，中2例，差1例，优良率18/21；钢板组优15例，良4例，中2例，差0例，优良率19/21，两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。钢板组术后并发症总发生率显著低于髓内钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对于胫骨中下段骨折的治疗，两种内固定方法都可以取得满意的临床疗效，但经皮微创钢板内固定的出血量更小、并发症更少。

胫骨骨折;髓内钉;经皮微创钢板内固定

胫骨中下段软组织覆盖少，外伤时易发生开放骨折，而且其局部血供差，骨折时容易破坏其主要的血供，不恰当的治疗可能会进一步破坏其血供，术后易发生骨折不愈合、感染或坏死等并发症。近年来，骨折内固定治疗从强调解剖复位力学理念转变为强调保护血运的生物学理念，经皮微创钢板固定术是其典型代表，具有创伤小、愈合率高和不良反应少等优点[1-3]。髓内钉属中心固定，具有应力分布均匀、抗旋转、抗弯曲、创伤小和血运破坏少等特点。这两种固定方式都在临床得到了广泛的应用，但哪一种更适合治疗胫骨中下段骨折尚存争议。2014年7月～2016年6月，我科采用这两种手术方法治疗42例胫骨中下段骨折患者，笔者对两种手术方法的疗效进行对比，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：① 结合临床查体和影像学资料确诊为胫骨中下段骨折； ② 年龄>18岁；③ 采用经皮微创钢板内固定或髓内钉治疗的患者；④ 患者对治疗方案知情同意。排除标准：① 病理性骨折；② 合并严重的可导致骨质疏松的代谢疾病；③ Pilon骨折；④ 严重的开放性损伤(Gustilo Ⅲ型)；⑤ 合并严重的血管、神经损伤或骨筋膜室综合征；⑥ 陈旧性骨折。

1.2 病例资料 本研究共纳入42例患者，根据内固定方式不同分为髓内钉组和钢板组。① 髓内钉组(应用交锁髓内钉治疗)：21例，男13例，女8例，年龄20～68(40.7±16.2)岁；左侧12例，右侧9例；开放骨折5例(GustiloⅠ型4例、Ⅱ型1例)；车祸伤11例，摔伤4例，其他伤6例；合并腓骨骨折19例。② 钢板组(应用经皮微创锁定钢板治疗)：21例，男10例，女11例，年龄19～74(45.9±16.5)岁；左侧7例，右侧14例；开放骨折6例(GustiloⅠ型4例、Ⅱ型2例)；车祸伤9例，摔伤10例，其他伤2例；合并腓骨骨折17例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。开放骨折入院急诊行清创缝合，消肿后再行内固定手术治疗。两组患者伤后至手术时间为3 ～ 26 d。

1.3 手术方法 全身麻醉。患者平卧位。① 髓内钉组：取胫骨结节至髌骨下极直切口，依次切开皮肤，浅深筋膜，显露髌腱，正中切开髌腱，显露胫骨结节上方斜坡，胫骨结节稍偏内侧为进钉点，进钉开口。手法复位骨折端，探针探查位于髓腔内，扩髓，插入髓内钉主钉，锁定远端2枚螺钉，回敲后锁定近端螺钉。C臂机再次透视，确认髓内钉及锁钉位置满意后冲洗并逐层缝合伤口。② 钢板组：先透视下手法复位胫骨，使用克氏针经皮临时固定骨折端。取内踝小切口，钝性分离至骨膜层，保护好大隐静脉及隐神经，选择合适长度的胫骨内侧解剖板，将钛板经小切口沿胫骨插入至合适位置，在C臂机透视下调整钛板至合适位置，在骨折近端和远端分别置入锁定螺钉。再次使用C臂机透视，确认钛板和螺钉位置适宜后冲洗并逐层缝合伤口。两组合并腓骨骨折的患者，若骨折线位于腓骨上段，则采取非手术治疗；若骨折线位于腓骨中段和下段，则行切开复位钢板内固定。

1.4 术后处理 术后常规预防性使用抗生素，予以消肿、镇痛和预防下肢静脉血栓等对症支持治疗。术后第1天嘱患者主动进行髋、膝、踝关节功能锻炼，屈伸足趾，主动收缩锻炼腓肠肌，积极预防下肢静脉血栓形成。对于不稳定骨折患者，使用石膏或支具保护，术后1个月根据骨折骨痂形成情况，开始部分负重锻炼，并逐步过渡到完全负重。

1.5 观察指标 手术时间，术中出血量，骨折愈合时间，切口感染、皮缘坏死和其他并发症发生情况。末次随访按照Johner-Wruhs评分标准对胫骨功能恢复情况进行评估，根据骨折愈合、关节功能、步态、畸形和血管神经损伤情况等5个方面进行评估，分为优、良、中、差4个等级。

2 结果

两组患者均获得随访，时间10～33 (21.0±5.8)个月。

2.1 手术指标 见表1。髓内钉组术中出血量显著多于钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)；髓内钉组的手术时间和骨折愈合时间均少于钢板组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组手术指标的比较

2.2 优良率 末次随访按Johner-Wruhs评分标准评价疗效：髓内钉组优16例，良2例，中2例，差1例，优良率18/21；钢板组优15例，良4例，中2例，差0例，优良率19/21。两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 并发症 髓内钉组：切口浅表感染1例、皮缘坏死1例，经换药后愈合；骨折愈合延迟1例，动力化后骨折愈合；畸形愈合2例，膝前疼痛不适5例；并发症发生率为10/21。钢板组：切口浅表感染1例，经换药后愈合；踝关节僵硬1例，加强功能锻炼后缓解；内踝疼痛不适1例，取出内固定后疼痛消失；并发症发生率为3/21。髓内钉组并发症发生率高于钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均未发生骨不连、深部感染、内固定变形和断裂等并发症。

2.4 典型病例 见图1、2。

图1 患者,女,68岁,右侧胫腓骨闭合骨折 A.术前X线片,显示胫腓骨骨折,骨折端移位;B.交锁髓内钉治疗术后X线片,显示胫腓骨骨折对线良好 图2 患者,男,28岁,左侧胫腓骨闭合骨折 A.术前X线片,显示胫腓骨骨折,骨折端移位;B.经皮微创锁定钢板治疗术后X线片,显示胫腓骨骨折对线良好

3 讨论

近年来，经皮微创锁定钢板固定术迅速推广应用于四肢骨折，也逐步成为治疗胫骨中下段骨折的重要方法。经皮微创锁定钢板固定术的优点为：① 固定相对稳定，允许骨折端微动，有利于骨痂形成；② 切口小，且不在骨折部位做切口，闭合复位，减少了骨折部位的软组织损伤，保护了局部的血供；③ 可以远离皮肤损伤部位的取切口，避免皮缘坏死和感染；④ 使用锁定钢板的点接触原理，进一步保护了骨膜血供。交锁髓内钉曾被认为是治疗下肢骨干骨折的金标准，其优点为：① 适用范围广，适用于下肢各类关节外骨折；② 交锁能获得旋转和垂直稳定，防止成角、旋转等；③ 中心固定，力学性能可靠，稳定性佳，有利于早期功能锻炼；④ 经髓腔固定，对骨折端周围的血供破坏很小，有利于骨折愈合。

黄润华 等[4]对交锁髓内钉与经皮锁定钢板内固定治疗胫骨远端骨折的疗效进行比较，发现两种固定方法都可以取得满意疗效，两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及末次随访AOFAS评分比较均无显著差异，但术后膝关节疼痛、骨折畸形愈合等并发症方面经皮锁定钢板内固定更具有优势。姚琦 等[5]对126例患者经皮钢板内固定与交锁髓内钉治疗胫骨远端关节外骨折的效果进行比较，两组患者的骨折愈合时间、手术时间、末次随访AOFAS评分均无显著差异，但髓内钉组的畸形愈合发生率和膝关节疼痛发生率高于经皮钢板内固定组，差异有统计学意义。本研究中，髓内钉组发生了5例膝前疼痛不适，在取出髓内钉后明显缓解，这与髓内钉的手术路径有关，经皮锁定钢板内固定不会发生膝前疼痛。李建刚 等[6]对髓内钉与钢板固定治疗胫骨远端关节外骨折的疗效进行Meta分析，共纳入4组临床对照研究，与钢板固定相比，髓内钉固定后的骨折畸形愈合率更高，而两种治疗方法的骨不连、骨折延迟愈合和术后感染的发生率无显著差异。Mao et al[7]对髓内钉与钢板固定治疗胫骨远端骨折的结果进行Meta分析，共纳入28项对照研究，与髓内钉固定相比，钢板固定治疗后的骨不连发生率更低，且不会发生膝关节痛。本研究结果与上述文献基本一致，髓内钉组术后发生1例骨折愈合延迟和2例骨折畸形愈合，而钢板组未发生骨折愈合延迟和畸形愈合，且髓内钉组术后并发症的总发生率显著高于钢板组。这可能与手术固定的原理以及操作者的经验有关，使用髓内钉治疗胫骨中下段骨折时，要熟练掌握和运用阻挡钉技术，可以有效地提高手术效果。本研究中，髓内钉组术中出血量显著高于钢板组，可能是由于髓内钉手术过程中需要扩髓造成，因为扩髓时没有很好的止血办法，出血量较大。

综上所述，应用经皮微创锁定钢板内固定或髓内钉治疗胫骨中下段骨折，均可以获得满意的疗效，但经皮微创锁定钢板内固定的术后并发症更少，出血量更小。

[1] Dhakar A, Annappa R, Gupta M, et al. Minimally invasive plate osteosynthesis with locking plates for distal tibia fractures[J]. J Clin Diagn Res, 2016, 10(3):RC01-4.

[3] 李国胜, 胡永成. 经皮微创锁定加压钢板置入内固定治疗新鲜胫骨远端骨折32例[J]. 中国组织工程研究, 2011, 15(13):2454-2457.

[4] 黄润华, 尚希福, 贺 瑞,等. 交锁髓内钉与经皮锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折的疗效比较[J]. 临床骨科杂志, 2016, 19(5):591-593.

[5] 姚 琦, 倪 杰, 彭立彬,等. 微创经皮钢板固定术与交锁髓内钉治疗胫骨远端关节外骨折疗效的观察[J]. 中华医学杂志, 2013, 93(47):3748-3751.

[6] 李建刚, 王 磊, 董 喆,等. 髓内钉与钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(48):8361-8367.

[7] Mao Z, Wang G, Zhang L, et al. Intramedullary nailing versus plating for distal tibia fractures without articular involvement: a meta-analysis[J]. J Orthop Surg Res, 2015, 10(1):95-107.

(接收日期：2017-07-20)

Comparison effect of two internal fixation methods in the treatment of middle and distal tibial fracture

LIJun,ZHANJun-feng,SHIZhi-gang,FUYu,HANBing,WANGYin-sheng,ZHOUYun,JINGJue-hua

(DeptofOrthopaedics，theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei,Anhui230601，China)

Objective To compare the effect of intramedullary nailing and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the treatment of middle and distal tibial fracture. Methods Forty-two patients with middle or distal tibial fractures were divided into intramedullary nailing group (21 patients) and plate group (21 patients) according to the treatment methods. The operative time, blood loss, bone union time and complications were compared between two groups. Results All 42 cases were followed up for 10～33 months. The blood loss in the plate group was significantly less than that in the intramedullary nailing group (P<0.05)； and intramedullary nailing group was less than plate group in operative time and bone union time, there were no significant difference between the two groups(P>0.05). The Johner-Wruhs standard score was excellent in 16 cases, good in 2 cases, and fair in 2, and poor in 1, with an excellent and good rate of 18/21 in the intramedullary nailing group，and that was excellent in 15 cases, good in 4, and fair in 2, and poor in 0, with an excellent and good rate of 19/21 in the plate group，there was no statistical difference between two groups (P>0.05). The total complications incidence rate in the plate group was significantly lower than that in the intramedullary nailing group(P<0.05). Conclusions The clinical effect of intramedullary nailing and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the middle and distal tibial fracture are all satisfactory. However, the minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis has advantages of less blood loss and less complications.

tibial fractures;intramedullary nailing; minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.036

国家自然科学基金面上项目(编号:81671204);安徽省自然科学基金青年项目(编号:1708085QH221);合肥市自主创新政策借转补项目(编号:YW201608080006);安徽省卫生计生委中医药科研课题项目(编号:2016zy92);安徽省科技攻关计划项目(编号:1501041149)

安徽医科大学第二附属医院骨科,安徽 合肥 230601

李 军,男,博士,主治医师,硕士生导师,主要从事四肢创伤、骨关节病、关节置换研究, E-mail:junliarmy@163.com

R 683.42；R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0483-04