局部给药治疗支气管结核的临床疗效

孙明华

·结核病诊治·

局部给药治疗支气管结核的临床疗效

孙明华

支气管结核(BT)患者主要表现为支气管黏膜或黏膜下层结核性病变，传统的治疗方式为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及阿米卡星等抗结核药物联合治疗，但随着结核杆菌耐药性的增加，加之全身抗结核治疗的局限性，单纯全身化疗方案对BT的抗结核效果明显降低[1]。目前，纤维支气管镜下早期局部给药治疗日渐受到人们的关注，其可吸出BT患者气道分泌物，还可准确地在病灶局部给予化疗药物，从而增加局部药物的有效浓度，提高整体治疗效果[2]。本研究采用在常规治疗的基础上辅以支气管镜局部注射治疗BT，分析肺泡灌洗液中乳酸脱氢酶(LDH)水平、血清细胞因子及细胞免疫功能的变化，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2015年1月-2016年6月于本院接受治疗的BT患者95例，所有患者均符合《支气管内膜结核的诊断治疗进展》中的相关诊断标准[3]。纳入标准：符合上述诊断标准者；有咳嗽、咳痰等典型临床症状者；纤维支气管镜冲洗液抗酸杆菌阳性；支气管内膜充血水肿或伴有肉芽组织增生，支气管管腔狭窄或阻塞；病理检查确诊为结核病变。排除标准：伴严重肝肾功能障碍者；伴自身免疫性疾病或者恶性肿瘤者；伴精神疾病无法配合治疗者；妊娠或者哺乳期妇女等。

将患者随机分为对照组(n=47)与观察组(n=48)，对照组男26例，女21例；平均年龄(48.2±3.4)岁；病理类型：炎症浸润型12例，肉芽增殖型22例，溃疡坏死型16例，瘫痕狭窄型11例。观察组男28例，女20例；平均年龄(47.6±3.8)岁；病理类型：炎症浸润型13例，肉芽增殖型22例，溃疡坏死型14例，瘫痕狭窄型10例。两组患者主要一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性。

二、方法 对照组患者给予常规抗肺结核2RHZE/10RHE化疗方案(R：利福平，H：异烟肼，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，)进行治疗，化疗药物均依照常规剂量使用。观察组在常规化疗的基础上进行支气管镜局部给药治疗：首先，据影像学检查结果，明确支气管内病灶部位；其次，置入支气管镜吸取病灶分泌物、干酪样物质或脱落坏死组织等；最后，将支气管镜头固定至病灶部位，置入导管，并使导管超出镜头5-8 cm，反复抽吸，通过导管注入0.1 g异烟肼、0.2 g阿米卡星及5 mg地塞米松等，随后拔除导管，退镜，术后嘱患侧卧位至少30 min。2-3次/周，治疗次数视局部情况而定，2组均连续治疗16个月。

结 果

一、两组临床疗效比较

治疗后对照组显效10例，有效21例，无效16例；观察组显效19例，有效22例，无效7例。观察组总有效率为85.42%(41/48)，显著高于对照组的65.96%(31/47)(χ2=4.901，P=0.027)。

二、两组临床症状改善情况比较

与对照组比较，治疗后观察组痰TBB阴转率、黏膜溃疡痊愈率均明显升高(P<0.05)，而炎性浸润好转率、肉芽肿新生物吸收率及管腔狭窄好转率有所升高，但无显著性差异，P>0.05。(见表1)。

表1 两组临床症状改善情况比较[n(%)]

三、两组治疗前后肺泡灌洗液中LDH水平比较

与治疗前比较，治疗后两组肺泡灌洗液中LDH水平均显著降低，且观察组显著低于对照组，P<0.01。(见表2)。

表2 两组治疗前后肺泡灌洗液中LDH水平比较

四、两组治疗前后血清细胞因子水平变化

与治疗前比较，治疗后两组血清IFN-γ水平升高，血清IL-4水平降低，且两组间差异显著，P<0.01。(见表3)。

五、两组治疗前后T淋巴细胞亚群变化

六、 两组治疗期间不良反应

治疗期间，观察组有4例于治疗2周后自感发热，出现血痰，体温正常，未见咳血、气胸等症状，数日后自行恢复。对照组仅有2例表现出食欲减退、纳差等消化道症状，经对症治疗后症状均消失。两组肝、肾功能指标及血常规指标均正常，未见严重不良反应。

表3 两组治疗前后血清细胞因子水平变化±s,ng/mL)

表4 两组治疗前后T淋巴细胞亚群变化±s)

讨 论

肺结核患者中约有10-20%伴有BT，主要是由肺部结核病灶中的结核分枝杆菌通过血源性扩散或淋巴液播散感染所致。BT患者排菌量多，组织破坏严重造成药物不易渗入；此外，反复接受化疗使BT患者免疫功能严重受损，加之患者肺内病灶局部血运不良、纤维组织增生等，阻碍化疗药物到达病灶，化疗药物在病灶组织中有效浓度严重不足，效果不佳[5]。

纤维支气管镜局部给药治疗、可将化疗药物直接送达病灶，经肺泡毛细血管膜吸收，提高药物有效浓度；此外，纤维支气管镜还可局部抽吸难以排出的病灶分泌物，如支气管腔内的脓性分泌物、干酪样坏死物等，解除BT患者肺内局部阻塞情况，改善引流。近年来，纤维支气管镜局部给药治疗在BT的治疗中日渐增多，且效果显著。本研究中观察组总有效率显著高于对照组；治疗后观察组痰TBB阴转率、黏膜溃疡痊愈率均明显升高，而炎性浸润好转率、肉芽肿新生物吸收率及管腔狭窄好转率也有所升高，但无明显差异，与张瑛等[6]、肖禹等[7]研究结果相似。提示纤维支气管镜局部给药治疗有利于抗结核药物与耐药结核菌的直接接触，并可选择性提高病灶局部药物有效浓度，较单纯全身化疗更有效地抑制耐药结核病原菌的生长，促进病灶吸收，组织瘢痕狭窄形成，继而显著提高临床治疗效果。已有研究证实，BT患者肺泡灌洗液中发现高水平的LDH，是预测结核病情严重的标准之一。本研究结果显示，治疗后两组肺泡灌洗液中LDH水平均较治疗前显著降低，且观察组显著低于对照组，与唐甦等[8]报道相似。提示支气管镜局部给药治疗可有效杀灭支气管内膜局部病灶中的结核杆菌，减轻组织损伤。

综上，在全身有效化疗的基础上，支气管镜局部给药治疗BT，可有效提高局部病灶药物有效浓度，杀灭病灶结核分枝杆菌，显著抑制疾病活动性并减轻临床症状，还可调节机体Th1/Th2平衡，增强机体细胞免疫功能，显著提高BT治疗效果，值得临床上推广应用。

[1] Ho J,Jelfs P,Sintchenko V.Fluoroquinolone resistance in non-multidrug-resistant tuberculosis-a surveillance study in New South Wales, Australia, and a review of global resistance rates[J].Int J Infect Dis,2014,26(10):149-153.

[2] 张庆.经纤维支气管镜球囊扩张术联合局部注药治疗结核性支气管狭窄[J].中国现代药物应用,2016,10(2):179-180.

[3] 李鸿雁,肖欣荣,任和芬.支气管内膜结核的诊断治疗进展[J].西南国防医药,2010,20(8):908-910.

[4] 林明贵,王安生,王巍,等.经纤维支气管镜局部给药治疗耐多药支气管内膜结核[J].中国内镜杂志,2002,8(9):58-59.

[5] Leibert E,Danckers M,Rom WN.New drugs to treat multidrug-resistant tuberculosis: the case for bedaquiline[J].Ther Clin Risk Manag,2014,10(1):597-602.

[6] 张瑛,秦卫和.纤维支气管镜下局部药物注射治疗支气管内膜结核疗效临床分析[J].大家健康(下旬版),2014,8(20):360-361.

[7] 肖禹,饶英,刘光群,等.纤维支气管镜局部注药治疗耐药支气管内膜结核[J].现代生物医学进展,2012,12(20):3897-3899.

[8] 唐甦,陈荣琳,周桂智.经支气管镜局部注射辅助治疗对支气管内膜结核患者血清ADA水平、T-SPOT.TB结果及免疫功能的影响[J].海南医学院学报,2016,22(18):2129-2131,2135.

[9] 耿书军,刘建玲,高官聚,等.经支气管镜局部注射辅助治疗耐多药肺结核的疗效及对患者免疫功能的影响[J].中国内镜杂志,2015,21(3):243-245.

[10] Choi R,Kim HT,Lim Y,et al.Serum concentrations of trace E1-ements in patients with tuberculosis and its association with treatment outcome[J].Nutrients,2015,7(7):5969-5981.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.049

457000 河南 濮阳，濮阳市人民医院儿科

2017-01-19]