局部应用可吸收止血海绵浸润氨甲环酸对腰椎融合术患者术后失血的影响

卢 遥,何金山,周岳来,陈鹏涛,方永超

·临床论著·

局部应用可吸收止血海绵浸润氨甲环酸对腰椎融合术患者术后失血的影响

卢 遥,何金山,周岳来,陈鹏涛,方永超

目的 探讨术中局部应用可吸收止血海绵浸润氨甲环酸(TXA)对腰椎手术患者减少术后失血的的影响。方法 将84例行腰椎后路双节段减压融合术的患者按止血方式不同分为两组，每组42例。试验组在关闭切口前将可吸收止血海绵浸润TXA后置于腰椎显露伤口中，对照组不放止血海绵浸润TXA。对比两组患者术后引流量、拔管时间、总失血量、术后住院时间、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体及术后下肢深静脉血栓(DVT)的发生率。结果 术后引流量、拔管时间、总失血量及术后住院时间试验组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组术后D-二聚体、PT及术后DVT的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 腰椎双节段减压融合术中局部应用可吸收止血海绵浸润氨甲环酸可显著减少术后失血量、引流时间，且不会增加DVT风险。

氨甲环酸;止血海绵;腰椎融合术;失血量

腰椎退行性病变手术创面大，失血量较多。本研究将2014年2月～2016年1月在我院行腰椎后路双节段减压融合术的84例患者通过临床随机对比研究，观察局部应用浸润氨甲环酸(TXA)的可吸收止血海绵术后止血效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：① 年龄>18周岁且≤65周岁；② 诊断为相邻多节段腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症且保守治疗无效需进行后路减压及植骨融合术患者；③ 术前临床症状均存在不同程度的腰痛并伴有一侧或双侧下肢疼痛、麻木；④ 行2个节段减压及植骨融合术；⑤ 由同一组医师完成手术。排除标准：① 术前存在下肢深静脉血栓(DVT)者；② 术前凝血功能检查异常者；③ 因相关疾病近半年内采取抗凝治疗者；④ TXA过敏者。

1.2 病例资料 本研究纳入84例患者，男39例，女45例，年龄29～65岁。将患者根据止血方式不同分为试验组与对照组，每组42例。试验组：男20例，女22例，年龄31～63岁;腰椎间盘突出症24例，腰椎管狭窄症18例;病程2～10年。对照组：男19例，女23例，年龄29～65岁;腰椎间盘突出症25例，腰椎管狭窄症17例;病程3～10年。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 手术方法 全身麻醉。患者俯卧位。采用后正中切口。电刀及双极电凝认真止血，置入椎弓根螺钉后，行全椎板减压及椎间融合术。置入连接棒后，行关节突及椎间植入人工骨，放置负压引流管1根。术中均仔细止血，出血骨面给予骨蜡止血，冲洗伤口至创面无出血，试验组用无菌纱布擦干创面后铺入浸润TXA(10 ml无菌注射用水与1支5 ml/0.5 g的TXA混合)的可吸收止血海绵4条，止血海绵平铺于椎板及棘突交接处，置引流管，逐层关闭伤口。对照组不做该止血措施，其余同试验组。

1.4 围手术期处理 两组患者术前30 min静脉滴注头孢类抗生素预防感染，若手术时间超过3 h，术中加用抗生素1次。使用头孢类抗生素预防感染48 h。术后监测血红蛋白水平，以血红蛋白<80 g/L为术后输血标准，输注悬浮红细胞。术后60～111 h拔除引流管。拔管48 h后，患者佩戴支具下地活动。患者下地活动24 h后未出现感染及硬膜外血肿等相关并发症即可出院。

1.5 观测指标 记录两组患者手术时间、术中失血量、术后总引流量、拔管时间及术后住院时间。观察以下指标：① 输血例数，根据Gross方程计算总失血量。② 术后3 d复查D-二聚体。③ 术后7 d行双下肢静脉彩色超声多普勒血流探测仪检查双下肢DVT情况。④ 观察术后浅表感染。

2 结果

手术时间、术中失血量两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。术后输血：试验组3例，输血总量为800 ml；对照组9例，输血总量为3 400 ml，两组差异有统计学意义(χ2=5.885，P=0.034)。术后总引流量、拔管时间、总失血量及术后住院时间试验组均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。术后3 d两组患者凝血酶原时间(PT)、D-二聚体差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。术后7 d检查下肢DVT，试验组发生2例，对照组发生3例，差异无统计学意义(P>0.05)；该5例给予抗凝、溶栓等对症治疗，患者均安全出院。术后随访至出院后30 d。

两组术后均无感染及脂肪液化，切口均一期愈合，未发现引流管堵塞及局部血肿压迫神经的现象。两组患者出院后30 d内无感染或再入院患者，也无TXA及可吸收止血海绵相关的不良反应。

3 讨论

3.1 TXA临床应用现状 腰椎后路椎板减压椎间融合手术剥离椎旁肌,切除小关节及椎板进行减压，会引起松质骨出血，也会引起静脉丛的出血，出血点多，失血量大，延长住院时间，影响患者的术后康复；严重者甚至引起硬膜外血肿的形成，导致脊髓受压后的神经功能障碍[1-3]。因此，脊柱外科医师尝试各种方法控制术后出血如：术中电凝止血、局部应用可吸收止血海绵等[4]。TXA是人工合成的赖氨酸衍生物，通过与纤溶酶原结合减低纤溶酶活性，从而发挥止血作用，且主要作用于出血位置，且并未增加血栓形成风险[5-8]。临床上TXA越来越多应用于脊柱手术中[9-12]。Raksakietisak et al[13]比较使用2次单剂量静脉滴注TXA(15 mg/kg，给药的时间分别为麻醉诱导前及麻醉诱导后3 h)对成人复杂椎板切除术(多节段手术或有内植物的手术)，结果发现这种给药方式可有效降低围手术期失血以及输血。Peters et al[14]将TXA应用于成人脊柱畸形融合术(至少5个节段)，结果提示TXA可降低围手术期失血以及输血。Rov et al[15]认为TXA主要作用于活动性出血的伤口而非血管内，并且浓度不同的TXA可以竞争性甚至非竞争性抑制纤溶酶。术后出血的减少降低了术后输血的可能性，同时也减少了输血相关的并发症，节约了医疗资源。其他研究也对TXA的使用持肯定态度[16-17]。可吸收止血海绵生物相容性好，置入体内降解吸收快，pH值为中性，对组织无刺激，其网状结构还具有支撑固定血凝块，防止脱落，达到止血和充填作用。有学者报道在动物实验中载有TXA复合可吸收止血海绵止血性能显著提高[18]。基于此，本研究观察TXA浸润可吸收止血海绵局部应用的临床效果。

表1 两组患者各项指标比较

3.2 局部应用浸润TXA可吸收海绵的疗效 本研究表明，试验组患者术后总引流量明显少于对照组，减少了患者术后的出血以及输血量，说明局部使用浸润TXA的可吸收止血海绵可以有效保持局部药物浓度，进而有效抑制纤溶系统，起到了局部止血的效果;且试验组渗出量逐渐减少，并没有突然减少的现象，表明浸润TXA的可吸收止血海绵可以减少局部出血而非切口内形成凝血块无法引流。本研究结果显示，试验组患者拔除引流管时间、住院时间较对照组有明显的减少，差异有统计学意义(P<0.05)。TXA浸润可吸收止血海绵的应用明显缩短引流管留置时间，最终减少患者的住院时间，不仅有助于患者的康复，而且减少了医疗资源的浪费。术后3 d两组PT、D-二聚体以及术后7 d下肢DVT两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明了浸润TXA的可吸收止血海绵局部应用的有效性。

3.3 注意事项 TXA禁忌用于有动、静脉血栓病史的患者，或溶解性纤维蛋白持续性消耗的疾病如凝血功能紊乱、急性肾衰竭、癫痫病史、某些高血压的患者。在使用TXA 过程中，应密切监测有无血栓疾病的危险因素。由于静脉给予TXA 有潜在的血栓发生风险，目前的研究大多排除了有血栓事件发生的患者或其高危人群[19-21]。

综上所述，浸润TXA的可吸收止血海绵局部应用于腰椎后路减压及椎间融合手术可以减少术后出血及住院时间，且不会增加DVT的形成，有助于术后康复。但本研究样本量较少，且仅限于腰椎手术，为初步结果，尚需大样本量的随机对照实验，进一步观察浸润TXA的可吸收止血海绵局部应用的有效性及安全性。

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(接收日期：2017-06-03)

Effects of topical tranexamic acid soaked absorbable hemostatic sponge on postoperative bleeding after multi-segment lumbar vertebra surgery

LUYao，HEJin-shan，ZHOUYue-lai，CHENPeng-tao，FANGYong-chao

(DeptofOrthopaedics,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu225001,China)

Objective To investigate clinical outcome of topical tranexamic acid (TXA) soaked absorbable hemostatic sponge for postoperative stop bleeding in patients with surgical treatment of lumbar vertebrae.Methods The consecutive 84 patients undergoing two-segment lumbar posterior decompression and intervertebral fusion were randomly enrolled in two groups.Each group had 42 cases.TXA soaked absorbable hemostatic sponge was applied in the lumbar wound in experiment group before suture, while the patients in control group were not given. The total volume of postoperative drainage, extubation time, total blood loss, postoperative hospital stay, prothrombin time(PT)，D-dimer，lower limbs deep vein thrombocis (DVT) were compared between the two groups. Results Postoperative total volume of drainage,extubation time,total blood loss and postoperative hospital stay in the experimental group were significantly less than those in the control group(P<0.05). There were no significant differences in terms of postoperative PT，D-dimer，lower limbs DVT between groups (P>0.05).Conclusions TXA soaked absorbable hemostatic sponge can significantly reduce drainage and extubation time after two-segment lumbar posterior decompression and intervertebral fusion and no increase in the risk of DVT.

tranexamic acid;hemostatic sponge; lumbar fusion; blood loss

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.024

苏北人民医院骨科,江苏 扬州 225001

卢 遥,男,硕士,主治医师,主要从事脊柱脊髓损伤与修复研究,E-mail:lubber0916@163.com

R 973.1； R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0449-04