罗哌卡因联合醋酸曲安奈德在膝关节镜下半月板手术后的镇痛作用

徐建达,瞿玉兴,高 益,赵 洪,彭立波,郑 冲,赵建宁

·临床论著·

罗哌卡因联合醋酸曲安奈德在膝关节镜下半月板手术后的镇痛作用

徐建达1,瞿玉兴1,高 益1,赵 洪1,彭立波1,郑 冲1,赵建宁2

目的 探讨罗哌卡因联合醋酸曲安奈德在膝关节镜下半月板手术后镇痛中的作用。方法 将70例单侧膝关节镜下半月板手术患者按治疗方法分为干预组(注入罗哌卡因+醋酸曲安奈德，35例)和对照组(注入罗哌卡因，35例)。比较两组患者术后1、3、6、12、24、48 h疼痛VAS评分及不良反应。 结果 所有患者术后48 h内未发现明显不良反应。干预组术后1、3、6、12 h各时间点的VAS评分均低于对照组 (P<0.05),24 h后的VAS评分两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后12 h出现VAS评分最大值，但干预组低于对照组(P<0.05)。干预组术后48 h内追加镇痛药物患者数量明显低于对照组(P<0.05)。 结论 罗哌卡因联合醋酸曲安奈德可以有效减轻膝关节镜下半月板手术后疼痛,具有操作简单、安全性高的优点。

罗哌卡因;醋酸曲安奈德;膝关节镜检查;半月板手术;镇痛

膝关节镜手术是临床最为常见的手术方式，但术后剧烈的疼痛增加了患者术后早期功能康复的难度[1]。Koutras et al[2]通过研究认为，关节镜术后的疼痛及肿胀程度将严重影响患者术后的康复及返回工作岗位的时间，且易增加术后相关并发症的发生率，并指出了术后有效镇痛的重要性。因此，关节镜术后如何有效镇痛成为当前临床研究的重要课题。2010年8月～2014年10月，常州市中医医院骨科在关节镜下对患者行半月板手术，笔者探讨罗哌卡因联合醋酸曲安奈德注入关节腔内对术后镇痛的有效性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：① 单侧膝关节镜下半月板成形手术；② 无引起膝部疼痛的其他相关疾患；③ 术前24 h内无镇痛药物使用史；④ 未伴有膝关节周缘结构损伤；⑤ 无明显精神疾患,能顺利完成研究过程。排除标准：① 双侧膝关节镜下半月板手术患者；② 关节镜下行广泛滑膜清理、韧带重建或软骨修复治疗者；③ 半月板缝合手术者；④ 局麻药物过敏者。

1.2 病例资料 本组70例，男32例，女38例，年龄21～63(42.57±18.92)岁，体重指数17.8～23.7(19.8±2.35)kg/m2。左膝31例，右膝39例。半月板损伤类型：纵向撕裂28例，横向撕裂20例，层裂11例，混合撕裂11例。按治疗方法分为干预组(注入罗哌卡因+醋酸曲安奈德，35例)和对照组(注入罗哌卡因，35例)，所有患者签署了相关知情同意书并获得临床完整随访。手术成形范围以切除包括破口在内的半月板组织，剩余半月板以射频修整光滑。两组患者术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 麻醉与术后镇痛方法 患者均由同一位高年资医师在腰麻下行半月板成形手术。腰麻穿刺点选择在L2～3棘突间隙，麻醉药为0.5%布比卡因2 ml，麻醉及手术过程中密切观察意识、呼吸、血压、心率等生命体征变化。患者于关节镜手术结束伤口缝合后，关节内注入配置混悬液体。对照组：关节腔内注射罗哌卡因(规格10 ml，89.4 mg)10 ml+生理盐水2.5 ml。干预组：关节腔内注射罗哌卡因(规格10 ml，89.4 mg)10 ml+醋酸曲安奈德(规格5 ml，50 mg)2.5 ml。

1.4 术后处理 常规行弹性绷带包扎及行膝部冰袋冰敷处理。麻醉作用消退后即刻开始行股四头肌及臀肌等长收缩活动，踝泵增进下肢血液循环。48 h后在助行器辅助下部分下地活动并逐渐过渡到完全负重活动。两组术后48 h内因为疼痛需追加镇痛药物时，均肌肉注射地佐辛(规格1 ml，5 mg)，按需使用。

1.5 疗效评价 所有患者于术后1、3、6、12、24、48 h进行疼痛VAS评分评估，并记录临床相关不良反应。

2 结果

2.1 手术情况 手术时间18～37(26.4±8.7)min，术后住院时间2～5(3.5±0.8)d。患者在术后48 h内未发现明显恶心、呕吐、皮肤瘙痒、头晕和心动过缓等不良反应。

2.2 镇痛效果 见表1。干预组术后1、3、6、12 h各时间点VAS评分均低于对照组(P<0.05)。两组患者均于术后12 h出现疼痛最大值，但干预组明显低于对照组 (P=0.027)。24 h后两组患者VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。结果提示，患者疼痛主要发生于术后24 h以内，加用醋酸曲安奈德可以更有效地降低疼痛峰值。

2.3 术后48 h内追加镇痛药物 干预组5例、对照组11例术后48 h内追加镇痛药物，干预组镇痛药物使用数明显低于对照组(P=0.039)，提示醋酸曲安奈德对关节镜术后的有效镇痛具有明显的协同作用，可以降低患者术后追加镇痛药物的使用率。

3 讨论

良好的术后镇痛是患者术后功能康复的重要保障，积极有效地镇痛可以保障早期功能锻炼，预防关节镜术后局部僵硬和粘连，缩短住院时间，提高患者满意度[3]。关节镜手术后疼痛不是由单一因素所致，包括滑膜组织的神经末梢、髌前脂肪垫及关节囊的手术创伤疼痛等，故应采用多途径联合镇痛和最合适的镇痛方式。随着对镇痛药物机制研究的深入，既往单一药物镇痛方式发生了显著变化，多途径联合镇痛治疗逐渐成为当前临床镇痛的优化选择，通过多重机制、多个层次及路径综合干预而达到最佳的镇痛效果。

罗哌卡因属于酰胺类局麻药，具有心脏毒性低、阻滞时间长、感觉与运动分离好的特点[4]。相比于其他长效局麻药物(如布比卡因等)而言，具有较低的毒副作用[5]。膝关节镜术后关节腔内注入罗哌卡因可以很好地作用于关节腔内各部位滑膜组织表面末梢感受器，有效阻断伤害性刺激的进一步传导，解决了初始传导通路。罗哌卡因还可以通过自身较好的局部血管收缩作用，降低药物吸收的剂量并增加关节腔内的留存时间，较为有效地发挥局部镇痛作用[6-7]。Samoladas et al(2006年)认为，术后关节内使用罗哌卡因可以最大限度地降低全身系统性镇痛药物的使用剂量，可以很好地替代全身性镇痛药物治疗。Manuar et al[8]通过双盲临床随机对照研究，对比分析了关节镜术后关节内使用罗哌卡因、芬太尼及右美托咪定的镇痛效果，指出罗哌卡因术后镇痛作用更好，增加了术后镇痛持续时间并降低了首次使用追加镇痛药物的时间及计量。本研究发现,术后常规使用罗哌卡因明显降低了关节镜术后的疼痛程度,为早期功能锻炼提供了保障。

表1 两组患者术后关节疼痛VAS评分比较(n=35，分，

与术后1 h比较：*P<0.05

醋酸曲安奈德为人工合成的含氟的长效肾上腺皮质激素，具有抗炎作用持久、维持作用时间长的特点，可以较好地稳定细胞膜，降低毛细血管通透性，减少组织液外渗带来的广泛软组织水肿及对神经末梢的压迫，进而减轻临床疼痛[9]。本研究结果显示，罗哌卡因联合醋酸曲安奈德治疗关节镜下半月板手术后疼痛较单用罗哌卡因具有明显优势，可以更有效地降低疼痛的峰值, 降低患者术后追加镇痛药物的使用率，初步证实了罗哌卡因联合醋酸曲安奈德对于关节镜下半月板手术后镇痛的有效协同作用。

本研究中，患者术后48 h内未发现明显不良反应，从分子结构方面看，由于罗哌卡因不容易形成半抗原，与机体自身免疫反应相对较低，因而基本没有相关的变态反应，而且具有人体黏膜细胞抗炎作用，较好地解决了术后滑膜相关疼痛[10]。关节镜术后镇痛由于用药剂量相对较小，而关节腔内软骨面具有相对较大比重，药物血液吸收的速率及总量得到一定的控制，并没有带来较高的血药浓度，所以临床上并没有发现明显的过量反应或副反应，较大程度上保证了临床联合用药的安全性和合理性，为术后镇痛治疗提供了较为安全有效的方法[11]。

我们体会，罗哌卡因联合醋酸曲安奈德关节腔内注射在膝关节镜下半月板手术后具有良好的镇痛作用，具有操作简单、安全性高的优点。

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(接收日期：2017-04-03)

The dual analgesic effect of ropivacaine and triamcinolone acetonide after knee arthroscopic surgery on meniscus

XUJian-da,QUYu-xing,GAOYi,ZHAOHong,PENGLi-bo,ZHENGChong,ZHAOJian-ning

(1DeptofOrthopaedics，ChangzhouTraditionalChineseMedicalHospital，Changzhou，Jiangsu213003，China；2DeptofOrthopaedics，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitary，Nanjing，Jiangsu210012，China)

Objective To investigate the dual analgesic effect and safety of ropivacaine and triamcinolone acetonide after knee arthroscopic surgery on meniscus. Methods The 70 patients with half knee arthroscopic surgery on meniscus were retrospectively analyzed. They were divided into intervention group (ropivacaine and triamcinolone acetonide,35 cases) and control group (ropivacaine,35 cases) by therapy methods. The visual analogue score (VAS) and adverse reactions were recorded at 1,3,6,12,24,48 h. Results All patients had no serious complications were found in 48 h postoperatively. The intervention group had lower VAS at 1,3,6,12 h compared with the control group(P<0.05). No significant difference was found between these groups after 24 h postoperatively (P>0.05). The VAS in both groups increased rapidly and peaked 12 h postoperatively，while the intervention group had lower VAS (P<0.05). The patients needed rescue analgesia at 48 h postoperatively was less in intervention group (P<0.05). Conclusions Analgesia is more effective, and safety with the combination of ropivacaine and triamcinolone acetonide after knee arthroscopic surgery on meniscus.

ropivacaine;triamcinolone acetonide;knee arthroscopy;meniscus surgery;analgesia

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.029

江苏省科技厅临床医学科技专项基金(编号：BL2012002)

1常州市中医医院骨科,江苏 常州 2130032南京军区南京总医院骨科,江苏 南京 210012

徐建达,男,博士,主治医师,主要从事关节围手术期镇痛研究,E-mail:milidoc3@163.com; 赵建宁,男,博士,主任医师,通讯作者,主要从事关节外科研究, E-mail:zhaojianning.0207@163.com

R 684.7；R 687.4；R 971.2

A

1008-0287(2017)04-0466-03