全膝关节置换围手术期应用氨甲环酸的有效性和安全性

高英健,王伟力

·临床论著·

全膝关节置换围手术期应用氨甲环酸的有效性和安全性

高英健,王伟力

目的 评估全膝关节置换(TKA)围手术期应用氨甲环酸(TXA)的有效性与安全性。方法 将50例行TKA的患者按治疗方法分为两组(各25例)：治疗组术前10 min静脉和关闭切口前局部各应用TXA 1 g，对照组不应用TXA。比较两组术中失血量、术后引流量、术后血红蛋白和红细胞压积下降值、输血率、静脉血栓或肺栓塞发生率。结果 术中失血量：治疗组为(50.21±15.37)ml ，少于对照组的(70.50±11.15)ml (P<0.05)。术后第1、2天引流量：治疗组分别为(105.34±34.98)ml、(45.25±15.29)ml，少于对照组的(119.56±36.46)ml、(70.54±20.07)ml(P<0.05)。血红蛋白与红细胞压积下降水平：术后第1天，治疗组为(23.11±7.45) g/L和7.69%±2.16%，少于对照组的(31.15±12.21) g/L和9.87%±4.75%(P<0.05);术后第3天,治疗组为(29.73±10.78) g/L和8.13%±3.22%，少于对照组的(39.64±8.77) g/L和10.46%±4.01%(P<0.05); 术后第6天,治疗组为(30.58±14.11) g/L和9.69%±3.95%，少于对照组的(40.16±11.10) g/L和11.01%±3.15%(P<0.05); 术后第9天,治疗组为(19.85±10.84) g/L和4.20%±2.11%，少于对照组的(30.05±9.68) g/L和4.57%±2.01%(P<0.05)。对照组有3例输红细胞，治疗组未输红细胞(P<0.05)。术后两组患者均未出现深静脉血栓或肺栓塞。 结论 TKA术前10 min静脉和关闭切口前局部各应用TXA 1 g可以减少术中失血量、术后引流量、血红蛋白丢失，而且不增加静脉血栓或肺栓塞风险。

全膝关节置换;氨甲环酸;出血

全膝关节置换术(TKA)是治疗终末期膝关节病的有效方法，但有围手术期失血量大的风险。氨甲环酸(TXA)是人工赖氨酸类似物合成物，竞争性抑制纤溶酶原上赖氨酸结合位点，使纤溶酶原上赖氨酸结合位点饱和，阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，纤溶酶虽然在继续形成，但不能与纤维蛋白或纤维蛋白单体结合，阻断纤溶酶将纤维蛋白降解，从而达到止血[1]。笔者对2014年9月～2016年1月在我科行TKA的25例患者围手术期静脉和局部应用TXA，并与同期行TKA不应用TXA的25例患者进行比较，评估TXA在TKA围手术期的有效性及安全性，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本研究共50例，均为膝关节炎初次行TKA的患者,排除有严重心血管缺血性疾病、肺栓塞、静脉血栓、肝肾功能不全、TXA过敏者。男25例，女25例，年龄54～75岁。根据治疗方法分为治疗组和对照组，每组25例。两组患者性别、年龄、血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)与凝血酶原时间(PT)等术前资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，全部患者自愿参加本研究试验并签署知情同意书。

表1 两组患者术前资料比较

1.2 治疗方法 术前2 d评估患者的Hb、HCT、PT等指标。为明确深静脉血栓，术前均行双下肢血管B超检查进行评估。患者在全身麻醉下手术，假体均为施乐辉GenesisⅡ假体。治疗组患者分别于TKA术前10 min静脉给药TXA 1 g和关闭切口前局部应用TXA 1 g，对照组患者不应用TXA。两组均留置引流管，术后第1、2天早晨记录引流量,术后第2天拔除引流管。两组患者均于术后6 h开始口服拜瑞妥预防深静脉血栓。术后第1、3、6、9天早晨测定Hb、HCT。当Hb进行性下降、出现临床症状或者Hb<70 g/L时输血。术后如果出现深静脉血栓、肺栓塞的相关症状，即刻行血管B超、肺动脉增强CT排查。一旦明确血栓性疾病，及时给予华法林口服抗凝。

1.3 评价指标 记录两组患者术中失血量(通过术中吸引量减去冲洗量测定),术后第1、2天引流量，术后第1、3、6、9天Hb和HCT的下降水平，输血例数。观察两组深静脉血栓或肺栓塞发生情况。

2 结果

2.1 术中失血量与术后引流量 见表2。治疗组术中失血量与术后第1、2天引流量均少于对照组(P<0.05)。

表2 两组术中失血量与术后引流量比较

2.2 Hb下降水平 见表3。治疗组第1、3、6、9天Hb下降水平均低于对照组(P<0.05)。

表3 两组术后Hb下降水平比较

2.3 HCT下降水平 见表4。治疗组第1、3、6、9天HCT下降水平均低于对照组(P<0.05)。

表4 两组术后HCT下降水平比较

2.4 输血与术后并发症情况 对照组3例输红细胞，治疗组未输红细胞，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后两组患者均未出现深静脉血栓或肺栓塞。

3 讨论

根据药物机制，TXA可以通过抑制纤溶系统帮助止血，但是也意味着TXA可能导致纤溶系统激活不足，止血栓溶解过慢，形成静脉血栓。研究[2-4]认为TKA围手术期应用TXA可以减少患者失血。本研究中，对照组术中失血量多于治疗组，说明术前10 min静滴TXA可以减少术中出血。治疗组术后第1、2天引流量均少于对照组，说明静脉和局部应用TXA可以减少术后引流量。术后第1、3、6、9天的Hb和HCT下降值治疗组均少于对照组，说明静脉和局部应用TXA术后出血在9 d内全程减少。对照组3例输红细胞，治疗组未输红细胞，差异有统计学意义，这与文献[5-7]结果一致。术后两组患者均未出现深静脉血栓或肺栓塞，说明在正规抗凝下，静脉+局部应用TXA并不增加血栓性疾病风险,这与文献[8-9]结果一致。

本研究对行TKA患者术后第1、3、6、9天的Hb和HCT下降值进行对比研究，证明了应用TXA的有效性。但本研究存在一定的局限性：① 病例数较少，尚需加大病例数进一步论证。② 设置分组时，可以增加单纯静脉用药组和单纯局部用药组，更能全面反应应用TXA的有效性和安全性。③ 没有进一步随访，未能对远期安全性进行评估。

[1] Jans Ø, Grevstad U, Mandøe H, et al. A randomized trial of the effect of low dose epinephrine infusion in addition to tranexamic acid on blood loss during total hip arthroplasty[J]. Br J Anaesth,2016, 116(3): 357-362.

[2] Nielsen C S, Jans Ø, Ørsnes T, et al. Combined intra-articular and intravenous tranexamic acid reduces blood loss in total knee arthroplasty: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial[J]. J Bone Joint Surg Am, 2016, 98(10): 835-841.

[3] Pitta M, Zawadsky M, Verstraete R, et al. Intravenous administration of tranexamic acid effectively reduces blood loss in primary total knee arthroplasty in a 610-patient consecutive case series[J]. Transfusion, 2016,56(2): 466-471.

[4] Serrano M L, Goudarz M K, Cáceres L, et al. Topical tranexamic acid may improve early functional outcomes of primary total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty,2016, 31(7): 1449-1452.

[5] Sadigursky D, Andion D, Boureau P, et al. Effcet of tranexamic acid on bleeding control in total knee arthroplasty[J]. Acta Ortop Bras, 2016,24(3): 131-136.

[6] Chen X, Cao X, Yang C, et al. Effectiveness and safety of fixed-dose tranexamic acid in bsimultaneous bilateral total knee arthroplasty:a randomized double-blind controlled trial[J]. J Arthroplasty, 2016, 31(11): 2471-2475.

[8] May J H, Rieser G R, Williams C G, et al. The assessment of blood loss during total knee arthroplasty when comparing intravenousvsintracapsular administration of tranexamic acid[J]. J Arthroplasty, 2016 , 31(11): 2452-2457.

[9] Xie J, Ma J, Yao H, et al. Multiple boluses of intravenous tranexamic acid to reduce hidden blood loss after primary total knee arthroplasty without tourniquet: a randomized clinical trial[J]. J Arthroplasty, 2016 , 31(11): 2458-2464.

(接收日期：2017-06-23)

Efficacy and safety of tranexamic acid on blood loss in total knee arthroplasty

GAOYing-jian，WANGWei-li

(DeptofOrthopaedics,SouthCampus,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai201112，China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of intravenous and topical tranexamic acid(TXA) on blood loss in total knee arthroplasty. Methods The 25 patients who did not receive TXA were controls, whereas the other 25 patients who

intravenous and topical TXA randomly constituted the treatment group. Comparison was made between both groups with regard to intra-operative blood loss, postoperative drainage volume, postoperative reduction in haemoglobin and haematocrit levels, blood transfusion rate,incidence rate of deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Results Intra-operative blood loss: treatment group (50.21±15.37)ml and control group (70.50±11.15)ml (P<0.05); postoperative drainage volume at d1,d2 postoperation: treatment group (105.34±34.98)ml and(45.25±15.29)ml,control group(119.56±36.46)ml and(70.54±20.07)ml(P<0.05); postoperative reduction in haemoglobin and haematocrit levels : d1 treatment group(23.11±7.45) g/L and 7.69%±2.16%，control group (31.15±12.21) g/L and 9.87%±4.75% (P<0.05);d3 treatment group (29.73±10.78) g/L and 8.13%±3.22%，control group(39.64±8.77) g/L and 10.46%±4.01% (P<0.05); d6 treatment group(30.58±14.11) g/L and 9.69%±3.95%，control group(40.16±11.10) g/L and 11.01%±3.15%(P<0.05); d9 treatment group(19.85±10.84) g/L and 4.20%±2.11%，control group(30.05±9.68) g/L and 4.57%±2.01% (P<0.05);3 patients in the control group received blood transfusion(P<0.05). No patient was diagnosed deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Conclusions 1 g intravenous TXA given 10 minutes prior to TKA and 1 g topical TXA given before closing incision is an effective and safe means of decreasing blood loss and reduction in haemoglobin concentrations, without increasing the risk of thromboembolic events.

total knee arthroplasty;tranexamic acid;blood loss

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.026

上海交通大学医学院附属仁济医院南院骨科,上海 201112

高英健,男,硕士,医师,主要从事骨与关节疾病研究,E-mail：gyj0809@126.com; 王伟力,男,主任医师,通讯作者,主要从事骨与关节疾病研究,E-mail:drwangwl@126.com

R 687.4;R 973.1

A

1008-0287(2017)04-0456-03