低体重早产儿动脉导管未闭的早期手术干预

康 超聂 会陈红梅

低体重早产儿动脉导管未闭的早期手术干预

康 超1聂 会1陈红梅2

目的探讨低体重早产儿动脉导管未闭（PDA）的早期手术干预方法及疗效。 方法2012年1月至2015年12月本院收治33例低体重早产儿PDA，均在NICU协助下进行手术治疗。根据治疗方案分为药物治疗失败后采用Prolene缝线结扎未闭动脉导管组（G1组）和直接采用Prolene缝线结扎未闭动脉导管组（G2组）两组，比较两组病史、临床资料、病死率及主要并发症情况。 结果 两组病史因素及临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。G2组无一例死亡，G1组病死率为13.3%，差异有统计学意义（χ2＝6.28，P＜0.05），G2组并发症的发生率为11.1%，G1组并发症的发生率为33.3%，差异有统计学意义（χ2＝11.92，P＜0.05）。 结论 早期在NICU与外科协作下选用Prolene缝线结扎未闭动脉导管是PDA安全有效的治疗方式。

动脉导管未闭；外科手术；干预性研究；婴儿，出生时低体重

动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是累及降主动脉的先天性解剖异常，在低出生体重的早产儿中有较高的发病率和病死率，生后第3 d早产儿PDA的发生率为40%～60%，胎龄不同，发生率存在差异［1］。内科保守治疗PDA对低出生体重早产儿效果差，且存在诸多禁忌。随着心脏外科的发展，早期手术治疗早产儿PDA的优势愈加明显。我院2012年1月至2015年12月收治低体重早产儿PDA33例，其中15例先经药物治疗无效后予手术干预，18例直接予手术干预，现比较两组临床资料及治疗情况如下。

材料与方法

一、研究对象

选取2012年1月至2015年12月在本院收治的33例PDA早产儿。根据治疗方案分为两组：药物治疗失败，采取Prolene缝线结扎未闭动脉导管15例，为G1组；直接手术组，Prolene缝线结扎未闭动脉导管18例，为G2组。两组患儿均在NICU协作下完成治疗。

将出生后72 h导管仍未自发性关闭者定义为PDA。入选标准：①胎龄25～34周（175～238d）；②PDA直径≥2.0 mm；③排除先天性紫绀型心脏病或48 h内死亡的病例；④经布洛芬保守治疗无效或有禁忌证的PDA早产儿。⑤有明显合并症或撤机困难的PDA早产儿。

二、研究内容

1.一般资料：患儿胎龄、出生体重、性别、1 min及5 min Apgar评分、孕母年龄及住院时间。

2.临床资料：术前有无肺出血、上消化道出血、气胸、呼吸窘迫及布洛芬使用情况；气管插管天数，患儿年龄与PDA直径；死亡及主要合并症情况：包括死亡、败血症、BPD（支气管肺发育不良）、NEC（坏死性结肠炎）等的发生情况。

三、统计学处理

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，对计量资料采用均数与标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验。计数资料采用频数分析，两组间比较采用χ2检验，以P＜0.05视为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况比较

两组病史资料如表1所示，两组在患儿胎龄、出生体重、性别、Apgar评分、孕母年龄（周岁）及住院时间（d）方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、临床特点

两组临床资料如表2所示，患儿在术前肺出血、上消化道出血、气胸、呼吸窘迫及布洛芬使用例数、插管天数，患儿年龄（d），PDA直径（mm）等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组一般情况比较Table 1 Comparison of general profiles for two groups

表2 两组临床特点Table 2 Clinical characteristics for two groups

三、两组病死率及并发症情况

如表3所示，G2组2例发生并发症，发生率为11.1%，其中1例并发了肺出血、肺炎及脑损伤，1例并发BPD、NEC、肺炎及脑损伤。G1组5例发生并发症，发生率为33.3%，其中2例并发肺出血、NEC、肺炎及脑损伤，最终死亡；1例并发肺出血、肺炎及脑损伤；1例并发了BPD及肺炎，1例并发肺炎及脑损伤。两组并发症的发生率比较，差异有统计学意义意义（χ2＝19.919，P＜0.05）。G2组无一例死亡，G1组死亡2例，病死率为14.3%，差异有统计学意义（χ2＝6.28，P＜0.05）。

讨 论

动脉导管未闭（PDA）是早产儿中常见的先天性心脏畸形，小儿成熟度越低，发生率越高，出生体重小于1 000 g者发生率高达70%［2］；导管粗大者常于生后早期出现呼吸窘迫综合征（ARDS），严重者危及患儿生命。虽然布洛芬等药物能促进PDA的关闭，但低体重早产儿存在高达30%～42%的保守治疗失败率［3］。早产PDA患儿对药物不耐受，容易出现消化道出血等并发症，无法规范疗程用药，这使得未经治疗的早产 PDA患儿死亡率高达30%［4］。Fan LL［5］指出，30%的PDA患者死于充血性心衰，尤其是早产低体重儿，因为这类患儿孕周小，体重低，容易发生呼吸衰竭，需要呼吸机支持，心功能不全，常合并感染等。外科早期干预治疗PDA是当前心脏学科的研究热点。

有研究表明外科手术是治疗小儿动脉导管未闭应用最广、疗效最为可靠的方式［6，7］。为能早期诊断和有效治愈该病，我们对有临床症状、体征的早产儿均在生后3 d内行心脏超声检查，对诊断明确、内科保守治疗有禁忌证的PDA早产儿尽早行手术治疗，对PDA直径大于4.0 mm的患儿因药物治疗失败率较高，首选手术治疗。本研究33例中，18例未经药物治疗早期施行手术，术后并发症的发生率、死亡率均低于药物治疗失败后再手术治疗的患儿。据报道，一些大的心脏中心对动脉导管未闭已开展了床旁手术［8］。

手术治疗PDA术中最危险的并发症是动脉导管破裂出血，往往难以止血，危及生命，这也是手术死亡的主要原因［9，10］。因此手术中应尽量减少对血管的损伤，减少一切对手术不利的因素，从细微处入手，操作轻柔、仔细，避免损伤未闭的动脉导管等。为减少结扎线对血管的损伤，结扎时我们还选择使用Prolene线，Prolene线经过生理盐水湿润后，摩擦力明显减小，可以减轻结扎线对血管的摩擦。

本院33例均在NICU内实行手术，取得了满意效果；早产儿术前、术后情况多不稳定，在监护室和手术室间转运存在较大的风险；如患儿术后直接在NICU监护，可以减少转运过程中肺炎、肺出血等并发症的发生，还可降低气管插管脱管的风险；同时在NICU内手术，可以避免转运过程中的血压波动，从而提高手术成功率，减少不良事件的发生；术后在NICU监护可以减少转运过程中温度变化引起的病情变化；手术结扎动脉导管后，有血压波动、感染、乳糜胸、喉神经麻痹、声带麻痹等，而血压波动短时间即可导致患儿死亡，但在NICU监护，可以争取最快的抢救机会，降低死亡率。本组33例临床效果较好，术后仅2例因合并严重败血症、NEC而死亡。

在NICU施行此类手术对麻醉、监护的要求高，且有特殊性。麻醉师应密切监测心率、血压等指标，尤其是经皮血氧饱和度，早产儿略长时间压迫左肺往往导致血氧下降，影响心肌收缩。血氧饱和度下降时，手术操作可暂停，待麻醉师充分膨肺，血氧饱和度恢复正常后再继续手术［11］。术中根据早产儿自身的特点，选择合适的手术器械，加强术中保暖，尽量缩短手术时间。在减少患儿搬动的同时，充分发挥新生儿科专科医生、护士及专科设备（如新生儿呼吸机等）的优势，与外科医生密切合作，提高手术成功率，减少术后并发症的发生［12］。此外，在NICU内施行手术，要注意落实严格的消毒隔离措施。

早期PDA治疗的策略应该根据临床、超声、血流动力学的特点等进行个体化分析。对药物治疗无好转或存在药物禁忌症者，尤其是月龄小、体重低、导管直径大、对血流动力学有影响、需要长期机械通气的患儿，尽早手术结扎是有效的治疗方法。明确治疗时机，甚至跳过药物治疗环节而直接行手术治疗，既可避免药物治疗不良反应的发生，又减少了因延误手术时机而造成的不良后果。本研究结果表明与NICU协作配合早期手术治疗，对术前无手术禁忌的低体重早产PDA患儿是安全可行的。但由于本研究样本量较少，未来尚需开展多中心研究以佐证。

1 Clyman RI，Couto J，Murphy GM.Patent ductus arteriosus：are currentneonatal treatmentoptions better orworse than no treatment at all？［J］.Semin Perinatol，2012，36（2）：123—129.DOI：10.1053／j.semperi.2011.09.022.

2 Hamrick SE，Hansmann G.Patent ductus arteriosus of the preterm infant［J］.Pediatrics，2010，125（5）：1020—1030. DOI：10.1542／peds.2009—3506.

3 Lee J，Rajadurai VS，Tan KW，et al.Randomized trial of prolonged low-dose versus conventional－dose indoethacin for treating patent ductus arteriosus in very low birth weight infants［J］.Pediatrics，2003，112（2）：345—350.

4 Ibrahim TK，Haium AA，Chandran S.Current controversies in themanagement of patent ductus arteriosus in preterm infants［J］.Indian Pediatr，2014，51（4）：289—294.

5 Fan LL，Campbell DN，Clarke DR，et al.Paralyzed left vocal cord associated with ligation of patent ductus arteriosus［J］. JThorac Cardiovasc Surg，1989，98（4）：611—613.

6 MosalliR，K AlFaleh.Prophylactic surgical ligation of patent ductus arteriosus for prevention ofmortality and morbidity in extremely low birth weight infants［J］.Cochrane Database Syst Rev，2008，23（1）：CD006181.DOI：10.1002／14651858.CD006181.pub2.

7 肖功武，张志虎.小儿复杂动脉导管未闭的外科治疗［J］.临床小儿外科杂志，2008，7（2）：71—72.DOI：10.3969／j. issn.1671－6353.2008.02.027. Xiao GW，Zhang ZH.Surgeries for complex patent ductusarteriosus in children［J］.JClin Ped Sur，2008，7（2）：71—72.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2008.02.027.

8 Metin K，Maltepe F，Kir M，et al.Ligation of patent ductus arteriosus in low birth weight premature infants：timing for intervention and effectiveness of bed-side surgery［J］.J Cardiothorac Surg，2012，7：129.DOI：10.1186／1749—8090—7—129.

9 王晓东，王大成.小儿动脉导管未闭治疗现状及进展［J］.科技信息，2013，（07）：483—384.DOI：10.3969／j.issn. 1001—9960.2013.07.367. Wang XD，Wang DC.Present status and progress of treating pediatric arterial ducts in children［J］.Science＆Technology Information，2013，（07）：483—384.DOI：10.3969／j. issn.1001－9960.2013.07.367.

10 阳广贤，曾德斌，刘剑，等.婴儿及新生儿动脉导管未闭急诊手术治疗26例分析［J］.临床小儿外科杂志，2013，12（04）：289—292.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353. 2013.04.010. Yang GX，Zeng DB，Liu J，et al.Small infant and neonatal emergency surgical treatments of patent ductus arteriosus：a report of26 cases［J］.JClin Ped Sur，2013，12（04）：289—292.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2013.04.010.

11 刘启龙，文平，卢绪宁，等.早产儿动脉导管未闭的外科手术治疗［J］.中国当代医药，2013，21（17）：166—169. Liu QL，Wen P，Lu XN，et al.Surgical treatment of prema－ture infant arterial ducts［J］.China Modern Medicine，2013，21（17）：166—169.

12 Boo NY，Cheah IG.Risk factors associated with necrotising enterocolitis in very low birth weight infants in Malaysian neonatal intensive care units［J］.Singapore Med J，2012，53（560）：826—831.

Surgical interventions for patent ductus arteriosus in low-birth-weight preterm infants.

Kang Chao1，Nie Hu1，Chen Hongme2.1.Department of Pediatric Surgery，Municipal Maternal＆Child Health Hospital，Zaozhuang 277100，China；2.Pingyin County Village Health Center，Jinan 250403，China.Corresponding author：Kang Cao，Email：zzkangchao＠163.com

ObjectiveTo explore the surgical efficacies of patent ductus arteriosus（PDA）in neonatal intensive care unit（NICU）in low birth weight premature infants.M ethods Thirty-three low-birth-weight preterm PDA infants operated in NICU between January 2012 and December2015 were selected and divided into two groups.The inter-group differences in medical history，clinical status，mortality and major complications were analyzed.Results No statistical significance existed in medical history or clinical profiles between two groups（P＞0.05）.Themortality was 0%in group G2 versus 13.3%in group G1.The difference was statistically significant（χ2＝6.28，P＜0.05）.And the complication rate was 33.3%in group G1 versus 11.1%in group G2（P＜0.05）.The differencewas statistically significant（χ2＝11.92，P＜0.05）.Conclusion NICU collaboration with surgery and Prolene suture are safe and efficacious for premature infants with patent ductus arteriosus.

Ductus Arteriosus，Patent；Surgical Procedures，Operative；Intervention Studies；Infant，Low Birth Weight

2016—12—22）

（本文编辑：仇 君）

10.3969／j.issn. 1671—6353.2017.04.018.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04.018

1.枣庄市妇幼保健院小儿外科（山东省枣庄 市，277100）；2.济南市平阴县孔村卫生院（山东省平阴县，250403）Email：zzkangchao＠163.com

本文引用格式：康超，聂会，陈红梅.早产低体重儿动脉导管未闭早期NICU内手术干预的临床研究［J］.临床小儿外科杂志，2017，16（4）：391—394.

Citing this article as：Kang C，Nie H，Chen HM，et al. Surgical interventions for patent ductus arteriosus in lowbirth-weight preterm infants［J］.JClin Ped Sur，2017，16（4）：391—394.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.04. 018.