经颅多普勒对外伤性脑梗死发生发展及转归的检测

李敏，许世辉，杜安东，高阳

·神经影像专题·

经颅多普勒对外伤性脑梗死发生发展及转归的检测

李敏，许世辉，杜安东，高阳

目的 探讨经颅多普勒超声(TCD)对外伤性脑梗死(PTCI)发生发展及转归的检测作用，为PTCI的预防、早期诊断及治疗提供参考。方法 对254例重型颅脑伤患者行动态TCD及头颅CT检查，必要时行头颅MR及CTA检查，对数据进行统计分析。结果 CT及MR证实共发生脑梗死29例，且早于CT明确脑梗死前，TCD即提示脑供血不足，TCD参数变化有统计学意义(P<0.01)。治疗过程中，TCD检测脑血流及时改善者，脑梗死多有不同程度恢复，血流状况无好转者，脑梗死进一步加重。结论 TCD能检测到PTCI发生之前的血流异常及治疗过程中血流的恢复情况，对PTCI的预防、早期诊断及治疗有十分重要的指导意义。

外伤性脑梗死；多普勒超声；颅脑损伤

外伤性脑梗死(PTCI)是指颅脑外伤后即刻至10d内产生的局灶性或广泛性脑缺血病变，是颅脑损伤的严重并发症。因PTCI临床表现缺乏特异性，易被原发颅脑损伤的症状所掩盖[1]，CT虽早已被用于PTCI的诊断[2]，但其早期诊断的敏感性低，往往延误了对PTCI的治疗。MR弥散加权成像能较早明确脑梗死[3]，但在早期外伤患者中的应用受到明显限制。外伤性脑梗死治疗过程中，脑梗死的改善情况，也主要依靠复查头颅CT或MR，存在滞后性，并且检查时机也不易把握。TCD因其操作简易，可重复性强，费用低廉等特点，适宜于外伤性脑梗死的全程动态检测。TCD检测颅脑外伤后脑血流动力学变化的研究已很普遍[4-8]，但在外伤性脑梗死中的应用尚不成熟[9]。本研究检测重型颅脑伤后脑血流变化，旨在揭示外伤性脑梗死发生前、发生发展及转归过程中脑血流变化特点，从而指导临床。宁夏人民医院总院神经外科自2012年9月至2016年9月使用TCD对254例重型颅脑伤患者行动态TCD血流检测，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者中男178例，女76例；年龄12～83岁，平均51.9岁。入院时GCS评分6～8分194例，3～5分60例。均有明确头部外伤史，车祸伤94例，坠落伤77例，打击伤45例，其他损伤38例。入院时肢体偏瘫7例，血压下降或休克23例，双瞳散大14例，单瞳散大23例。CT检查：硬膜下血肿122例，硬膜外血肿43例，脑内血肿17例，脑挫裂伤174例。行开颅手术97例，保守治疗157例。

1.2 TCD动态检查 入组患者在入院时及入院后第3、7、14d及病情需要时行TCD检查。使用以色列RIMED公司生产的Intra-view型经颅多普勒仪，将2 MHz探头置于颞窗探测双侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉，深度55～75mm，获得平均血流速度(Vm)、搏动指数(PI)。选取40例普通体检无异常者作为对照组。

1.3 头颅CT、MR及CTA检查 本组患者均在入院时行头颅CT检查，并在伤后6 h～14d行CT或MR平扫复查，必要时行头颅CTA检查。梗死灶1d内出现2例，1d～3d出现16例，4d～10d出现11例。梗死灶位于基底节区4例，单脑叶梗死12例，大面积梗死[10]11例，小脑、丘脑及脑干梗死2例。根据检查结果将患者分为非梗死组(225例)及梗死组(29例)。

2 结 果

2.1 头颅CT、MR及CTA动态检查结果 入组病例中，共发生不同程度脑梗死29例，最早发生于伤后8 h，最晚发生于伤后第9 d，平均3.4 d。其中18例脑梗死明显好转，另11例梗死灶无好转或进一步加重。

2.2 TCD动态监测 梗死组、非梗死组大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉PI值与对照组相比，差异均有统计学意义(均P<0.01)，PI值升高。梗死组、非梗死组入院时Vm及梗死组治疗过程中Vm与对照组相比，差异有统计学意义(均P<0.01)。梗死组与非梗死组相比，入院时及治疗过程中Vm、PI差异均有统计学意义，P<0.01。梗死组PI值更高，Vm更低，入院时PI值1.3～3，平均高于2.0，大脑中动脉平均Vm低于40cm/s，大脑前动脉平均Vm低于30cm/s，大脑后动脉平均Vm低于20cm/s。治疗后Vm升高，PI降低，但仍显著高于非梗死组。非梗死组中23例入院时PI值高于1.5，大脑中动脉Vm低于40cm/s，但通过治疗后TCD血流参数很快好转。梗死组不良的血流状态持续时间较长(图1)。见表1。

图1 患者，女，56岁，车祸致头部外伤，术前GCS评分5分，右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，光反射迟钝。术前头颅CT示右额颞脑挫伤，环池显示不清(1A)；术后头颅CT示未见明显梗死灶(1B)；术后第7d复查头颅CT，见右颞片状低密度影(1C)；术后14d，复查头颅CT，右颞低密度影明显改善(1D)；术前TCD示右侧大脑中动脉血供极差，舒张期无血流(1E)；术后TCD示血流明显改善，但PI值仍较高，脑灌注仍不足(1F)；术后第7dTCD示血流明显好转，接近正常(1G)；术后第14d TCD血流基本正常(1H)

表1 254例重型颅脑伤患者TCD检测脑血流参数变化

注:非梗死组、梗死组与对照组比较aP<0.01；梗死组与非梗死组比较bP<0.01

梗死组中，18例梗死程度最终好转，TCD脑血流监测显示血流状况逐步改善，Vm升高至接近正常，PI值下降至1以下。11例梗死灶无好转或恶化病例，TCD监测血流指标无明显好转或进一步恶化(图2)。

2.3 临床治疗结果 非梗死组225例中，按GOS评分，预后良好132例，中残41例，重残22例，植物生存17例，死亡13例。梗死组18例梗死灶好转者，预后良好5例，中残6例，重残3例，植物生存2例，死亡2例。梗死组11例梗死灶无好转或进一步加重者中，重残2例，植物生存3例，死亡6例。

图2 患者,男,47岁,车祸致头部外伤,术前GCS评分4分,双侧瞳孔直径5mm,对光反射消失。术前头颅CT示双额颞脑挫伤、硬膜下血肿，环池显示不清(2A)；术后第2d头颅CT全脑大片状梗死灶(2B)；术前TCD示全脑血供极差，舒张无血流(2C)；术后TCD监测示血流一直无改善(2D)。患者最终死亡。

3 讨 论

外伤性脑梗死继发于颅脑损伤，很多患者原发损伤重，入院时即有意识障碍，临床难以识别，故发病隐匿[11]。梗死初期，头颅CT检查常常阴性，头颅MR检查难以实施，头颅CTA对外伤性脑梗死的早期诊断虽意义很大，但对于监测病情、把握检查时机，仍有困难。而TCD检查价廉、简便，床旁即可操作，可重复性强，十分利于对外伤性脑梗死的病情监测。

严重颅脑损伤后超早期TCD能监测脑低灌注压[12]，对外伤性脑梗死的发生有很好的预警作用。本组病例中，当Vm低于40cm/s，PI值高于1.5时，发生外伤性脑梗死的可能性很高，如果此血流状态仍然持续，几乎不可避免的会发生脑梗死，且总体预后差，这与Shiogai等[13]对预后的研究结果一致。故一旦明确存在脑低灌注压，应及早治疗，减少颅脑损伤后早期二次脑缺血损害。脑梗死发生后，CT明确梗死好转前，先有TCD检测到血流的好转，梗死组中11例梗死好转的病例，在CT复查明确梗死范围缩小前，TCD检测血流状况均有明显改善。梗死进一步加重的病例，TCD显示，Vm仍<40cm/s，PI>1.5，该类患者预后极差。非梗死组中，23例患者入院时PI>1.5，但经治疗后复查TCD示血流状况均明显改善。治疗过程中TCD对于外伤性脑梗死治疗效果的判断，很有意义，根据TCD检测到血流状况的改变，及时调整治疗措施，使Vm、PI尽可能维持在接近正常的水平。

外伤性脑梗死的发病机理尚不明确，大多认为其发病机制是多方面的。(1)外伤后局灶占位作用、脑疝、脑肿胀等病变，压迫血管壁，造成血管狭窄或闭塞，颅内压升高，相应供血区域或全脑出现低灌注，脑血流量减少[14]。重型颅脑伤患者，多有颅内压增高，TCD床旁动态检测Vm、PI的变化，间接反映了颅内压、脑灌注量的变化[15]。(2)小穿支血管牵拉、变细或痉挛，导致供血区域的低灌注，尤其是供应基底节区的大脑前中动脉的穿支动脉，呈直角从主干分出，行程细长迂曲，属于终末分支，吻合支少，在头部外伤后，脑组织之间相对运动，易造成穿支动脉的牵拉、扭曲、移位。(3)外伤性蛛网膜下腔出血导致的脑血管痉挛。White等[16]报道重型颅脑伤约有20～30%出现不同程度脑血管痉挛，TCD表现为血流速度明显增快。Oertel等[17]指出，入院时GCS评分低的患者，易发生血管痉挛。近来的研究表明，颅脑外伤后脑血管痉挛的发生可能被高估，安红伟等[18]的研究证实，颅高压导致Vm降低，PI升高。而重型颅脑伤患者多有颅内压升高，因此TCD检测结果更多见的是血流速度降低。并且随着对脑血管痉挛的重视，早期予解痉、清除氧自由基等治疗，临床上发现典型的脑血管痉挛相对较少。以上因素均对脑血流速度、脑灌注量产生了直接或间接的不利影响，促进了脑梗死的发生。动物实验和临床研究提示，TCD检测结果和颅内压、脑灌注压之间存在着密切的关系[19-20]，TCD能检测到血流速度的变化，间接反映颅内压、脑灌注量的变化，对脑梗死发生发展的判断，很有意义。另外，缺血再灌注损伤、颅脑损伤后血液流变学障碍等也被认为是外伤性脑梗死发生的重要因素。这也解释了为何梗死组中有3例患者TCD检测脑血流，Vm>40cm/s，PI<1.5，最终也出现了脑梗死。

总之，应用TCD检测重型颅脑伤患者脑血流变化趋势，对外伤性脑梗死的预防、早期诊断及治疗有十分重要的指导意义。

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(收稿2017-03-23 修回2017-05-02)

Monitoring and prognosis of post-traumatic cerebral infarction using transcranial doppler

LIMin,XUShi-hui,DUAn-dong,etal.
NingxiaPeople’sHospital,Yinchuan750000,China

XUShi-hui

Objective To investigate the utility of TCD monitoring on prophylaxis, early diagnosis and treatment of post-traumatic cerebral infarction(PTCI). Methods 254 patients with fulfilled clinical criteria of severe craniocerebral trauma underwent careful examination by dynamic TCD and cranial computed tomography, cranial MR and CTA were also performed when necessary.Data was compiled and analyzed by statistical method. Results 29 cases were confirmed as cerebral infarction by cranial computed tomography in this study,however,TCD revealed insufficient of cerebral blood supply with significant difference in the diagnostic parameter (P<0.01) prior to the confirmation of cerebral infarction by CT or MR. During the treatment course, the cerebral infarction showed recovered at various degrees as the cerebral blood supply improved in time monitored by TCD,while it may become worse when blood supply did not show improved.Conclusion Through monitoring the abnormity of blood flow before PTCI and the improvement during treatment course, TCD may play an important role in the prophylaxis, early diagnosis and treatment on PTCI.

post-traumatic cerebral infarction;doppler ultrasound;craniocerebral trauma

750000 银川，宁夏人民医院总院神经外科

许世辉

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.04.009

R739.4

A

1672-7770(2017)04-0275-04