刘久英,王传香,曹 铭,宋晓婕,刘 华
(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院(武汉市妇幼保健院),1.妇产科;2.超声科;3.儿保科,湖北 武汉 430015)
・临床交流・
胎盘早剥的超声特征及诊断价值
刘久英1,王传香2,曹 铭1,宋晓婕1,刘 华3
(华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院(武汉市妇幼保健院),1.妇产科;2.超声科;3.儿保科,湖北 武汉 430015)
目的 探讨彩超对胎盘早剥的诊断价值以及超声表现。方法 回顾性分析2007年1月至2012年12月6年间在武汉市妇幼保健院就诊的167例胎盘早剥患者的临床资料。结果 我院胎盘早剥发生率为0.56%(167/29900),B超诊断符合率39.74 %。结论 B超诊断胎盘早剥具备一定价值,但有局限性,为提高临床诊断率,需要研究其超声特征,结合产妇的临床表现,及时诊断恰当处理。
胎盘早剥;超声特征;漏诊
胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。其发病率国外为1%~2%,国内0.46%~2.1%[1]。我院2007年~2012年6年间胎盘早剥发生率为0.56%(167/29900),与文献报道一致。胎盘早剥对母儿危害大,其预后的关键在于是否及时、准确诊断处理。研究者通过对本院167例胎盘早剥患者的声像图进行分析、归纳,旨在总结胎盘早剥的超声特征,分析漏诊以及误诊原因,以提高临床诊断准确率。
1.1 一般资料
2007年1月~2012年12月我院共29900例产妇分娩,确诊胎盘早剥167例,发生率为0.56%。
1.2 诊断方法
依据谢幸等主编《妇产科学》第8版,结合孕妇的发生诱因、临床表现、B超检查等做出初步诊断;产后检查胎盘有凝血块压迹确诊。
1.3 超声检查方法
用GE Voluson E8型超声诊断仪,探头频率3.5~5.0 MHz。孕妇取平卧位,行常规B超检查,重点观察胎盘形态、厚度、异常回声以及胎盘子面、母面声像的改变,注意胎盘周边异常回声和宫壁关系,用CDFI或CDE观察胎盘内血管、胎盘后异常回声区及胎盘周边区域等内部血管血流情况,同时测量S/D比值、PI值等。
1.4 统计学方法
回顾性分析。采用SPSS 13.0统计软件,计量资料采用Mann-Whitney秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 诱因
167例胎盘早剥患者中,有明确发病原因者105例,占62.9%,其中胎膜早破41例,妊娠期高血压疾病25例,双胎12例,外伤性因素2例,脐带因素28例,催产9例,慢性咳嗽、胎盘早剥病史各2例,坐长途车、内倒转胎位、噪音刺激、提重物各1例;不明原因者62例,占37.1%。
2.2 超声检查结果
本研究167例胎盘早剥患者,,151例产前曾行超声检查,超声阳性60例,阴性91例,诊断符合率39.74%(60/151),漏诊误诊率60.26%(91/151)。因临产或急诊手术未做B超16例。
胎盘早剥的超声表现如下:(1)胎盘边缘混合性回声15例,大小为3.9 cm*2.0 cm~10.8 cm*6.0 cm,其中4例无血流信号,1例血流信号消失,10未描述血流信号情况;(2)胎盘实质内、胎儿面无回声区,内见不规则细条状回声19例,面积1.8 cm*0.6 cm~12.3 cm*3.8 cm,未见血流信号6例,见血流信号1例,未描述血流信号情况12例;(3)胎盘边缘(不均)低/稍低回声9例,大小4.3 cm*3.1 cm~13.0 cm*6.3 cm*15.2 cm,未描述血流信号情况4例;(4)胎盘下缘不均稍高/稍强回声5例,大小为3.9 cm*2.2 cm~11.3 cm*6.9 cm;(5)子宫壁与胎盘之间出现液性暗区2例,大小分别为2.3 cm*1.2 cm、1.7*0.8 cm;胎盘与宫壁稍许分离2例,均为2 cm*0.8 cm;(6)胎盘实质内回声紊乱2例,可见数处液性暗区,大小分别为14.6 cm*12.1 cm;胎盘内部回声不均2例,1例为胎盘右侧边缘4.6 cm*2.5 cm不均质回声,1例宫内可见4.4*2.5 cm无回声区,边界清,与胎盘上缘相邻;(7)胎盘右侧缘8.5 cm*5.5 cm非均质团块1例,边界清,内部回声不均,无血流信号;(8)胎心偏慢,胎盘回声异常(胎盘早剥?)1例;(9)胎盘下缘血肿1例;(10)羊水内见细密光点漂浮1例。
60例超声异常的患者中,前壁胎盘占51.67%(31/60);后壁有25%(15/60);侧壁5%(3/60);宫底2例,其余不详。
超声阴性组单纯提示胎盘局部增厚4例,厚度4.6 cm~6.9 cm。其中前壁胎盘26例,后壁37例,侧壁1例,宫底5例;4例双胎产妇,均有2个胎盘分别位于前、后壁;中央性前置胎盘2例。其余胎盘位置不详。
超声阳性组,前壁胎盘19例,占51.67%;超声阴性组,前壁26例,占28.57%,组间差异具备统计学意义(P<0.05)。而后壁胎盘,超声阳性组15例,占25%;阴性组37例,占40.66%,组间差异具有统计学意义(P<0.05)。进一步分析各组侧壁、宫底、不祥、前后壁胎盘,两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表1 胎盘早剥的超声声像图表现(60例)
表2 2组胎盘位置对比(%)
2.3 诊断情况
入院时根据患者临床表现及B超检查作出胎盘早剥(或可疑早剥)诊断者共56例,占33.5%。其余111例均为术中或产后才发现,漏诊、误诊率为66.5%。其中因妊娠期高血压疾病入院后发现胎盘早剥11例,胎儿窘迫7例,前置胎盘17例,其余均因临产(先兆临产)、早产(先兆早产)、胎膜早破和(或)择期手术等入院。
2.4 分娩方式及母婴结局
剖宫产150例,阴道分娩17例;子宫次全切除4例。死胎10例,子宫胎盘卒中31例,弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation DIC)3例。新生儿转科71例,围产儿死亡6例,家属放弃治疗7例:3例倒评分,11例重度窒息。
3.1 发病诱因
胎盘早剥的发病机制尚未清楚[2],可能的临床高危因素与诱因有:宫腔压力骤然变化;孕妇微血管病变;机械性因素;其他如高龄、经产妇、抽烟、代谢异常、可卡因滥用、易栓倾向、子宫肌瘤、前次胎盘早剥史等[1]。上海市胎盘早剥调查协作组回顾性研究6家医院10年间胎盘早剥262例,发生率为2.31‰,其中合并妊高征21.37%,妊娠期糖尿病4.58%,外伤3.82%,羊水过多3.44%,慢性肾炎1.15%,其他原因9.92%,原因不明55.73%[3]。Hasegawa J等的研究也提示妊高症为胎盘早剥危险因素[4]。
3.2 超声对胎盘早剥诊断价值
胎盘早剥漏诊、误诊率高诊,诊断符合率低,后壁胎盘超声漏诊率更高[5]。黄璐等研究显示胎膜早破、妊高征、妊娠期糖尿病是胎盘早剥的重要危险因素。多因素Logistic分析显示两种以上合并症、妊高征、胎膜早破为胎盘早剥的危险因素[6]。胎盘早剥临床表现多样、个体差异明显,临床医师经验缺乏、对其临床征象认识不足,从而导致诊断困难。
超声是诊断胎盘早剥主要方法,其首先表现为底蜕膜区回声带消失,随病情进展,胎盘与宫壁间出现边缘不清的液性暗区,或胎盘异常增厚。国外Glantz和Toivonen等的研究均显示[7,8],超声对胎盘早剥的敏感性为24%,特异性高达96%。国内张东梅的研究也提示超声诊断胎盘早剥敏感性低[9]。但刘津等认为超声有更高的价值[10]。罗红等研究显示产前超声对胎盘早剥诊断符合率为61.4%,漏诊、误诊率分别为33.3%、5.3%[11]。故临床中需动态B超监测胎盘情况,一旦出现胎盘异常增厚、胎盘后液性暗区或混合性团块、胎盘边缘血肿等,需恰当处理。
超声诊断不典型胎盘早剥价值有限,尤其后壁胎盘,剥离面积小时,常漏诊。许建娟等的研究显示血清CA125升高是蜕膜胎盘受损的标志,可提前预测胎盘早剥的发生,其敏感性达87.1%,特异性为94.3%,阳性预测值92%,阴性预测值90%[12]。李景平等研究指出血栓调节素、CA125并联合超声检查,有助于胎盘早剥早期诊断[13]。罗远材的研究指出血清D-二聚体超过2000 μg/L时,注意胎盘早剥[14]。
3.3 处理
一旦考虑胎盘早剥,应恰当处理,必要时终止妊娠。期待治疗、阴道试产、剖宫产应视孕周、病情、是否临产等综合考虑,其中孕龄最重要。经产妇、I度剥离、生命体征稳定、胎心好、显性出血为主,宫口开大,能很快分娩者,阴道试产[15],必要时人工破膜、静滴缩宫素以及阴道助产等。Ⅱ度病情轻、显性出血、胎心监护反应型,阴道试产。Ⅱ度病情重,胎心不好,或III度胎盘早剥、初产妇,不能尽快分娩者剖宫产。宫内死胎,尽量阴道分娩。并发DIC者剖宫产,同时纠正凝血功能。母婴预后与发生胎盘早剥至胎儿胎盘娩出时间呈正相关。为保障母婴安全,中、重度早剥,建议诊断6 h内结束分娩[16]。胎盘早剥时间超过8 h,需做好抢救DIC的准备[17]。
3.4 预后
胎盘早剥可能引起母儿不良结局,如产后出血、胎盘子宫卒中、DIC、急性肾衰、胎死宫内等[18]。母儿预后与处理时间正相关。因此临床需及早识别、及时恰当处理胎盘早剥,降低母儿不良结局。
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本文编辑:刘帅帅
Ultrasonographic features and diagnostic value of placental abruption
LIU Jiu-ying1,WANG Chuan-xiang2,CAO Ming1,SonG Xiao-jie1,LIU Hua3
(Wuhan children's Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology(Wuhan maternal and child health care hospital),1. obstetrics and gynecology;2.Department of ultrasound;3.Department of Children Healthcare,Hubei Wuhan 430015,China)
ObjectiveTo evaluate the value of ultrasonography in the diagnosis of placental abruption ,and discuss the ultrasonographic features of placental abruption.MethodsClinical data of 167 cases with placental abruption were retrospectively reviewed in Wuhan Maternal and Child Healthcare Hospital in recent 6 years.ResultsThe incidence of placental abruption was 0.56%, and 39.74% of the detection rate of ultrasonography.ConclusionUltrasonography has some value in the diagnosis of placental abruption,but it has limitations.To improve the early diagnosis of placental abruption through emphasis on high -risk factors and clinical manifestation.
Placental abruption;Ultrasonographic features;Lose diagnosis.
R445.1
B
ISSN.2095-8803.2017.08.15.03