闭环肌松注射系统对老年患者围术期加速康复的作用

王 聪，范玮璇，潘 禹，潘振祥

(吉林大学第二医院 麻醉科，吉林 长春130041)

闭环肌松注射系统对老年患者围术期加速康复的作用

王 聪，范玮璇，潘 禹，潘振祥

(吉林大学第二医院 麻醉科，吉林 长春130041)

近年来，加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念已经深入人心。该理念多年前由丹麦外科医生Wilmore和Kehlet[1]创立，一直引领着医学、尤其是外科学的快速发展，在被我们医务工作者广泛采纳的同时，也给广大患者带来了便利。随着医学的不断进步，麻醉学已经不再仅仅局限于保障患者术中的生命安全，它正在逐渐向围术期医学转化，也就是贯穿于术前准备、术中管理以及术后镇痛及康复的整个围术期的各个环节，尤其是各种麻醉方法的选择、麻醉药物的使用等等，都会对患者术后恢复的速度和质量产生相应的影响[2]。因此，我们的临床麻醉工作在加速康复外科理念的实施中起着举足轻重的作用。本文对我院60例行腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者进行观察，探讨闭环肌松注射系统对老年患者围术期加速康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年7月至2015年12月于我院全麻下行腹腔镜结直肠癌根治术的老年患者60例，年龄65-85岁，男性35例，女性25例。BMI 16.7-27.3 kg/m2，ASA Ⅱ-Ⅲ级。排除标准：既往有神经肌肉系统疾病或服用过影响神经肌肉传导功能药物的患者；胆碱酯酶异常者；对非去极化肌松药过敏者；术前合并严重心肺功能不全、肝肾功能不全者；不愿意配合的患者。通过双盲法随机分为闭环肌松注射组(观察组)和静脉间断推注肌松组(对照组)，每组各30例。两组患者一般资料无统计学差异，具有可比性，且术前经由我院伦理委员会批准，并取得患者及家属的知情同意。

1.2 麻醉方法

患者术前常规禁食8 h，禁饮4 h，入室监测生命体征，开放静脉通路。两组患者均应用CLMRIS-I型(广西威利方舟科技有限公司生产)肌松监测仪进行肌松监测，择患者一侧上肢外展，酒精脱脂干燥后将电极粘贴于尺神经两侧，传感器放于拇指与食指之间。应用TOF刺激模式，每个成串刺激时间间隔为15 s。患者均进行静脉全麻诱导：长托宁1 mg，咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，待患者意识消失后对肌松监测仪进行校准定标，刺激电流45-75 mA，频率2 Hz。对照组静脉推注顺阿曲库铵0.15 mg/kg，观察组经闭环肌松注射系统泵注顺阿曲库铵0.15 mg/kg，待TOF为0时行气管插管，并机械通气，术中维持PETCO2在35-40 mmHg之间。术中维持：丙泊酚5-10 mg/kg·h，瑞芬太尼0.2 μg/kg·min，持续微量泵注射。维持术中BIS值40-60之间，血压、心率波动不超过基础值30%。对照组间断静脉推注0.05 mg/kg(1倍ED95)顺阿曲库铵；观察组顺阿曲库铵维持速度为0.33 μg/kg·min，增药速度为7.5 μg/kg·min，维持TOF为10%。手术结束前15 min停止给药，待患者苏醒，TOF恢复至0.9时，拔除气管导管并送入麻醉恢复室(PACU)。

1.3 观察指标

观察记录每组患者顺阿曲库铵总用量；拔管时间；PACU停留时间；术后首次排气时间；首次下床活动时间；总住院时间。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 两组患者的性别构成、年龄、BMI及手术时间差异无统计学意义。(表1)

表1 两组患者一般资料的比较

注：与对照组相比，P>0.05

2.2 观察组顺阿曲库铵总用量明显少于对照组(P<0.05)。术闭拔除气管导管时间、PACU停留时间观察组明显短于对照组(P<0.05)。(表2)

表2 术中及苏醒期情况比较

注：与对照组相比，P<0.05

2.3 观察组与对照组相比，术后首次排气时间、首次下床时间、总住院天数都明显缩短(P<0.05)。(表3)

表3 术后恢复情况比较

注：与对照组相比，P<0.05

3 讨论

ERAS是在围术期采用一系列的优化措施，从而减少患者的手术应激反应，以促进术后快速康复。随着麻醉学向围术期医学的发展，手术结束远不是终点，在关注麻醉安全的同时，还要关注患者术后的康复和转归。因此，麻醉在ERAS的主要环节中发挥着不可替代的重要作用[3]。

国内有研究显示，在手术室拔管后送入PACU的患者，肌松监测TOF<0.7的约有33%[4]，存在不同程度的肌松残留。大样本的回顾性分析显示，术后肌松药残余作用依然是常见的、可能产生严重后果的并发症[5]。因此，目前国际上推荐术中根据手术需要及患者个体差异进行个体化用药[6]，这又与我们追求的精准麻醉和加速康复外科理念不谋而合。只有个体化给药才能有效地避免药物不足或过量，因此闭环肌松注射系统是应用肌松药的最佳方式。

顺阿曲库铵是中时效的非去极化肌松药，主要经Hoffmann消除而代谢。老年患者由于肝肾功能退化，对药物的血浆清除率下降，应用顺阿曲库铵时，肌松作用的持续时间延长，维持用量减少[7]。曾几何时，间断静脉推注肌松药的方法广泛应用于术中麻醉维持阶段，但它毕竟是一种“模糊”的给药方式，在没有确切依据的前提下，势必会导致药物不足或者过量，这两种结果对于患者来说都是不利的，尤其是老年患者，不论是增强了手术应激还是导致药物残留，都使围术期并发症的发生率大大升高，从而不利于术后康复，这与我们精准化麻醉和加速康复外科理念都是相悖的。

本研究中，两组患者由于肌松药的给药方式不同，从而影响了顺阿曲库铵的药代动力学。对照组采用间断静脉推注，使患者血药浓度短时间内上升；而观察组采用的闭环靶控输注，能够使血浆药物浓度始终维持在较为恒定的水平，从而良好地避免了肌松药的过量应用。

有研究显示，青壮年患者TOF比值达到70%时，均可完成抬头5 s实验，但是约27%的老年患者即使TOF比值达到90%时也无法完成抬头5 s实验[8]。本研究中，通过肌松监测，观察TOF恢复至0.9时拔除气管导管，而不是通过传统的抬头实验法，有效避免了拔管时机选择不当导致老年患者血流动力学的剧烈波动。

我们看到，通过闭环肌松注射系统，在保证了术中肌松需要的同时，实现了精细化、个体化给药，观察组的肌松药用量显著少于对照组。从而实现了更快地拔管以及尽早地出手术室，虽然提高了工作效率并不是我们唯一的追求，但它是建立在患者苏醒良好的基础上的，这也为后期的恢复打下了良好的基础。

[1]Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001，3229(24)：473.

[2]中国医师协会麻醉学医师分会.促进术后康复的麻醉管理专家共识[J].中华麻醉学杂志，2015，35(2)：141.

[3]White PF，Kehlet H，Neal JM，et al.The role of the anesthesiologist in fast-track surgery：from multimodal analgesia to perioperative medical care[J].Anesth Analg，2007，104(6)：1380.

[4]Cammu G，De Witte J，De Veylder J，et al.Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients[J].Anesth Analg，2006，102(2)：426.

[5]Murphy GS，Brull SJ.Residual neuromuscular block：lessons unlearned.Part I：definitions，incidence，and adversephysiologic effects of residual neuromuscular block[J].Anesth Analg，2010，111(1)：120.

[6]Brull SJ，Murphy GS.Residual neuromuscular block：lessons unlearned.Part II：methods to reduce the risk of residual weakness[J].Anesth Analg，2010，111(1)：129.

[7]李鸿真，陈 玮.老年患者顺苯磺酸阿曲库铵的药效动力学.临床麻醉学杂志，2009，25(8)：655-657.

[8]曾黎明，裴 皓.肌松药残余阻滞作用与麻醉后呼吸功能不全[J].亚太传统医药，2011，7(12)：197.

1007-4287(2017)08-1400-02

2016-08-17)