从保险投诉看理赔给付纠纷

夏淑媛

理赔、给付纠纷占到了财产险保险合同纠纷投诉总量的75.74%，在人身险保险合同纠纷投诉总量中的占比达30.9%。

销售误导和理赔难一直是保险行业最头疼的顽疾，也是影响保险行业声誉最严重的两个问题。尤其是理赔，“投保容易理赔难”是很多人对于保险行业的固有印象。保监会久下重拳整治而不绝，保险消费者的投诉中，无论是财险还是寿险，这两项皆为最主要的投诉。

保监会发布的《2016保险消费者投诉报告》显示，中国保监会及各地保监局接收的有效投诉事项中，涉及保险公司合同纠纷类投诉29651个，占投诉事项总量的91.40%;涉嫌保险公司违法违规类投诉2696个，占比8.31%;涉及中介机构合同纠纷类投诉75个，占比0.23%;涉嫌中介机构违法违规类投诉20个，占比0.06%。在所有投诉中，理赔、给付纠纷占到了财产险保险合同纠纷投诉总量的75.74%，在人身险保险合同纠纷投诉总量中的占比达30.9%。

财产险

消费者投诉事项涉及财产险的共有16403个，其中，保险公司合同纠纷类投诉15965个，涉嫌违法违规类投诉382个;保险中介合同纠纷类投诉51个，涉嫌违法违规类投诉5个。从投诉事项类型看，保险公司合同纠纷类投诉占比97.33%，投诉较多的仍然是理赔纠纷，理赔/给付纠纷12077个，占合同纠纷投诉总量的75.65%;承包纠纷2412件，退保纠纷828件，保全纠纷164件，其他纠纷484件，见图1。其中，车险理赔纠纷10160个，占理赔纠纷的84.13%。投诉问题主要表现为：公司依据合同条款做出拒赔或免赔决定，但消费者不接受;双方就维修方案、配件价格及工时价格产生争议;理赔时效过长、理赔材料烦琐、消费者感受差等。

人身险

消费者投诉事项涉及人身险的共有16039个。其中，保险公司合同纠纷类投诉13686个，涉嫌违法违规类投诉2314个;保险中介合同纠纷类投诉24个，涉嫌违法违规类投诉15个。从投诉事项类型看，保险公司合同纠纷类投诉中，承保纠纷5651个，占比41.29%，主要反映销售人员对条款讲解不清、未尽告知说明义务、对方明确拒绝仍拨打电话等问题。理赔/给付纠纷4230个，占比30.91%，见图2。其中主要涉及疾病险、医疗险和意外险责任纠纷，消费者对保险公司以观察期出险、带病投保、不属于理赔范围、疾病或伤残等级未达到赔付条件等理由拒赔有争议。退保纠纷1943个，占比14.20%，主要是对退保条件、手续及退保金额的争议。

在人身险涉嫌保险公司违法违规类投诉中，各类销售违规2068个，占违法违规投诉总量的89.37%，其中涉嫌欺诈误导2015个，主要表现在承诺高收益或不如实告知收益情况、以银行理财、存款、基金等其他金融产品名义宣传销售保险产品、诱导投保人不如实告知健康状况、不如实回答回访问题、代客户签字、代抄写风险提示语、以保单升级为由诱导消费者退保已有保单购买新保险等。

销售渠道看，投诉较多的涉及个人代理7802件，占比48.64%;银邮渠道3389件，占比21.13%。从险种看，投诉较多是分红险5803件，占比36.18%;普通人寿保险4047件，占比25.23%;意外险2389件，占比14.89%。

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3月31日，安达中国发布了其于2016年四季度开展的代理人和经纪人调查结果。此次调查针对北、上、广及江苏等地的保险经纪人和代理人展开，其中将近2/3的参与者来自国际保险经纪人， 参与调查的经纪公司中有近半数员工规模超过300人。调查结果显示，理赔处理是调查对象选择保险公司时最看重的因素，见附图1?附图2。

当谈到选择保险公司的重要考量时，调查对象认为理赔处理是最为重要的方面。其他方面的考量還包括承保能力、条款和条件、报价响应速度。

卓越的承保专长和遍布全球的网络是经纪人选择外资保险公司而非本地保险公司的主要原因。较少的调查对象选择仅将财务实力作为选择外资保险公司的依据，见附图2。

调查结果也显示出在某些险种上，外资保险公司相对于本土保险公司具有一定优势，其中包括商业综合责任险、董事及高级管理人员责任险、产品完工责任险和职业责任险，调查对象更倾向于选择外资保险公司。其他险种如一般财产险、建工险、货运险等外资没有明显优势。原因是市场上几乎所有财产险公司都可以提供此类产品，因此价格是主要考虑因素。而综合责任险或金融险这类需要专业核保支持的险种，外资公司在产品设计、核保、风险管理及理赔方面具有更多的经验。