脑卒中高危人群颈动脉中膜内层厚度变化的影响因素研究

张升超， 吴江， 赵鹏， 余汉兵， 钟立生， 张庆英

脑卒中高危人群颈动脉中膜内层厚度变化的影响因素研究

张升超1， 吴江1， 赵鹏1， 余汉兵1， 钟立生1， 张庆英2

目的 探讨影响脑卒中高危人群颈动脉中膜内层厚度(IMT)的危险因素。方法 采用整群随机抽样方法，抽取深圳市桃源社区及流塘社区40岁以上常住居民4 202人为筛查对象，所有筛查对象均予以问卷调查及初步体格检查与实验室检查，对初筛判定为高危风险的人群进一步进行复筛，复筛内容中包括颈部血管超声等。结果 共获得具备颈部超声结果的341例高危人群数据，进一步将颈部血管超声以IMT为1.0 mm将研究对象分为IMT<1.0 mm和IMT≥1.0 mm两组进行分析比较。结果表明，具备IMT指标的341例高危人群中，IMT<1.0 mm的占43.7%，IMT≥1.0 mm的占56.3%。二分类非条件多元Logistic回归分析发现，收缩压(OR=1.621，P<0.001)、甘油三酯(1.263，P=0.040)、血清同型半胱氨酸(Hcy)(OR=1.054，P=0.049)是IMT增厚的危险因素，而女性(OR=0.560，P=0.032)是IMT增厚的保护因素。进一步分析比较两组中血清Hcy的变化，发现IMT≥1.0 mm组的Hcy平均水平高于IMT<1.0 mm组(14.39 ± 6.54 mmol/L vs 16.42 ± 9.15 mmol/L，P=0.039)；并且血清Hcy水平与IMT之间存在正相关关系。结论 应定期针对社区人群进行脑卒中危险因素的筛查，尤其对于高血压患者伴有Hcy增高及甘油三酯增高的患者需进一步增加颈部血管超声的检查，以便及早进行干预，预防脑卒中的发生，降低人群发生脑血管意外的死亡率。

脑卒中； 危险因素； 颈动脉内-中膜厚度； 同型半胱氨酸； 血脂

脑卒中在全世界疾病死因比例中居心肌梗死和癌症之后，位列第3位，同时在世界大多数地区也是后天性残疾的主要病因。在我国，随着居民生活水平的提高、饮食结构的改变以及人口老龄化的加快，心脑血管疾病的患病人群急剧增加，我国脑卒中的发病率和死亡率持续上升[1-2]。2013年中国心血管疾病报告数据表明，脑卒中的城市年平均死亡率为125.37/10万，农村为136.68/10万。脑卒中的高发病率、高致残率、高死亡率以及高复发率，给患者、家庭和社会造成了沉重的经济负担。脑卒中分为缺血性和出血性两类。前者是因为脑供血动脉的闭塞、狭窄、血粘度增高、严重动脉硬化及不明原因的血管炎性病变所导致的脑血栓以及脑栓塞等；后者主要是由于动脉瘤、动静脉畸形以及高血压等导致的动脉破裂。颈动脉中膜-内层厚度(carotid artery intia-media thickness，IMT)是动脉粥样硬化重要的亚临床指标，而动脉粥样硬化又是缺血性脑卒中发病的重要原因。有研究表明，IMT及其变化率与缺血性脑卒中的发生有关[3-4]。影响IMT变化的因素复杂，传统认为血压的增高、血脂的异常、血糖异常能增加IMT的风险，不良的生活方式如吸烟、大量饮酒以及长期高脂饮食等也影响IMT的厚度。目前我国已开展试点社区人群的脑卒中危险因素的筛查工作，年龄、高血压、房颤、吸烟、超重与肥胖、糖尿病等传统的危险因素以及新的脑卒中危险因素如血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)与IMT已纳入脑卒中发病风险人群的等级评估指标中。有研究表明，IMT的增加可能与血管内膜炎症性损伤有关，Hcy被认为属于血中的炎症成分，血清/血浆中的Hcy水平的增高能引起血管内皮的损伤，同时，高Hcy血症被证实是动脉粥样硬化以及缺血性脑卒中发生的独立危险因素[5-6]。本研究基于对社区人群脑卒中危险因素的筛查工作，结合一系列获得的筛查指标的结果，分析高危人群中影响IMT变化的危险因素，并重点阐述IMT与血清中Hcy水平变化的关系，为探明脑卒中高危人群的危险因素并为脑卒中的社区干预提供证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择深圳市宝安区西乡街道桃源社区与流塘社区为筛查点，采用整群随机抽样的方法，于2015年4—6月，对社区内年龄40岁及以上的居民开展脑卒中高危人群筛查。筛查对象纳入标准：①40周岁以上的常住人口(半年以上在外地居住者可排除)；②无其他身体、精神障碍，能自主作答及独立完成体格检查或后期随访者；③自愿参与本研究者。符合纳入标准的应筛查对象4 912例，实际完成筛查4 216例，筛查率达85.8%。最终纳入分析4 202例。

1.2 研究内容与方法

采用横断面调查研究的方法，对所有筛查对象均采用国家卫生计生委“脑卒中高危人群筛查和干预项目风险评估表”进行风险初筛，问卷调查获得相关的流行病学资料，所有筛查对象分批次接受由社康中心专业医护人员完成的体格检查(包括身高、体重、BMI指数、血压)与实验室检查(包括血糖、血脂、同型半胱氨酸)，所有医护人员均接受过统一培训，熟悉筛查流程及规范；对初筛判定为脑卒中高危的居民进一步进行风险复筛(包括腰围、臀围、脉搏、颈动脉超声检查、糖化血红蛋白、心电图检查)。

1.2.1 颈动脉超声检查 采用西门子彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5～10.0 MHz，由专业操作人员对两侧颈动脉进行检查。仰卧位，头略向后仰且偏向检查者的对侧，在颈总动脉远端距分叉2 cm处血管后壁测量内膜中层厚度。分别测双侧内膜中层厚度，取双侧平均值为IMT值。根据Boad等[7]的报道，将IMT≥1.0 mm作为颈动脉硬化的早期病变评价指标界值，故将研究对象分为IMT<1.0 mm和IMT≥1.0 mm两组进行比较。

1.2.2 生化指标的测定 清晨采集研究对象的空腹静脉血4 ml，采用全自动生化分析仪(迈瑞BS-200)测定血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血糖(GLU)，采用酶免疫化学发光分析法测定Hcy。

1.3 相关诊断标准及定义

1.3.1 脑卒中危险因素风险评估 根据以下8项危险因素进行脑卒中风险评估：①高血压病史，双次测量血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药；②心房颤动(房颤)或明显的脉搏不齐；③吸烟(每日吸烟至少1支，连续1年以上)；④血脂异常(甘油三酯TG≥2.26 mmol/L，或总胆固醇TC≥6.22 mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇LDL-C≥4.14 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇HDL-C<6.22 mmol/L)；⑤糖尿病；⑥很少进行体育运动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年)；⑦明显超重或肥胖(BMI≥26 kg/m2)；⑧有脑卒中家族史(包括既往脑卒中和既往短暂性脑缺血发作TIA)。

1.3.2 脑卒中高危、中危、低危人群的判定 根据问卷调查及体格检查结果，具有以上8项危险因素中≥3项危险因素，或既往有脑卒中和/或短暂性脑缺血发作病史者，评定为脑卒中高危人群；具有<3项为危险因素，但患有慢性病(高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病)之一者，评定为脑卒中中危人群；具有<3项为危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群。

1.4 统计学方法

采用Epidata 3.0软件和统一的标准录入脑卒中筛查对象风险评估表及实验室检查资料，采用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，计数资料以例数(百分比)表示。两组间差异比较采用独立样本t检验或χ2检验。采用二分类非条件多元Logistic回归分析来评估IMT增厚的危险因素。IMT与其他筛查指标的分析采用Person相关分析或Spearman等级相关分析。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高危人群中不同IMT组的筛查指标比较

共获得有IMT结果及其他资料齐全的高危人群341例，其中IMT<1.0 mm的149例，IMT≥1.0 mm的192例，两组的筛查指标比较发现，收缩压值、高血压、糖尿病、高血脂、房颤的患病人数、TG和LDL以及血清Hcy等指标在两组中差异均有统计学意义(P<0.05)；在IMT≥1.0 mm组中，大多指标均高于IMT<1.0 mm组中相应值。见表1。

表1 IMT<1.0 mm与IMT≥1.0 mm组筛查指标的比较

2.2 影响IMT增厚的危险因素

以IMT作为因变量，性别，收缩压、舒张压、糖尿病、高血脂、冠心病、房颤、Glu、TC、TG、HDL、LDL和Hcy作为自变量，建立二分类非条件多元Logistic回归方程，发现收缩压(OR=1.621，P<0.001)、Hcy(OR=1.054，P=0.049)、TG(1.263，P=0.040)是IMT增厚的危险因素，而女性(OR=0.560，P=0.032)是IMT增厚的保护因素。见表2。

表2 缺血性脑卒中IMT增厚的多元Logistic回归分析

2.3 血清Hcy水平与IMT的相关性

将血清Hcy水平与IMT进行Spearman相关分析，结果表明，血清Hcy水平与IMT之间存在正相关关系(r=0.127，P=0.040)，但未发现IMT与其他变量之间存在相关关系(P> 0.05)。TG与Glu呈正相关(r=0.246，P<0.001)、TC与Glu呈正相关(r=0.176，P=0.006)、DBP与TC呈正相关(r=0.193，P<0.003)、LDL与DBP呈正相关(r=0.154，P=0.029)。

3 讨论

缺血性脑卒中的发生主要是由于脑供血动脉的闭塞、狭窄、血粘度增高、严重的脑动脉硬化及不明原因的血管炎性病变所导致的脑血栓以及脑栓塞，约占整个脑卒中发病原因的87%[8]。颈动脉粥样硬化是缺血性脑卒中重要的病因和危险因素，它与缺血性脑卒中的发生、发展、复发及梗死部位密切相关[9]。运用超声技术检测得到的IMT是反映早期全身动脉粥样硬化的无创性可靠指标，被广泛应用于评估动脉粥样硬化程度以及心脑血管疾病的发生风险，同时也被认为与冠心病、脑卒中的发生有关[8]。

本研究基于对社区人群脑卒中危险因素的筛查结果，重点关注了高危人群中IMT的变化与其他的指标间的关系。分析以IMT=1.0 mm为界探讨IMT<1 mm与IMT≥1.0 mm两组的生理参数、生化指标、不良生活习惯之间的差异，发现两组高危人群在性别、高血压、糖尿病、甘油三酯以及Hcy等差异有统计学意义。进一步的多因素分析发现，收缩压、甘油三酯以及同型半胱氨酸的增高与IMT增厚的风险有关，而女性为保护因素。随着血中Hcy水平的增加，IMT的厚度增加，两者呈正相关的关系。已有研究表明IMT增厚以及脑卒中的发生呈正相关，女性的IMT厚度以及变化率均低于男性，这与本研究结果相一致[8，10]。值得关注的是，血清Hcy是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸的中间代谢产物，由甲硫氨基酸在人体内转甲基生成。血清Hcy升高是IMT增厚、颈动脉斑块形成的独立危险因素[11]，同时也是心脑血管疾病的独立危险因素[12]，与发生心血管事件的风险呈正相关。本研究结果发现，IMT≥1.0 mm组其Hcy高于IMT<1.0 mm组，且通过Logistic回归分析发现血清Hcy是IMT增厚的危险因素(OR=1.054)。动物实验和体外模型研究认为，同型半胱氨酸氧化生成同型胱氨酸时会产生过氧化物及氧化自由基等毒性物质，损害血管内皮细胞，加速动脉粥样硬化的进程，同时高Hcy可导致脂质代谢紊乱，形成同型半胱氨酸巯基内酯，与低密度脂蛋白形成复合物，削弱高密度脂蛋白的保护作用，加速动脉粥样硬化斑块的形成[13]。同型半胱氨酸还可能作为一种血栓形成剂，从而影响血栓调节素的表达和蛋白C的活性，导致血管内皮功能异常[14]。因此，可假定缺血性脑卒中发生的原因之一是Hcy水平升高致使IMT的增厚或其他部位血管壁的增厚，在持续增厚的过程中发展形成斑块，斑块脱落堵塞血管进而导致缺血性脑卒中的发生。

缺血性脑卒中的发生是多种因素共同作用的结果，除与IMT、血清Hcy水平有关外，还与其他因素诸如年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟、酗酒、遗传等有关[8]，对这些因素的干预和控制也是至关重要的。本研究结果提示,应定期针对社区人群进行脑卒中危险因素筛查，尤其对于患有高血压并伴有Hcy增高及甘油三酯增高的患者需进一步进行颈部血管超声检查，以便及早进行干预，预防脑卒中的发生，降低人群脑血管意外的发生率。

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Study on the Influencing Factors of Carotid Artery Inner Membrane Thickness in High Risk Population of Stroke

ZHANG Shengchao，WU Jiang，ZHAO Peng，et al.

BaoanCentralHospitalofShenzhen，Guangdong，518102，China

Objectives To explore the risk factor of carotid artery intia-media thickness(IMT)among high risk population of stroke.Method：Using random sampling method，4202 residents aged over 40 who lived in Taoyuan community and Liutang community of Shenzhen city were selected as screening samples.After questionnaire survey，preliminary medical examination and laboratory examination，high risk residents were further screened including neck vascular ultrasound etc.Results 341 samples were collected with neck vascular ultrasound inspection results.And all the samples were separated into two groups according to IMT(IMT < 1.0 mm or IMT ≥ 1.0 mm).The results shown that in 43.7% and 56.3% of the 341 stroke high risk samples，the IMT were < 1.0 mm and ≥1.0 mm，respectively.Two classification of non conditional multivariate Logistic regression analysis showed that systolic blood pressure(OR=1.621，P<0.001)，triglycerides(1.263，P=0.040)and serum homocysteine(Hcy)(OR=1.054，P=0.049)were risk factors of IMT thickening，and the female(OR=0.560，P=0.032)were the protective factors of IMT thickening.Further comparing the HCY levels in serum between the two groups，we found that the average level of Hcy in the group IMT ≥ 1.0 mm is higher than that of the group IMT<1.0 mm(14.39±6.54 mmol/L vs 16.42±9.15 mmol/L，P=0.039).Besides，there is a positive correlation between the serum level of Hcy and IMT.Conclusions We should screen for risk factors of stroke in community population，regularly.And hypertensive patients accompanied with high level of Hcy and triglyceride need to take the neck vascular ultrasound examination for early intervention.So that we could prevent stroke and reduce the incidence of cerebrovascular accident.

Stroke； Risk factor； Carotid IMT； Homocysteine； Blood-fat

深圳市科技计划项目(JCYJ20150403150555632、JCYJ20150403150555633)

1深圳市宝安区中心医院，广东深圳，5181022汕头大学医学院，广东汕头，515041

R743.3

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.025

2017-03-15)(本文编辑 周铌)