Ⅰ型食管闭锁治疗中食管内张力延长技术的应用

樊 纬 黄金狮 陈 快 陶俊峰 刘智文 徐美汉 万 颢 李辉兵 陶 强

Ⅰ型食管闭锁治疗中食管内张力延长技术的应用

樊 纬 黄金狮 陈 快 陶俊峰 刘智文 徐美汉 万 颢 李辉兵 陶 强

目的探讨食管内张力延长技术对Ⅰ型食管闭锁患儿的疗效和临床应用价值。 方法

回顾性分析2014年6月至2016年9月本院应用食管内张力延长技术辅助治疗的6例Ⅰ型食管闭锁患儿临床资料，男3例，女3例，出生后行胃造瘘手术并完善食管造影及支气管镜检查诊断Ⅰ型食管闭锁，检查3月龄以上患儿上、下食管盲端相距仍大于4个椎体间隙，分别于上、下两盲端食管内行张力延长。 结果 6例患儿分别给予36 d、42 d、69 d、28 d、55 d、64 d食管内张力延长后顺利完成胸腔镜下食管端端吻合，术后吻合口瘘1例，经保守治疗17 d愈合，全部患儿治愈出院。随访2个月至1年11个月，吻合口狭窄3例，行1～5次食管扩张。 结论 食管内张力延长技术在Ⅰ型食管闭锁的治疗中疗效确切，能避免食管吻合前胸腔内手术操作，达到依靠本身食管完成食管端端吻合的目的，值得进一步推广应用。

食管闭锁；延长；吻合口；治疗应用

Ⅰ型食管闭锁由于其上、下端食管盲端之间距离很长，限制了生后早期进行食管端对端吻合术的可能。手术的方式、围手术期护理及手术时食管的张力直接影响手术的预后。目前，治疗I型食管闭锁对于儿外科医生仍然是一个挑战，许多技术被介绍用于延长自身食管，通过食管延长的方法达到自身食管的吻合被越来越多的儿外科医生所接受。自2014年6月至今本院收治6例经胃造瘘后3个月以上食管缺失仍大于4个椎体的Ⅰ型食管闭锁患儿，实施经食管内张力延长使其成功实施经胸腔镜下延期一期食管端端吻合术，术后随访取得满意疗效。现报告如下：

材料与方法

一、临床资料

2014年6月至2016年9月江西省儿童医院新生儿外科收治6例经胃造瘘后3个月以上食管缺失仍大于4个椎体的I型食管闭锁患儿。其中男3例，女3例，开始行食管内延长年龄为（92～280）d（平均（174.3±86.5）d），行食管内延长时食管盲端间相差距离4.5～6个椎体间隙，平均（5.1±0.5）个椎体间隙，行食管内延长时间28～69 d，平均（49.0 ±16.2）d。

二、操作方法

操作前清理呼吸道分泌物。探条消毒并预弯相应长度。上端食管盲端延长时润滑探条，将探条在声门关闭时（呼气时）进入上端食管盲端。下端食管盲端延长时经胃造瘘口置入探条，前端沿贲门方向进入下端食管盲端。操作固定患儿躯干，给予探条持续轻柔张力。给予每日2次，每次15 min张力延长。注意明确探条进入食管盲端内，以给予有效张力延长，操作示意图如图1。

图1 操作示意图Fig.1 Operative schematic diagram

图2 食管内张力延长前食管造影；图3 张力延长28 d透视下影像；图4 张力延长42 d透视下影像；图5 张力延长56 d透视下影像；图6 张力延长64 d透视下影像Fig.2 Esophageal imaging before tension extensionl； Fig.3 Tension extension at Day 28 under fluoroscopic imaging； Fig.4 Tension extension at Day 42 under fluoroscopic imaging； Fig.5 Tension extension at Day 56 under fluoroscopic imaging；Fig.6 Tension extension at Day 64 under fluoroscopic imaging

结 果

6例均予张力延长，期间每10～14 d于X线透视下测量食管盲端张力延长后距离，在上、下端食管盲端予以张力延长后达到食管相交叉至少1 cm时于胸腔镜下一期完成食管端端吻合术。术后7 d行食管造影，吻合口瘘1例，经保守治疗17 d愈合。3例术后出现吻合口狭窄（表1），予探条扩张1～5次，6例均未出现喂养困难，经口进食良好，随访2～26个月无反复呕吐及反复发作呼吸道感染症状，，现进一步随访观察中。

表1 6例患儿临床资料Table 1 Clinical profiles of six children

讨 论

Ⅰ型食管闭锁（属于长段缺失型）由于其食管上、下盲端之间的距离通常达不到一期吻合的要求，大大增加了治疗难度，为此小儿外科医生一直在寻求更加令人满意的治疗方案，其大致可分为两大类：食管替代和食管延长术。食管替代包括胃、结肠、小肠替代食管吻合等，替代食管通常存在一些近期和远期的并发症（如胃食管反流、漏和狭窄发生率高、Barrett综合征等）［1］。因此病人通过延长自身食管进行食管吻合的效果被大多数儿外科医生认可，多种开创性的技术被报道用于保护自身食管治疗长段缺失型食管闭锁（如采用探条扩张、磁力、螺旋形肌层切开术、Fork术、Kimera术等）［2－12］。延期一期食管吻合术和分期食管延长术手术理念的提出使自身食管治疗长段缺失型食管闭锁成为可能［13］。Puri P等认为在长段缺失型食管闭锁患儿生后的8～12周内由于吞咽反射和胃内容物的刺激，食管的自然生长和肥大比躯体生长更快，因此该研究建议当患儿年龄达到12周左右时进行延迟一期吻合是理想的［14－16］。对于延期一期食管吻合，本研究也同样取得了成功的经验［17］。本组6例患儿生后应用腹腔镜实施胃造瘘，术后经胃造瘘进行肠内营养，定期通过食管造影或CT扫描检查观察两食管盲端自然生长情况。年龄大于12周后测量上、下食管盲端相距仍大于4个椎体且患儿食管造影显示下端食管盲端仅为膈肌上“小凸起”。之后的食管造影也显示这6例患儿两食管盲端在自然生长的条件下并没有能相互靠近的趋势。

给予主动的机械张力诱导食管延长治疗长段缺失型食管闭锁被认为是有效的方法，有研究显示纵向的机械张力可以诱导小肠的生长［18］。Fork JE报道使用胸廓切开放置牵引缝合线经胸壁牵拉近端和远端食管盲端，这个技术被认为可加速食管盲端靠近，在1～2周内完成食管一期吻合［6］。Kimera K等提出的技术使上端食管作为唾液的瘘管并经手术循序渐进的增加，这可以保持本身的食管，允许早期经口进食的训练并可缩短食管吻合前的住院时间［19］。尽管Fork JE和Kimera K的技术或改良技术在长段缺失型食管闭锁患儿上多次成功使用，但它们也存在食管盲端破坏的风险和感染的风险，且在完成食管吻合前均需手术牵引食管，手术操作所形成的瘢痕粘连明显增加了二期手术胸腔食管吻合的操作难度。

本研究在食管内使用金属胆道探条提供食管盲端轻柔的张力使食管两盲端相互靠近，6例患儿在食管完成吻合前胸腔内不经手术操作，减少手术对胸腔的干扰，使二次手术可采用胸腔镜微创完成，利于患儿术后的恢复。有文献报道用测力计连接探条，自胃造瘘口插入下端食管应用250～300 g的力量去评估食管弹性和测量食管距离［20］。作者在临床操作中类似的力量测量也是可以实现的，执行张力延长是在病人床边且不予以镇静，随着患儿头部、躯干的活动，给予的力量可能相距较大，所以操作中仍以一只手固定探条，一只手通过感受探条与食管盲端相互作用力给予轻柔张力，这样也许可以降低损伤食管盲端的风险。初次操作者明确探条进入下端食管盲端是操作的难点，可在透视下完成首次操作，记录探条自胃造瘘进入食管的角度及标记探条至食管盲端所需长度，感受探条自贲门进入下端食管的感觉。随着操作经验的积累，床边操作确定探条进入下端食管盲端并不困难。食管内张力延长的方法并不需要手术游离食管盲端，减少了食管周围血运的损害，间断且轻柔的张力对食管盲端血供影响小，减小了撕裂食管组织的可能，这些对于降低术后食管吻合口瘘及食管狭窄发生应该是有帮助的［21］。较Fork JE技术，金属探条的力回馈性更好，因此发生食管穿孔的可能性更低。

本研究认为，在给予探条轻柔张力情况下，两食管盲端相交1 cm以上可使手术完成较小张力的食管端端吻合。由于病例数较少，一些问题仍然不明确，例如给予张力延长的最适年龄，给予最适的张力、频率以及其他影响食管延长速度的相关因素仍有待更多的试验及临床研究去探索总结。

1 Lima M，Destro F，Cantone N，et al.Long-term follow-up after esophageal replacement in children：45—Year single-center experience［J］.J Pediatr Surg，2015，50（9）：1457—1461.DOI：10.1016／j.jpedsurg.2015.03.065.

2 van der Zee DC，Gallo G，Tytgat SH.Thoracoscopic traction technique in long gap esophageal atresia：entering a new era［J］.Surg endosc，2015，29（11）：3324—3330.DOI：10. 1007／s00464—015—4091—3.

3 Sroka M，Wachowiak R，Losin M，et al.The Foker technique（FT）and Kimura advancement（KA）for the treatment of children with long-gap esophageal atresia（LGEA）：lessons learned at two European centers［J］.Eur J Pediatr Surg，2013，23（1）：3—7.DOI：10.1055／s—0033—1333891.

4 Bairdain S，Ricca R，Riehle K，et al.Early results of an objective feedback-directed system for the staged traction repair of long-gap esophageal atresia［J］.J Pediatr Surg，2013，48（10）：2027—2031.DOI：10.1016／j.jpedsurg.2013.05.008.

5 Conforti A，Morini F，Bagolan P.Difficult esophagealatresia：Trick and treat［J］.Semin Pediatr Surg，2014，23（5）：261—269.DOI：10.1053／j.sempedsurg.2014.09.006.

6 Foker JE，Kendall Krosch TC，Catton K，et al.Long-gap esophageal atresia treated by growth induction：the biologicalpotential and early follow-up results［J］.Semin Pediatr Surg，2009，18（1）：23—29.DOI：10.1053／j.sempedsurg.2008. 10.005.

7 Tanaka Y，Uchida H，Kawashima H，et al.Successful twostage thoracoscopic repair of long-gap esophageal atresia using simple internal traction and delayed primary anastomosis in a neonate：report of a case［J］.Surg Today，2013，43（8）：906—909.DOI：10.1007／s00595—012—0426—z.

8 Foker JE，Kendall TC，Catton K，etal.A flexible approach to achieve a true primary repair for all infants with esophageal atresia［J］.Semin Pediatr Surg，2005，14（1）：8 15.DOI：org／10.1053／j.sempedsurg.2004.10.021.

9 Mochizuki K，Obatake M，Taura Y，etal.Amodified Fok-er＇s technique for long gap esophageal atresia［J］.Pediatr Surg Int，2012，28（8）：851 854.DOI：10.1007／s00383—012—3151—1.

10 Friedmacher F，Puri P.Delayed primary anastomosis for management of long-gap esophageal atresia：ameta-analysis of complications and long-term outcome［J］.Pediatr Surg Int，2012，28（9）：899 906.DOI：10.1007／s00383—012—3142—2.

11 Hadidi AT，Hosie S，Waag KL.Long gap esophageal atresia：lengthening technique and primary anastomosis［J］.J Pediatr Surg，2007，42（10）：1659 1662.DOI：10.1016／j. jpedsurg.2007.05.019.

12 Al Shanafey，Harvey J.Long gap esophageal atresia：an Australian experience［J］.JPediatr Surg，2008，43（4）：597—601.DOI：10.1016／j.jpedsurg.2007.12.001.

13 郑珊，肖现民，沈淳.延期食管端端吻合术治疗I型食管闭锁［J］.临床小儿外科杂志［J］.2009，8（6）：17—20.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2009.06.006. Zhen S，Xiao XM，Shen C.Delayed primary anastomosis for type I congenital esophageal atresia［J］.JClin Ped Sur，2009，8（6）：17—20.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353. 2009.06.006.

14 Puri P，Ninan GK，Blake NS，etal.Delayed primary anastomosis for esophageal atresia：18 months＇to 11 years＇followup［J］.J Pediatr Surg，1992，27（8）：127 1130.DOI：org／10.1016／0022—3468（92）90573—P.

15 Sri Paran T，Decaluwe D，Corbally，et al.Long-term results of delayed primary anastomosis for pure oesophageal atresia：a 27—year follow up［J］.Pediatr Surg Int，2007，23（7）：647－651.DOI：10.1007／s00383—007—1925—7.

16 许光，周崇高，王海阳，等.Ⅲ型食管闭锁后吻合口狭窄的影响因素分析［J］.医学临床研究，2016，33（11）：2199—2202.DOI：10.3969／j.issn.1671—7171.2016.11. 041. Xu G，Zhou CG，Wang HY，et al.Influencing factors of anastomotic stenosis after operations for typeⅢesophageal stricture.JClin Res，2016，33（11）：2199—2202.DOI：10. 3969／j.issn.1671—7171.2016.11.041.

17 黄金狮，陈快，陶俊峰，等.延期一期胸腔镜下食管吻合术治疗先天性Ⅰ型食管闭锁二例［J］.中华小儿外科杂志，2014，35（8）：631—633.DOI：10.3760／cma.j.issn. 0253—3006.2014.08.019. Huang JS，Chen K，Tao JF，et al.Delayed primary anastomosis under the thoracoscope treatmentof congenitalesophageal atresia I type：2 cases experiences［J］.Chin JPediatr Surg，2014，35（8）：631—633.DOI：10.3760／cma.j. issn.0253—3006.2014.08.019.

18 Safford SD，Freemerman AJ，Safford KM，etal.Longitudinal mechanical tension induces growth in the small bowel of juvenile rats［J］.Gut，2005，54（8）：1085—1090.DOI：10. 1136／gut.2004.061481.

19 Kimura K，Nishijima E，Tsugawa C，et al.Multistaged extrathoracic esophageal elongation procedure for long gap esophageal atresia：Experiencewith 12 patients［J］.JPediatr Surg，2001，36（11）：1725—1727.DOI：10.1053／jpsu.2001.27976.

20 Bagolan P，ValfrèL，Morini F，et al.Long—gap esophageal atresia：traction-growth and anastomosis before and beyond［J］.Dis Esophagus，2013，26（4）：372－379.DOI：10. 1111／dote.12050.

21 陶俊峰，黄金狮，陶强，等.胸腔镜技术治疗先天性食管闭锁术后食管狭窄的相关因素分析［J］.临床小儿外科杂志，2014，13（5）：377—380.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2014.05.003. Tao JF，Huang JS，Tao Q，et al.An analysis of risk factors in anastomotic stricture after thoracospic repair of congenital esophageal atresia［J］.JClin Ped Sur，2014，13（5）：377—380.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2014.05. 003.

App lication of tension-extension technique in the treatm ent of type I congenital esophageal atresia.

Fan Wei，Huang Jinshi，Chen Kuai，Tao Junfeng，Liu Zhiwen，Wan Hao，Li Huibing，Tao Qiang.Department of Neonatal Surgery，Jiangxi Provincial Children＇s Hospital，Nanchang 330006，China.Corresponding author：Huang Jinshi，Email：jsdr2002＠126.com

ObjectiveTo explore the application and efficacy of esophageal tension-extension technique in children with type I congenital esophageal atresia（CEA）.M ethods Six cases of type ICEA were recruited from June 2014 and September 2016.There were 3 boys and 3 girls.Percutaneous endoscopic gastrostomy was performed on each patientafter birth.Type ICEA was diagnosed through esophagogram and bronchoscopy. Since the distance between upper and lower esophageal ends remained wider than 4 centrums at Month 3 postbirth，thoracoscopic tension-extension treatment was performed on the upper and lower esophageal ends.Results Thoracoscopic esophageal end-to-end anastomosiswas performed at Day 36，42，69，28，55 and 64 days post-treatment.One case of stoma fistula was cured through conservativemeasures at Day 7.All children healed and left hospital.At Month 2～23，3 cases of anastomotic stenosis underwent 1 to 5 sessions of esophagectasis.Conclusion The above tension-extension technique is efficacious for type ICEA.It avoids thoracic surgery and achieves the anastomosis of esophagus ends.A wider popularization is recommended.

Esophageal Atresia；Extension；Stomas；Therapeutic Uses

2017—01—09）

（本文编辑：仇 君）

10.3969／j.iss n.1671—6353.2017.04.011.

10.3969／j.issn.1671－6353.2017.04.011

江西省科技厅重大技术招标项目（20121BBG70031）

江西省儿童医院新生儿外科 （江西省南昌市，330006）

黄金狮，Email：jsdr2002＠126.com

本文引用格式：樊纬，黄金狮，陈快，等.型食管闭锁治疗中食管内张力延长技术的应用［J］.临 床小儿外科杂志，2017，16（4）：360—363.

Citing this article as：Fan W，Huang JS，Chen K，et al. The Application of Tension－Extension Technique in the Treatment of Type ICongenital Esophageal Atresia［J］.J Clin Ped Sur，2017，16（4）：360—363.DOI：10.3969／j.iss n.1671—6353.2017.04.011.