回授法在胃癌术后患者饮食健康宣教中的应用

葛海红 戴丽华 沈幜宏

※肿瘤科护理

回授法在胃癌术后患者饮食健康宣教中的应用

葛海红 戴丽华 沈幜宏

目的:探讨回授法在胃癌术后患者饮食健康宣教中的应用效果。 方法 :选择2014年12月～2016年6月符合纳入标准的患者107例，将其随机分为试验组55例和对照组52例。对照组患者只给予常规健康宣教，试验组患者在对照组常规健康宣教基础上，出院后采用回授法对其进行饮食健康宣教。比较两组患者饮食健康知识得分及倾倒综合征的发生率。 结果： 试验组患者饮食健康知识得分高于对照组(P<0.05)，倾倒综合征发生率低于对照组(P<0.05)。 结论： 采用回授法对胃癌术后出院的患者进行饮食健康宣教，既提高了患者的饮食健康知识水平，又减少了倾倒综合征的发生率，有利于疾病的康复，是一种有效的健康宣教和延续护理方法。

回授法；胃癌术后；健康宣教；效果

胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位，目前治疗以手术为主，但由于手术治疗后胃的解剖、生理、代谢、消化和吸收等功能发生了改变，因而易有各种并发症的发生，尤其是倾倒综合征。倾倒综合征是胃大部分切除和胃癌根治术后常见的并发症之一，发生率为15%～30%，以Bill-roth Ⅱ(毕Ⅱ式)胃切除术多见，其发病率可高达50%[1]。有研究指出[2-3], 有些患者会马上忘记40%～80%的健康宣教信息，记住的信息中有一半是错误的。因此，出院时常规饮食健康宣教并不能很好地帮助患者掌握或理解饮食健康知识，从而导致患者出院后饮食的自我管理和护理能力差，易发生倾倒综合征。然而以社区为基础的健康宣教因各种原因尚未在我国开展或开展的不尽人意。因此，如何为胃癌手术后患者提供全面、科学、主动和延续的饮食健康宣教，以提高其饮食健康知识，避免相关并发症的发生，最终达到提高生活质量的目的是护理工作者值得探讨的课题。回授法[4]被称为“小老师”或者是“后教学”，即在健康宣教后，让接受宣教的患者用自己的语言复述所宣教的内容，对于其领会错误或者是没有理解的内容，宣教者再次进行宣教和纠正，直到患者正确掌握所宣教内容为止的宣教方法。在国外已将回授法广泛应用于医疗领域，Kandula等[5]采用回授法对糖尿病患者进行健康教育，2周后再次进行评价，结果显示采用回授法可明显改善糖尿病患者的健康素养水平及对糖尿病相关知识的掌握情况；White等[3]的研究也发现，回授法可以有效地降低冠心病患者的再入院率；Kornburger等[6]采用回授法提高患者及家属对医嘱的理解能力，使患者很好实现从医院治疗到家庭自我护理的安全过渡。笔者将回授法应用到胃癌术后患者出院后的饮食健康宣教中，有效地提高了患者的饮食健康知识水平，减少了倾倒综合征的发生。现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年12月～2016年6月在江苏省启东市人民医院和中医院外科接受胃癌切除手术后出院的患者107例。纳入标准：(1)确诊为胃癌并行胃癌切除手术。(2)熟知自己病情。(3)无精神病及精神病史，认知能力正常，具有阅读交流沟通能力。(4)经研究者说明研究目的后，愿意参加本次研究。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤者。(2)手术后15 d内准备进行化疗或放疗治疗者。(3)精神或认知障碍者。(4)参与其他研究者。将其随机分为试验组55例和对照组52例。试验组中男39例，女16例；年龄35～69岁，平均年龄(60.25±8.00)岁；文化程度：初中及以下25例，高中及中专17例，大专11例，本科2例；胃癌类型：胃窦癌35例，胃贲门癌14例，胃体癌6例；手术方式：Bill-rothⅠ(毕Ⅰ式)32例，Bill-rothⅡ(毕Ⅱ式)23例。对照组中男35例 ,女17例；年龄35～70岁，平均年龄(61.19±7.18)岁；文化程度：初中及以下29例，高中及中专13例，大专7例，本科3例；胃癌类型：胃窦癌31例，胃贲门癌17例，胃体癌4例；手术方式：Bill-rothⅠ(毕Ⅰ式)34例，Bill-rothⅡ(毕Ⅱ式)18例。两组患者性别、年龄、文化程度、胃癌类型及手术方式比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在出院的前1 d下午, 由责任护士对两组患者进行常规出院健康宣教，并发放“胃癌术后饮食健康宣教手册”。嘱患者出院后要按照健康宣教和“胃癌术后饮食健康宣教手册”上的内容进行自我管理和护理，特别是饮食护理。试验组在对照组常规出院健康宣教基础上采用回授法给予出院后的饮食健康宣教，具体干预方法如下：

1.2.1 成立饮食健康宣教小组 在护理部主任领导下，成立胃癌术后患者出院后饮食健康宣教小组。小组由7名成员组成，包括：1名副主任护师，负责宣教内容的制订与修改、宣教活动的质量监管、资料收集与整理；1名消化道肿瘤外科医师，负责宣教内容的制订及相关医学知识的健康教育；5名护师，负责具体饮食健康宣教、资料收集。5名护士入选标准：(1)在普外科工作5年以上，具有胃癌疾病相关的工作经验和理论知识。(2)护师及以上职称。(3)大专及以上学历。(4)具有良好的教育、交流沟通和处理问题能力。(5)通过回授法相关知识培训并考核合格者。

1.2.2 确定饮食健康宣教的重点内容 首先，系统检索、筛选和阅读国内外胃癌手术后饮食健康教育相关文献；分析文献中关于胃癌手术后饮食健康教育及成效部分的详细内容,作为本研究中制订饮食健康教育内容的参考。其次，综合文献分析结果、胃癌患者病历及手术方式，初步制订饮食健康教育内容。最后，由胃癌疾病相关的专家，对饮食教育内容进行反复审查修改和补充后，确定了饮食健康教育的6个重点内容：(1)饮食的原则及量。嘱患者出院后的一段时间内，饮食以少食多餐为原则；初期量少次数多，每天进餐5～8次，每次摄入食物75～150 g，以后逐步过渡到量多次数少；从流质、半流质到软食，最后过渡到正常饮食；胃癌术后逐渐恢复正常饮食，即一日三餐，大约需要6～8个月。(2)进食时的注意事项。进食时要做到细嚼慢咽，尽量用牙齿把食物嚼烂，并用舌头将食物和唾液拌和，使食物变成易消化的食糜，通过口腔的细嚼和拌和可代替胃的部分消化功能，从而减轻了胃的负担。(3)食物的选择。选择清淡、高维生素、高蛋白质、富于营养和易消化的食物，如面条、各种粥、牛奶、豆浆、藕粉、鱼、虾仁、瘦肉糜等。(4)日常饮食的注意事项。日常饮食要注意多吃新鲜水果、蔬菜；适当吃含铁丰富的动物肝脏、菠菜等，因患者大部分胃被切除了，造成胃酸分泌减少而使铁的吸收受到影响，会导致缺铁性贫血的发生，必要时可遵医嘱口服硫酸亚铁来补充铁；限制油炸、辛辣、刺激性等食品，如咖啡、浓茶及过凉饮料等；饮食不宜过热，温度最好在40～50 ℃；忌生、硬的食物及烟酒。(5)早期倾倒综合征发生时间、症状及预防方法。如在进食后30 min内，患者感觉有心悸、出汗、全身无力、头晕、腹部绞痛、恶心呕吐和腹泻等不适，可能发生了早期倾倒综合征；主要是吃了过甜、过咸、过浓的食物，而引起一系列不适症状。预防方法：饮食要少量多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物(冬瓜、黄瓜、苹果等)、高蛋白饮食(淡牛奶、肉糜、鲜蛋鱼虾等)；进餐时少饮水和汤；进餐完毕平卧15～20 min。通过调整饮食结构后，大多数不适症状能减轻或消失，手术后大约半年到1年左右会逐渐自愈。(6)晚期倾倒综合征发生时间、症状及预防方法。患者如在餐后2～4 h感到头昏、心慌、出冷汗、脉搏细弱甚至虚脱等不适，可能是发生了晚期倾倒综合征(又称为低血糖综合征)。预防方法：一旦感到有上述不适症状时，稍吃饮食尤其是糖类食物，就能缓解不适症状；平时饮食中要减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，并要做到少量多餐。并将饮食健康宣教的6个重点内容编写成“胃癌术后饮食健康宣教手册”，发给每位患者。

1.2.3 干预措施 于患者出院的前1 d，由小组成员记录患者的联系电话或微信号，并征求其采用电话或微信语音通话中的哪种方式进行饮食健康宣教。出院后第1天开始，每天2次(9:00、15:00)，干预者根据与患者约好的宣教方式,一对一讲解“胃癌术后饮食健康宣教手册”中的内容，每次讲解1个内容，时间为30 min左右, 结束后让患者用自己的语言复述所宣教的内容，对于其领会错误的及时给予纠正，对于其没有掌握的内容干预者再次进行讲解，直到患者正确领会和掌握所宣教的内容为止。并嘱患者要严格按宣教的内容进行自我饮食护理。宣教内容的时间安排如下：第1天为饮食的原则及量和进食时的注意事项。第2天为食物的选择及日常饮食的注意事项。第3天为早期倾倒综合征发生时间、症状及预防方法。第4天为晚期倾倒综合征发生时间、症状及预防方法。中间休息1 d，第6天开始，重新宣教1遍，宣教的内容和方式与第1遍基本相同，不同之处是要根据患者的身体和饮食状况，增加个性化饮食健康宣教内容。同时答复患者主动的胃癌相关知识咨询。

1.3 评价方法 小组成员根据饮食健康宣教的内容，共同讨论制订了“胃癌术后饮食健康知识调查问卷”，问卷有20道简单问答题，如：胃癌手术后的饮食原则？术后初期每天进餐几次为宜？选择吃哪些食物？限制什么食物？早期倾倒综合征发生时间等。在患者出院的前1 d下午健康宣教后和出院后第15天(来院复查时)，由小组成员按照“胃癌术后饮食健康知识调查问卷”，逐一提问患者，并根据其回答情况认真打分。每题回答全部正确得2分、部分正确得1分、错误得0分，满分40分，得分越高表示饮食健康知识掌握越好。同时询问患者倾倒综合征发生情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件。计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后饮食健康知识得分情况比较(表1)

表1 两组患者干预前后饮食健康知识得分情况(分，±s)

注：两组患者干预前后饮食健康知识得分情况比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用差异均有统计学意义，P<0.05

2.2 两组患者倾倒综合征发生情况比较(表2)

表2 两组患者倾倒综合征发生情况比较 例(%)

注：试验组出现早期倾倒综合征1例，晚期倾倒综合征1例；对照组出现早期倾倒综合征7例，晚期倾倒综合征2例

3 讨 论

3.1 饮食健康宣教的重要性 由于我们收治的患者大部分来自农村，文化程度不高，本身缺乏胃癌手术后的相关医学和护理知识。再加上目前我国社区医疗护理服务的严重匮乏，使患者出院后缺乏延续的、专业的健康教育和指导。有研究表明[7]，出院患者对出院健康教育的需求率较高，且患者和家属对出院健康教育是否理解、接受与正确执行，直接影响到疾病的预后与康复。胃癌手术后的患者，因其胃生理功能改变和容量的变小，所以需要较长时间的饮食自我护理和管理，如患者出院后不注意饮食自我护理和管理，极易发生倾倒综合征，而倾倒综合征的发生直接影响着疾病的早期康复和预后，因此，做好胃癌手术后患者的饮食健康宣教显得十分重要。

3.2 回授法提高了患者的饮食健康知识,减少了倾倒综合征的发生 干预前，两组饮食健康知识得分分别为(15.83±7.37)分，(16.00±7.72)分，两组差异无统计学意义；干预后，两组饮食健康知识得分比较，试验组(35.27±3.02)分高于对照组(12.08±2.35)分，两组差异有统计学意义。出院后没有采用回授法进行饮食健康宣教的对照组，52例中有9例发生了倾倒综合征，发生率为17.31%；而采用回授法进行饮食健康宣教的试验组，55例中有2例发生了倾倒综合征，发生率为3.64%，两组差异有统计学意义。说明回授法优于传统的健康教育方法，该方法既提高了患者的饮食健康知识水平，又减少了倾倒综合征的发生率。分析原因可能与以下几个因素有关：(1)回授法在向患者宣教健康知识的过程中，还有一个让患者用自己的语言表达对宣教知识的理解过程，无形中使患者参与到健康宣教的活动中，因而能充分调动患者的主观能动性。(2)采用回授法，将胃癌术后饮食健康知识进行分段讲解和患者的分段复述，提高了患者对饮食健康知识的理解与记忆，保证了教育质量和效果。(3)出院后采用回授法进行健康宣教，增加了护患沟通，可消除患者担心出院后无人护理指导和帮助的忧虑，满足了患者出院后的延续护理需求，从而使患者怀着积极的心态去自我管理和护理。(4)回授法采用的是“先教育、后表达、再强调”的教育方式，通过患者的“后表达”能及时评价其对所教内容的正确理解和掌握程度，通过教育者的“再强调”能及时纠正患者的错误理解，从而使患者的饮食健康知识水平不断提高，使患者能按健康宣教上的内容进行自我饮食护理，并用正确的饮食知识来管理自己的行为，主动改变过去不良的或错误的饮食方式与习惯，从而减少了因饮食自我护理不科学而引起的倾倒综合征发生，有利于疾病的康复，是一种有效的健康宣教和延续护理方法。

4 小 结

综上所述，对胃癌术后患者出院后采用回授法进行饮食健康干预，虽取得了一定的效果，但由于干预者疲于临床工作，难于全身心投入到出院患者的延续护理中。因此，短期的饮食健康教育与指导，不能满足胃癌患者长期的护理需求。如何探索一种有效的、长期的饮食健康教育方法，使更多胃癌术后患者出院返家后能够得到科学的饮食指导，促进疾病早日康复，有待今后进一步研究。

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[6] Kornburger C,Gibson C,Sadowski S,et al.Using"teach-back"to promote a safe transition from hospital to home:anevidence-based approach to improving the discharge proces[J].JPediatrNurs,2013,28(3):282-291.

[7] 汪 晖，杨纯子，徐 蓉，等.46所综合性医院出院患者延伸护理服务需求的调查分析[J].护理学杂志，2015，30(9)：93-95.

(本文编辑 崔兰英)

226200 启东市 江苏省启东市中医院

葛海红:女，本科，主管护师，大外科护士长

戴丽华

2017-04-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.035