基础窦卵泡数预测体外授精超排卵周期卵巢低反应的Meta分析

张晓莉，张晓潇，郑丽萍，孟 婷

基础窦卵泡数预测体外授精超排卵周期卵巢低反应的Meta分析

张晓莉1，张晓潇2，郑丽萍2，孟 婷3

目的 探讨在体外授精(in-vitro fertilization，IVF)超排卵周期，基础窦卵泡数(basisantral follicle count， bAFC)预测卵巢低反应性的价值。方法 收集国内外有关bAFC与IVF超排卵周期卵巢低反应的相关研究，符合纳入与排除标准的相关文献共11篇，涉及患者11425例，采用RevMan5.2软件对纳入的文献进行meta分析。结果 通过对纳入的11项研究进行meta分析显示，bAFC直接影响获卵数和促性腺激素(Gn)使用量(支),bAFC越多，获卵数越多，促性腺激素(Gn)使用量越少，差异有统计学意义。获卵数(SMD合并-0.87，95%CI：-1.22--0.52；Z=4.84，P<0.00001)；促性腺激素(Gn)使用量(支)(SMD合并0.68，95%CI：0.21-1.15；Z=2.83，P=0.005)。结论 bAFC对IVF超排卵周期卵巢低反应性具有预测价值，可作为独立监测指标。

基础窦卵泡数；卵巢低反应性；体外授精；Meta分析；

近30年来，随着生殖医学及其相关学科研究的深入，辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)越来越成熟，从经典的体外受精(in-vitro fertilization，IVF)衍生出单精子卵细胞浆内注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)、辅助孵育、囊胚培养、胚胎冷冻(玻璃化冷冻)、卵细胞冷冻、未成熟卵体外成熟和植入前胚胎遗传学诊断(preimplantation genetic diagnosis ，PGD)等先进技术，使得很多不孕不育夫妇得到了有效的治疗。随着二胎政策的开放，高龄IVF患者超过50%，IVF平均年龄超过35岁，伴随着卵巢低反应性引起的临床低妊娠率成为近年来ART技术的瓶颈。研究表明，35岁以上女性卵巢功能逐渐下降，女性卵巢反应直接影响到女性的生育能力及体外受精的成功率，而卵巢反应性是促排卵过程中卵巢对超促排卵药物的反应，进行IVF/ICSI前，对卵巢反应性的评估有利于制定合适的个体化超排卵方案，以期进一步提高IVF的成功率。如何精确地评价卵巢的储备功能、预测卵巢的低反应性对进行超促排卵的患者非常重要，基础窦卵泡数(basisantral follicle count， bAFC)为月经第2天2～10 mm的窦卵泡数，它可以定量反应卵巢储备功能，能够更直观、简便、准确地提前预测获卵数、调整促排卵药物的用量、评估卵巢对Gn药物的反应性。本研究探讨在IVF超排卵周期， bAFC预测卵巢低反应性的Meta分析，旨在证明bAFC对IVF超排卵周期卵巢低反应性具有预测价值，可作为独立监测指标。

1 资料与方法

1.1 检索策略 数据库检索：Pubmed(NCBI)、Embase、Medline、中知网、维普和万方数据库。中文检索词包括：“AFC”(或“窦卵泡”)、“卵巢反应性”(或“卵巢储备功能”)、“体外受精”等。英文检索词包括：“antral follicle count或antral follicle number; (AFC)”、“ovarian response或ovarian reserve function”、“in vitro fertilization (IVF)或in vitro fertilisation”同时辅助以google学术网络搜索和手工检索，末次检索时间为2015年4月。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)进行超排卵的IVF患者；(2)干预措施采用促性腺激素释放激素进行垂体降调节，并应用促性腺激素(gonadotrophin，Gn)；(3)评价标准采用二维或三维超声测量基础窦卵泡的个数，必须对超排卵患者的bAFC及卵巢低反应性有具体数据，2015年2月前已公开发表的国内外前瞻性或回顾性研究。排除标准：(1)动物实验及基础机制研究；(2)重复发表的文章。

1.3 质量评价 通过数据库检索文献，筛选出主题与摘要相符的文献，排除不合格或不符合纳入标准的文献，阅读全文符合纳入标准的文献，严格审查纳入的全文，应用纽卡斯尔-渥太华量表(newcastle-ottawa scale，NOS)评价文献质量，并采用统一的数据提取表提取数据，如有争议或分歧，则进行讨论以得出结果，或由第3位评价者决定该篇文献是否纳入。

1.4 统计学处理 采用RevMan5.2软件进行统计分析。结果指标为二分类变量和数值变量，二分类变量使用比值比(odds ratioOR)为效应量；各95% 置信区间(confidence interval CI)表示各效应量，95%CI为：exp[ln(OR)±1.96×SE(lnOR)]，SE为OR的标准误，计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)或标准化的均数差值(standardized mean difference，SMD)为效应量，各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验结合统计量I2，若P>0.05，I2<50%，采用固定效应模型(fixed effects model)分析；若P<0.05，I2≥50%，则采用随机效应模型。发表性偏倚采用漏斗图法处理，对存在偏倚的研究排除后再进行分析。

2 结 果

2.1 检索结果 通过检索得到1530篇相关文献，通过阅读题目排除重复、与本研究目的不符、动物实验及基础机制研究，最终纳入11篇合格文献，合计11425名进行meta分析研究。对纳入的11篇文献应用纽卡斯尔-渥太华量表(the newcastle-ottawa scaleNOS)进行文献质量评价，全部文献均为5颗☆及以上，质量合格。

2.2 纳入研究的基本信息 11项纳入的研究在测定窦卵泡数时均采用经阴道超声，包括1项研究采用三维经阴道超声；纳入的11项研究根据窦卵泡个数不同进行不同分组，3篇文献是应用受试者工作特征(ROC)曲线确定的界值(表1)。

2.2 Meta分析

2.2.1 促性腺激素(Gn)使用量(支)的meta分析 对纳入促性腺激素(Gn)使用量Meta分析的3篇研究进行异质性检验，χ2=17.41，P=0.0002，I2=89%，认为这些研究尚不具有同质性，因此，进行合并统记，计算时采用随机效应模型；标准化均数差的合并效应量(SMD合并)为0.68，其95%CI为0.21-1.15；合并效应量的检验Z=2.83，P=0.005，差异有统计学意义，故认为bAFC减少组的Gn使用量明显大于bAFC正常组(图1)。

2.2.2 促性腺激素(Gn)使用时间(天)的meta分析 对纳入促性腺激素(Gn)使用时间Meta分析的2篇文献进行异质性检验，χ2=1.37，P=0.24，I2=27%，可以认为这2篇文献具有同质性，进行合并统计量计算时采用固定效应模型；标准化均数差的合并效应量(SMD合并)为0.13，95%CI为0.07-0.19；合并效应量的检验Z=4.06，P<0.0001，差异具有统计学意义，说明bAFC减少时Gn使用时间明显延长(图2)。

2.2.3 注射HCG日血清雌二醇(E2)水平的meta分析 对纳入注射HCG日血清雌二醇(E2)水平Meta分析的2篇研究进行异质性检验，χ2=2.83，P=0.09，I2=65%，尚不能认为这2篇研究具有同质性，使用随机效应模型计算合并统计量；标准化均数差的合并效应量(SMD合并)为-0.44，其95%CI为-0.89～0.01。合并效应量的检验Z=1.91，P=0.06，差异无统计学意义，说明bAFC减少组HCG日血清E2水平低于bAFC正常组(图3)。

2.2.4 获卵数的Meta分析 对纳入获卵数Meta分析的3篇研究进行异质性检验，χ2=9.46，P=0.009，I2=79%，故认为这些研究不具有同质性，因此，采用随机效应模型计算合并统计量，标准化均数差的合并效应量(SMD合并)为-0.87，95%CI为-1.22--0.52；合并效应量的检验Z=4.84，P<0.00001，差异具有统计学意义，且SMD合并的95%CI落在无效线左侧，说明bAFC减少时获卵数明显降低(图4)。

表1 纳入研究的文献基本信息

图1 Gn使用剂量比较的森林图

图2 Gn使用时间比较的森林图

图3 注射HCG日血清E2水平比较的森林图

图4 获卵数比较的森林图

3 讨 论

有学者调查发现，近10～20年宫腔内人工授精的妊娠率为7.4%～12.6%，而IVF/ICSI的成功率也仅为30%～40%，活产率为30%[1,2]，超过40%的以上的IVF患者经历3次以上胚胎移植，主要原因是随着高龄IVF患者的增加，卵巢低反应的发生率也随之增加，结果导致卵巢对外源性促性腺激素反应性下降，获卵数减少，进而影响周期取消率和临床低妊娠率等不良结局，如果在进行控制性超排卵(controlled ovarian hyperstimulatio，COH)前能准确预测卵巢反应性的发生，将有助于临床医师制定个体化治疗方案，得到适当的高质量的卵子和胚胎，获得理想的妊娠结局。

近年来，有很多指标可以预测卵巢反应性[3]，年龄成为评估卵巢储备功能的重要指标，但不同的个体有较大的差异，尤其是卵巢早衰患者不能以年龄作为判断卵巢储备功能下降的独立指标，抗苗勒管激素(anti mullerian hormone ，AMH)，属转化生长因子-β超家族的糖蛋白，其血清水平与卵巢bAFC相关，可以反映卵巢储备功能，卵泡刺激素(follicle stimulating hormone ，FSH)也是评估卵巢功能的常用指标[4,5]，但其预测价值弱于年龄和AMH，bAFC可以作为预测活产及卵巢反应性的操作曲线提供临床指导[6]，也是一个较好的预测卵巢反应的指标[7-9]，与AMH、FSH、年龄等指标相比具有更直观、简便、准确的有力优势，至少符合2011年人类生殖及胚胎学会年会卵巢低反应的标准[10]中2点可定义为低反应：(1)年龄≥40岁或存在其他卵巢反应不良的危险因素；(2)前次IVF周期卵巢低反应(在常规促排卵方案中获卵数≤3个卵母细胞)；(3)卵巢储备功能下降(AFC<5-7 个或AMH<0.5-1.1μg/L)，据此标准，bAFC被认为是评估卵巢储备功能及卵巢低反应性的重要指标之一。Chang等[11]首次提到使用窦卵泡数预测生殖辅助技术的结果，他将所有治疗周期的患者根据窦卵泡个数分为3个组，去评估影响卵巢的因素(窦卵泡数、年龄、第三天FSH水平，血浆雌二醇的浓度、获卵数等)，结果表明窦卵泡数不仅一个简单易行的方法而且能准确预测ART患者的卵巢反应性及妊娠结局，Hendriks等[12]也发现，在进行IVF前准确评估卵巢储备量，可以有效预测卵巢低反应性；Frattarelli等[13]对289例周期患者临床结局总结，bAFC能够预测卵巢储备并且也能预测卵巢年龄，当bAFC≤4个时，临床妊娠率最低，与之伴随发生的周期取消率上升，而且bAFC可随时间而动态变化，不同促排卵周期卵巢的bAFC亦有改变，在AFC≤9个时，对预测卵巢低反应具有较高的敏感度(84%)，特异度为79%[14]。

虽然，bAFC是公认单独预测卵巢反应性的最佳指标，但在预测IVF结局方面存在不少争议，因为IVF妊娠结局涉及不孕原因、促性腺激素用量、子宫内膜容受性和血清雌二醇浓度等多方面的因素。bAFC能够预测获卵数，但不能够预测卵子质量，所以它的价值存在局限性。根据我们的研究对符合纳入标准的相关文献进行meta分析，以促性腺激素(Gn)使用量(支)、促性腺激素(Gn)使用时间(天)、注射HCG日血清雌二醇(E2)水平和获卵数作为主要结局指标来证明bAFC的预测卵巢低反应性的价值。本研究将促性腺激素(Gn)使用量及使用时间两个独立因素进行Meta分析，证明两者可以作为bAFC预测卵巢反应性的预测指标，使用量越大、使用时间越长证明卵巢反应性越低，在获卵数指标中SMD合并的95%CI落在无效线左侧；说明bAFC减少时获卵数明显降低，对HCG日血清E2水平的影响差异无统计学意义。综合结果认为bAFC直接反映ART周期的获卵数及Gn的使用量，能够有效预测卵巢低反应性，因此生殖医师可以在周期前监测bAFC为患者制定最佳的刺激方案，加强卵巢反应的敏感度，提高体外受精的成功率。根据上述分析结果，我们认为，测定bAFC可作为评估卵巢功能的重要指标之一，值得临床推广。

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(2016-11-20收稿 2017-04-21修回)

(责任编辑 郭 青)

Meta-analysis of poor ovarian response to ovarian hyperstimulation during IVF cycles predicted with bAFC

ZHANG Xiaoli1,ZHANG Xiaoxiao2, ZHENG Liping2, and MENG Ting3.
1.Department of Gynecology and Obstetrics,2.Department of Information, the General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039,China, 3.Health Team ，Shandong Corps of the Chinese People’s Armed Police Force, Jinan 250000, China

Objective To conduct meta-analysis of bAFC prediction of poor ovarian response to ovarian hyperstimulation during IVF cycles.Methods According to inclusion and exclusion criteria, data on related studies of antral follicle count and poor ovarian response was collected via electronic databases. A total of eleven pieces of literature involving 11425 patients were included and meta-analysis was made with RevMan5.2 software.Results Eleven studies were included in the meta-analysis. The results showed that along with the increase of bAFC, the number of oocytes obtained became larger. bAFC had a direct effect on the number of oocytes retrieved and the amount of gonadotropin (Gn) used.Conclusions Meta-analysis suggests that bAFC can serve both as a predictor of poor ovarian response to ovarian hyperstimulation during IVF cycles and as an independent indicator of surveillance.

baseline antral follicle count; ovarian reaction ; in-vitro fertilization; meta-analysis

张晓莉，博士，主治医师。

100039 北京，武警总医院：1.妇产科， 2.信息科；3.250000 济南,山东总队直属支队卫生队

张晓潇，E-mail: zx10555@163.com

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