TAPES模式降低神经源性膀胱患者尿路感染率的效果研究

何英 张妙媛 赵丽萍 熊雪红 王炎

(中南大学湘雅二医院康复医学科，湖南 长沙 410001)

TAPES模式降低神经源性膀胱患者尿路感染率的效果研究

何英 张妙媛 赵丽萍 熊雪红 王炎

(中南大学湘雅二医院康复医学科，湖南 长沙 410001)

目的 探索应用TAPES模式对降低脊髓损伤后神经源性膀胱患者尿路感染率的效果。方法 选取2014年3月-2015年2月收治的96例神经源性膀胱行间歇导尿的患者作为对照组，采取医生管理，护士督导的模式进行管理；将2015年3-12月收治的112例神经源性膀胱行间歇导尿的患者为观察组，采用TAPES模式，即团队合作(T)、综合评估(A)、简化流程(P)、健康宣教(E)和目标监测(S)进行干预。观察比较两组患者的尿路感染率。结果 对照组尿路感染率为58.33%，观察组尿路感染率降为23.21%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 应用TAPES 模式对预防和控制神经源性膀胱患者尿路感染的发生具有良好的效果，可广泛应用于临床护理。

脊髓损伤； 神经源性膀胱； 尿路感染； TAPES模式； 护理

神经源性膀胱是由于神经系统的病变而导致膀胱的储尿和(或)排尿功能发生障碍，而尿路感染(UTI)是脊髓损伤后神经源性膀胱患者最常见的并发症之一。庞灵等[1]调查显示，神经源性膀胱患者康复期尿路感染率达到45.59%。反复的尿路感染不仅严重影响患者的康复进程，而且也是导致神经源性膀胱患者死亡的重要原因[2]。间歇导尿被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方法[3]，即便如此，尿路感染依然是神经源性膀胱患者所面临的难题。因此，如何预防尿路感染、重建膀胱功能，对保护神经源性膀胱患者肾功能、促进整体康复进程、提高患者生活质量具有重要意义。本研究采用TAPES管理模式，通过团队合作(T)、评估(A)、简化流程(P)、健康宣教(E)及目标监测(S)来预防和控制神经源性膀胱患者尿路感染的发生，旨在掌握科学的管理方法降低此类患者的尿路感染率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院康复医学科2014年3月-2015年2月收治的96例神经源性膀胱行间歇导尿的患者作为对照组；以2015年3-12月收治的112例神经源性膀胱行间歇导尿的患者为观察组。纳入标准：(1)符合脊髓损伤神经源性膀胱诊断治疗指南(2011版)。(2)处于脊髓损伤恢复期，病情稳，存在神经源性膀胱排空障碍定，每日需要间歇导尿至少2次。(3)知情同意，自愿加入本研究。排除标准：(1)开始实施间歇导尿前存在尿路感染症状。(2)长期使用抗菌药物。(3)存在呼吸系统感染，消化系统感染，局部皮肤损伤、组织感染等非特异性感染。(4)有认知障碍或不配合者。两组患者在年龄、性别、损伤平面等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 医生对神经源性膀胱患者进行膀胱管理，护士督导。当患者脊髓休克结束时，实施清洁间歇导尿。医生教会患者间歇导尿操作流程和测量残余尿量的方法，告知患者每日进行间歇导尿的频率和饮水摄入量，每日查房时根据患者膀胱障碍的类型及残余尿量及时调整间歇导尿间隔时间和次数，当患者主动排尿后残余尿量持续一周少于100 mL且膀胱容量在250 mL以上始终无尿路感染，告知患者终止间歇导尿[4]；在此期间，护士监督患者间歇导尿实施情况，如导尿间隔时间是否安全、饮水的量和时间是否得当、排尿是否规律等。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 团队合作(Teamwork) 构建“医生指导-护士管理-患者参与-家属协助”的伙伴关系模式。

1.2.2.2 综合评估(Comprehensive assessment) (1)综合评估患者的病史、症状、专科及实验室检查结果，确定治疗方案。(2)根据坐位平衡能力、手功能活动能力，判定患者能否自我间歇导尿。(3)测定残余尿量，决定患者间歇导尿频次和间隔时间。(4)膀胱测压，评估膀胱内压力和容量之间的关系。(5)排尿日记，记录饮水时间、饮水量、间歇导尿时间、尿量、颜色和形状，避免膀胱过度充盈，保护上尿路。

1.2.2.3 简化流程(Simplified process) 将繁琐的流程简化为七字口诀(一洗、二备、三润、四洁、五插、六拔、七记)方便患者及家属掌握：(1)七步洗手法清洁双手。(2)准备用物。(3)润滑导尿管。(4)清洁尿道口。(5)插入导尿管。(6)拔除导尿管。(7)记录排尿情况。

1.2.2.4 健康宣教(Health education) 根据患者脊髓损伤不同阶段和膀胱障碍的类型，分阶段地进行健康宣教。通过发放宣教手册、专人一对一技术指导、“月月讲”、病友会、同伴交流等形式向患者及家属讲解相关知识，包括：(1)间歇导尿相关知识。(2)膀胱训练方法。(3)膀胱自我管理技术。(4)并发症的观察和预防。(5)心理康复指导。

1.2.2.5 目标监测(Objective supervision) 将根因分析法、失效模式与效果分析管理模式应用到监测环节，反复评估、实施、改进。

1.3 观察指标 细菌培养：革兰阴性杆菌总数>106/mL，革兰阳性球菌总数>105/mL；尿常规：白细胞计数>10/HF，细菌数>105/mL；发热、尿失禁、膀胱痉挛症状加重、感觉不适，全身乏力不适等、自由反射亢进以上两种症状同时发生，可诊断为尿路感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者尿路感染情况比较 见表2。

表2 两组患者尿路感染情况比较 例

3 讨论

3.1 神经源性膀胱患者尿路感染率高 脊髓损伤后可产生不同类型的下尿路功能障碍，使膀胱的排空和储存尿液功能失调，形成神经源性膀胱。神经源性膀胱患者尿路感染发病率高一直是临床面对的严重问题。Masri等[5]研究者对119例脊髓损伤患者长期随访结果显示，81%的患者出现UTI，毛荣秋等[6]调查140例神经源性膀胱患者UTI发生率为44.29%，本研究调查发现对患者进行常规管理出现尿路感染率为58.33%，尿路感染高发病率不得不引起我们的重视。间歇导尿指在患者膀胱充盈时插入导尿管，排空后即拔除，可以使膀胱间歇充盈和排空，接近生理状态，因此，指南推荐其为协助膀胱排空的“金标准”[7]。尽管如此，导尿管相关性尿路感染依然是脊髓损伤后引发泌尿系感染的最常见原因[6]。朱美红等[8]对40例间歇导尿患者调查发现在15 d和30 d时泌尿系感染率分别为32.6%和31.5%，较本研究结果偏低，分析原因可能与样本量的大小、脊髓损伤程度、康复介入时间等原因有关。

3.2 TAPES模式可有效降低神经源性膀胱患者尿路感染率

3.2.1 团队合作 TAPES模式结合医生、护士、患者和家属的力量，可以达到个体化、多方位、无缝隙管理患者膀胱。临床一线医生，由于每天管理的患者多、工作量大且复杂，患者有疑问时不能及时找到医生；而责任护士每日穿梭于病房，与患者接触时间最多，因此，由护士对脊髓损伤患者进行膀胱管理更为合适。由责任护士运用专业知识和技能对间歇导尿患者进行全权管理，医生给予相关疾病知识的指导，患者不再一味依赖家属，积极参与自身膀胱管理，可以提高患者自我护理能力。同时医生、护士、患者及家属相互沟通，以便及时发现问题，采取应对措施，及时有效地解决问题。

3.2.2 综合评估 TAPES模式是在综合评估患者各方面基本情况，有针对性地指导患者进行间歇导尿，帮助患者定时、规律排空膀胱，减少UTI发生的危险因素。

3.2.3 简化流程 TAPES模式将抽象的操作流程简化为七字口诀，方便患者及家属记忆和理解，同时针对每个操作环节，务必做到掌握，例如在第一个洗手环节，要求患者严格按照六步洗手法清洁双手，从源头上避免将细菌带入尿道。

3.2.4 健康教育 TAPES模式是分阶段、有目的、有计划地为患者及家属进行健康教育，帮助其了解疾病相关知识和膀胱训练的方法，提高膀胱自我管理能力。宣教内容覆盖全面，宣教形式多样，既帮助患者了解预防尿路感染的重要性，又可以掌握防范的方法，树立战胜疾病的信心。

3.2.5 目标监测 TAPES模式将多种护理管理模式融入到质量检测环节，通过反复评估、实施、改进，从而降低神经源性膀胱患者尿路感染率。根因分析作为一种质量管理模式，可以找出神经源性膀胱患者尿路感染率高的原因，绘制要因图，针对性制定改进方案。而失效模式与效果分析是一种可靠的定性分析的系统化方法[9]，根据该方法评估神经源性膀胱患者尿路感染各项失效模式的事先风险指数，将潜在风险量化，从而采取必要的防范措施，降低患者泌尿系感染的发生。

综上所述，应用TAPES模式对降低脊髓损伤后神经源性膀胱尿路感染率有良好的效果，TAPES模式为脊髓损伤后神经源性膀胱患者提供了一种有效的膀胱管理方法。本研究仍有许多不足之处，研究设计过程中有些偏倚不能克服，例如研究对象受治疗方案及疾病严重程度的影响等；而本研究仅局限于降低住院患者尿路感染率，对于脊髓损伤后神经源性膀胱患者出院后的延续护理尚未涉及，希望进一步探讨出院后患者神经源性膀胱管理的有效方法，以降低脊髓损伤患者的尿路感染率，提高患者生活质量。

[1] 庞灵,李桂杰,宗敏茹,等.神经源性膀胱患者康复期尿路感染危险因素分析[J].中华医院感染学杂志,2013,23(18):4404-4408．

[2] Ku J.The management of neurogenic bladder and quality of life in spinal cord injury[J].Bju International，2006，98(4):739-745.

[3] 中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理指南(2011年版)(二)[J].中华护理杂志，2011，46(2):210-216.

[4] 熊根玉，冯珍，刘炎玲.个体化自家间歇性清洁导尿对脊髓损伤患者膀胱功能恢复效果观察[J].护士进修杂志，2007，22(17):1589-1590.

[5] Elmasri W S，Chong T，Kyriakider A E，et al.Long-term follow-up study of outcomes of bladder management in spinal cord injury patients under the care of the midlands centre for spinal injuries in Oswestry[J].Spinal Cord，2012，50(1):14.

[6] 毛容秋，蒋竟杭，彭慧.脊髓损伤患者康复期尿路感染的危险因素[J].中国康复医学杂志，2010，25(10):957-962.

[7] 廖利民，吴娟，鞠彦合,等.脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[J].中国康复理论与实践，2013(4):301-317.

[8] 朱美红，顾旭东，金钰梅,等.间歇性导尿术对脊髓损伤患者尿液细菌学检测的影响[J].中华医院感染学杂志，2009，19(20):2712-2714.

[9] 刘碧瑶，沈毅.“失效模式和效果分析”降低医院医疗风险的研究进展[J].国外医学·卫生经济分册，2005，22(2):73-77.

Effect study of TAPES mode on reducing urinary tract infection rate for patients with neurogenic bladder

He Ying,Zhang Miaoyuan,Zhao Liping,Xiong Xuehong,Wang Yan

(DepartmentofRehabilitationMedicine,XiangyaNo.2Hospital,CentralSouthUniversity,ChangshaHunan410001)

Objective To study the effect of TAPES model on reducing urinary tract infection for patients with neurogenic bladder after spinal cord injury. Methods 96 patients with neurogenic bladder from March 2014 to February 2015 treated in our hospital were selected in the department of rehabilitation and divided into control group, 112 patients with neurogenic bladder from March 2015 to December 2015 treated in our hospital were selected and divided into observation group, patients in both group were implemented clean intermittent catheterization. Doctors managed the whole process of clean intermittent catheterization and nurses supervised the implementation in control group. Method of TAPES mode was applied in observation group. TAPES mode was integrated teamwork, comprehensive assessment, simplified process, health education and objective supervision. Results The urinary tract infection rate was 23.21% in observation group and 58.33% in the control group . There was significant difference(P<0.05). Conclusion Applying of TAPES mode was effective in preventing and controling the urinary tract infection for patient with neurogenic bladder and was worth popularizing.

Spinal cord injury; Neurogenci bladder; Urinary tract infection； Nursing

何英(1987-)，女，湖南长沙，硕士，护师，研究方向：康复护理

张妙媛，E-mail：13739087919@139.com

R471，R651.2

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.16.005

2017-04-27)