靶控输注异丙酚和异丙酚复合瑞芬太尼镇静在小儿埋伏多生牙拔除手术中应用的比较

张昊 侯亚丽 李向军 董福生 林瑞华

河北医科大学口腔医院口腔颌面外科，河北省口腔医学重点实验室，石家庄 050017

靶控输注异丙酚和异丙酚复合瑞芬太尼镇静在小儿埋伏多生牙拔除手术中应用的比较

张昊 侯亚丽 李向军 董福生 林瑞华

河北医科大学口腔医院口腔颌面外科，河北省口腔医学重点实验室，石家庄 050017

目的对靶控输注异丙酚和异丙酚复合瑞芬太尼2种镇静方法在小儿埋伏多生牙拔除手术中的应用进行比较。方法将60例接受上前牙区埋伏多生牙拔除术的患儿随机分为2组：异丙酚组（P组，n=30）和异丙酚复合瑞芬太尼组（PR组，n=30）。P组：滴定法靶控输注异丙酚至改良OAA/S评分3分时进行手术。PR组：靶控输注瑞芬太尼目标浓度为1 ng·mL-1，滴定法靶控输注异丙酚至改良OAA/S评分3分时进行手术。采用Houpt行为治疗效果评分评估2组患儿术中配合情况，记录2组患儿心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率和Narcotrend指数（NI），以及相关并发症、不良反应及药物输注情况。。结果Houpt行为治疗效果评分PR组优于P组（P＜0.05）。血氧饱和度、呼吸频率PR组低于P组（P＜0.05），心率、血压及NI值2组无统计学差异（P＞0.05）。呼吸抑制和顺行性遗忘的发生率，PR组高于P组（P＜0.05）。结论 在小儿埋伏多生牙拔除术中，靶控输注异丙酚和靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼镇静这2种方法都是安全有效的。在吸氧状态下，靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼镇静优于异丙酚镇静。

异丙酚； 瑞芬太尼； 镇静； 多生牙； Narcotrend指数

口腔治疗时患儿容易产生焦虑恐惧情绪[1]，一部分患儿甚至会发展为牙科恐惧症[2]，儿童在进行口腔治疗时更容易产生恐惧或不配合。因此，为了消除患儿的紧张焦虑状况，笑气吸入镇静早已应用于小儿口腔治疗中。近年来，国内外开始将异丙酚作为镇静药物应用于儿童口腔治疗中[3-5]。本研究在小儿埋伏多生牙拔除手术中分别采用靶控异丙酚输注和异丙酚复合瑞芬太尼输注镇静，以比较2种镇静方法的效果和安全性。

1 材料和方法

1.1 对象选择与分组

选择2015年7月—2016年1月期间择期接受上前牙区埋伏多生牙拔除手术的60例患儿为研究对象，男44例，女16例，年龄5～14岁，美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ级。随机将患儿分为异丙酚组（P组）和异丙酚复合瑞芬太尼组（PR组），每组30例。本研究经河北医科大学口腔医学院伦理委员会批准，并与患儿家属签署知情同意书。

1.2 方法

2组患儿进入手术室后，常规建立上肢静脉通路，静脉滴注林格氏液。用S/5多功能监护仪（GE公司，美国）常规监测心电图（electrocardiogram，ECG）、血压（ blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、血氧饱和度（percutaneous oxygen saturation，SpO2）。应用Narcotrend麻醉深度监测仪（Schiller公司，瑞士）监测镇静深度。

P组：用滴定法经靶控注射泵（北京思路高医疗科技有限公司）靶控输注异丙酚，初始血浆浓度0.8 µg·mL-1，每5 min增加浓度0.2 µg·mL-1。应用改良警觉与镇静（observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S）评分（表1）评价麻醉镇静深度，至改良OAA/S评分为3分时，2%利多卡因与1︰200 000肾上腺素混合液局麻后进行手术。手术过程中根据情况，调节异丙酚靶控浓度，保持改良OAA/S评分为3分至手术结束。手术结束后，立即停止异丙酚输注，待患儿清醒，Narcotrend指数（Narcotrend index，NI）达到清醒状态即95～100，改良麻醉后出院评分（post-anesthetic discharge score，PADS）[6]≥9分时送回病房。

表 1 改良OAA/S评分Tab 1 Modified OAA/S scale

PR组：经双通道靶控注射泵（北京思路高医疗科技有限公司）靶控输注瑞芬太尼目标浓度为1 ng·mL-1，并维持该浓度至手术结束；采用滴定法靶控输注异丙酚，初始血浆浓度0.8 µg·mL-1，每5 min增加浓度0.2 µg·mL-1。应用改良OAA/S评分评价麻醉镇静深度，至改良OAA/S评分为3分时，2%利多卡因与1︰200 000肾上腺素混合液局麻后进行手术。手术过程中根据情况，调节异丙酚靶控浓度，保持改良OAA/ S评分为3分至手术结束。手术中如血氧饱和度低于93%，立即给予吸氧。手术结束时，立即停止异丙酚及瑞芬太尼输注，待患儿清醒，NI达到清醒状态即95～100，改良PADS≥9分时送回病房。

2组患儿均由同一名口腔颌面外科医生实施拔牙手术，同一名麻醉医生进行镇静。观察手术过程中患儿对手术配合度，采用Houpt行为治疗效果评分[7]（表2）进行评价。

表 2 Houpt行为治疗效果评分Tab 2 Houpt behaviour rating scale

记录2组患儿入室平静后（T0）、输注异丙酚或异丙酚复合瑞芬太尼起效时（T1）、局麻时（T2）、手术开始（T3）、术中（T4）、手术结束时（T5）以及出室时（T6）的HR、BP、SpO2、RR和NI，并记录相关并发症、不良反应及药物输注情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，计数资料采用Fisher确切概率法。

2 结果

2组患儿的一般资料比较见表3。统计分析表明，2组患儿的一般资料无统计学差异（P＞0.05）。

表 3 2组患儿一般资料比较Tab 3 Comparison of patient characteristics in two groups

2组患儿Houpt行为治疗效果评分情况见表4。统计分析表明，2组患儿Houpt行为治疗效果评分间有统计学差异（P＜0.05），PR组优于P组。

表 4 2组患儿Houpt行为治疗效果评分情况Tab 4 Houpt behaviour rating scales in two groups

2组各时间点监测指标的比较见表5。

表 5 2组患儿各时间点HR、BP、SpO2、RR及NI的比较Tab 5 Comparison of HR, BP, SpO2, RR and NI of different time in two groups

从表5可见，1）T2、T3、T4和T5时PR组的RR低于P组（P＜0.05），但均在正常范围内。2）T1、T2、T3、T4和T5时PR组的SpO2低于P组（P＜0.05），但均基本在正常范围内；但PR组中有24例患儿的血氧饱和度术中低于93%，需给予吸氧，P组所有患儿的血氧饱和度均高于95%，无需吸氧。3）2组的HR、收缩压、舒张压及NI在手术期间均无统计学差异（P＞0.05）。

2组的并发症及不良反应见表6。PR组发生顺行性遗忘的患儿多于P组（P＜0.05），其中发生完全遗忘的患儿PR组多于P组（P＜0.05）。PR组有24例出现轻度呼吸抑制，P组无1例，差异有统计学意义（P＜0.05）。P组有2例术中有多语的现象，PR组有1例出现头晕。2组均未发生恶心、呕吐、疼痛及术后躁动。

表 6 2组并发症及不良反应情况Tab 6 The complications and adverse reactions in two groups

2组异丙酚输注情况见表7。PR组术后恢复时间略长于P组，差异有统计学意义（P＜0.05）。异丙酚的诱导剂量、维持剂量、平均剂量和起效时靶控血浆药物浓度，PR组均小于P组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表 7 2组异丙酚输注情况Tab 7 The data of propofol infusion in two groups

3 讨论

小儿埋伏多生牙拔除手术是口腔颌面外科常见手术。上前牙区是埋伏多生牙的好发部位，一般埋伏于上前牙牙根之间或者根尖上方，手术需要翻开牙龈，用牙钻等器械去除部分骨组织，患儿容易产生紧张或恐惧感。近年来异丙酚镇静开始被应用于小儿口腔治疗中。本研究在小儿埋伏多生牙拔除手术中分别采用靶控异丙酚输注和异丙酚复合瑞芬太尼输注镇静，以比较2种镇静方法的效果和安全性。

本研究结果显示，镇静期间2组HR、BP和RR均无明显差异。在镇静深度方面，NI指数2组无明显差异。2组均无心血管不良反应发生。SpO2方面，PR组稍低于P组（P＜0.05），PR组有24例需要吸氧，而P组的血氧饱和度都在95%以上，不需要吸氧，表明在呼吸抑制方面P组优于PR组，但吸氧后PR组也可达到正常范围。这表明异丙酚复合瑞芬太尼镇静有轻度的呼吸抑制作用，但给予吸氧后可明显改善。以上结果表明，在镇静深度相同的情况下，P组在呼吸抑制方面优于PR组。但在给予吸氧的情况下，2组患儿的血氧饱和度均能保持在正常范围内。

在患儿配合程度方面，根据患儿Houpt行为治疗效果评分，P组3分的有2例，4分的有4例，5分的有8例，也就是说有近一半的患儿在治疗中有过不同程度的哭闹或抵抗。这些哭闹或抵抗发生的时间点就是患儿受到刺激最强烈的的时候，也就是注射局麻药时、去骨时或多生牙脱位时。PR组全部为6分，也就是说，该组患儿均无哭闹或抵抗，手术均能顺利完成；而P组6分的患儿只有16例。以上结果表明，P组只用局麻药镇痛，有近一半的患儿出现了不同程度的哭闹或抵抗；而PR组由于局麻药和瑞芬太尼双重的镇痛作用，消除了患儿在注射局麻药时、去骨时和多生牙脱位时的不适感，使患儿的配合程度较P组得到很大改善。所以在配合程度方面，PR组优于P组。

从药物起效时间来看，2组无统计学差异。从恢复时间来看，P组为（6.43±2.373）min，PR组为（8.33±2.354）min，差异有统计学意义（P＜0.05），P组略优于PR组。

从异丙酚的用量上，可以看出，异丙酚的诱导剂量、维持剂量、平均剂量以及起效时的血浆药物浓度PR组小于P组（P＜0.05），说明瑞芬太尼复合异丙酚镇静可以减少异丙酚的用量。

在不良反应方面，2组均未发生恶心、呕吐、疼痛和术后躁动等情况，仅PR组有1例出现头晕，P组有2例出现多语，2组的不良反应无统计学差异。呼吸抑制方面，P组未出现呼吸抑制，PR组出现轻度的呼吸抑制，2组差异有统计学意义（P＜0.05），但给予吸氧后PR组可以明显改善。发生顺行性遗忘的患儿，P组有20例，但PR组有27例，差异有统计学意义（P＜0.05）；发生完全遗忘的患儿P组有7例，但PR组有23例，差异有统计学意义（P＜0.05）。这说明遗忘的发生率PR组要高于P组。所以，在不良反应方面，P组略优于PR组。

顺行性遗忘对于有恐惧心理的儿童，也可以起到一些好的作用，比如使患儿忘记了治疗中一些比较恐怖的经历：像局麻时的疼痛、牙钻声、锤子的敲击以及医疗器械的声响等等。那么这种遗忘是不是能够减轻甚至消除患儿再一次接受类似治疗时的恐惧，是本文未涉及的问题，需要进一步研究。

综上所述，在小儿埋伏多生牙拔除术中，靶控输注异丙酚和靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼镇静这两种方法都是安全有效的。在吸氧状态下，靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼的镇静效果优于异丙酚。

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（本文采编 石冰）

《唇腭裂与面裂就医指南》

由石冰教授担任总主编、郑谦教授担任主编的《唇腭裂与面裂就医指南》已由科学出版社出版。本书针对患者的治疗各种注意事项、遗传咨询、伤口照护、语音训练、心理康复等逐一进行了答疑解惑，内容通俗易懂，图文并茂，读者希望了解的关于唇腭裂的所有问题，都能从本书中找到答案。

Comparison between propofol and propofol-remifentanil sedation under target-controlled infusion for impacted super-numerary teeth extraction surgery for children

Zhang Hao, Hou Yali, Li Xiangjun, Dong Fusheng, Lin Ruihua. (Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, Hospital of Stomatology, Hebei Medical University, The Key Laboratory of Stomatology, Hebei Province, Shijiazhuang 050017, China)

ObjectiveThe aim of this study is to compare sedation titrated under target-controlled infusion of propofol and propofol-remifentanil for impacted supernumerary teeth extraction surgery for children.MethodsA total of 60 children with anterior maxillary region impacted supernumerary teeth extraction surgery were divided randomly into two groups, namely, propofol group (group P, n=30) and propofol-remifentanil group (group PR, n=30). In group P, a titrated infusion of propofol was started until the modifed observer’s assessment of alertness/sedation (OAA/S) scale reached level 3 before the actual surgery. In group PR, a remifentanil infusion with a target plasma concentration of 1 ng·mL-1was started until the operation was fnished. A titrated infusion of propofol was also started until the modifed OAA/S score reached level 3 before the actual surgery. The Houpt behavior scale was adopted to evaluate the cooperation of each patient in both groups. The heart rate, blood pressure, respiratory rate, oxyhemoglobin saturation, and Narcotrend index, complications, adverse reactions and propofol infusion of all patients were recorded during the operation.ResultsThe Houpt behavior scales in group PR were better than those in group P (P＜0.05). The oxyhemoglobin saturation and respiratory rate in group PR were lower than that in group P (P＜0.05). The heart rate, blood pressure and NI in two groups were no signifcant difference (P＞0.05). The incidence of respiratory depression and anterograde amnesia in group PR were higher than that in group P (P＜0.05).ConclusionSedation titrated under the target-controlled infusion of propofol and that titrated under propofol-remifentanil for impacted supernumerary teeth extraction surgery for children are safe. The sedation titrated under target-controlled infusion of propofol-remifentanil is better than sedation by propofol when inhaling oxygen.

propofol; remifentanil; sedation; supernumerary teeth; Narcotrend index

R 782.05+4

A

10.7518/hxkq.2017.04.013

Supported by: Key Project for Medical Research from Health and Family Planning Commission of Hebei Province (20150816). Correspondence: Lin Ruihua, E-mail: LRH2280@163.com.

2016-08-15；

2017-01-10

河北省卫生计生委医学科学研究重点课题（20150816）

张昊，主治医师，硕士，E-mail：knightys@163.com

林瑞华，副教授，学士，E-mail：LRH2280@163.com